Servizio Unico Espropri Concessioni e Pubblicita Stradali Autoparco

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Lia Lorenzi
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1 via Principe Amedeo, Mantova tel fax PEC : provinciadimantova@legalmail.it Servizio Unico Espropri Concessioni e Pubblicita Stradali Autoparco Parte riservata al protocollo Categoria: 13 Classe: 03 Fascicolo: Imposta di bollo assolta in modo virtuale autorizzazione n 76779/2010 del 04/10/ Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia PROVINCIA DI MANTOVA Ufficio Concessioni via Principe Amedeo MANTOVA RICHIESTA CONCESSIONE /NULLAOSTA/AUTORIZZAZIONE Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono. il sottoscritto/a nato a.. il..c.f. residente in via/piazza.... tel fax ...pec.... in qualità di Legale Rappresentante della Ditta/ Amm. del Condominio:.... sede in.. via/piazza p.iva..c.f. Tel..Fax pec. accetta di ricevere tutte le comunicazioni e provvedimenti inerenti il presente procedimento all indirizzo AUTOCERTIFICA E DICHIARA AI SENSI E PER GLI EFFETTI DI CUI ALL ARTT. 38 E 47 E 76 D.P.R. 445/00, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ E CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE NEL CASO In qualità di proprietario per la quota di: Nel caso esistano più proprietari è necessario che il modulo sia sottoscritto dagli stessi allegando anagrafiche e relative quote di proprietà, con copia del documento di identità. (vedi allegato) C H I E D E 1

2 il rilascio della concessione/autorizzazione/nulla osta, nuova opera; il rinnovo di concessione/autorizzazione/nulla osta, in scadenza; la regolarizzazione di occupazione esistente; descrivere sinteticamente le caratteristiche dell opera: Nel presente prospetto vanno indicate tutte le occupazioni e le opere in fascia di rispetto stradale Strada Provinciale n. Comune tipo dimensione lato km. centro abitato foglio mapp. dx sx dentro fuori Ampiezza banchina m. In presenza di fosso precisare se si tratta di: fosso del Consorzio fosso stradale ESISTE ATTO PRECEDENTE: NO - SI, (se SI, compilare il prospetto che segue) n. del Validità dal con scadenza il Intestata a: * Istruzioni per la compilazione: tipo di occupazione: indicare sinteticamente il tipo di occupazione ad es. se trattasi di passo carrabile; tombinamento; marciapiede; piazzale; spiazzo; copertura di colatore; colmatura di scarpata, ecc; misura: la misura dell occupazione va effettuata parallelamente alla direzione della strada in corrispondenza del confine di proprietà; lato si determina volgendo le spalle all'inizio della strada, determinato con riferimento alla progressiva chilometrica. 2

3 L occupazione del suolo provinciale è relativa a (barrare le caselle di riferimento): PRIVATA ABITAZIONE IN VIA ESCLUSIVA; ATTIVITA AGRICOLA; ATTIVITA EDILIZIA SVOLTA DAL AL (data inizio e fine cantiere); IMPIANTO DISTRIBUZIONE CARBURANTI; ATTIVITA COMMERCIALI, SERVIZI E TERZIARIO; ATTIVITA INDUSTRIALI; ATTIVITA MISTE (casi in cui l occupazione è contemporaneamente al servizio di più attività tra quelle indicate precedentemente. In questo caso specificare le diverse attività): ; MANUFATTI CHE AGEVOLINO IL TRANSITO DEI SOGGETTI PORTATORI DI HANDICAP; INESTI O ALLACCI AD IMPIANTI DI EROGAZIONE DI PUBBLICI SERVIZI; TOMBAMENTI (chiusura fosso, colmatura di scarpata); Si impegna inoltre a pagare il canone che verrà fissato dalla Provincia, in base a quanto stabilito dal vigente Regolamento Provinciale COSAP, entro il termine del 31 Ottobre di ogni anno, salvo la proroga eventualmente concessa ai sensi dell art. 22 del Regolamento. Da allegare (formato degli elaborati dovrà essere preferibilmente in A3 e/o A/4, con scala di rappresentazione adeguata al formato): - relazione tecnica; - estratto di mappa catastale con evidenziate le posizioni delle occupazioni (n. 1 copia); - planimetria di progetto quotata con evidenziate le zone delle occupazioni con relative distanze da occupazioni esistenti (accessi)/confini di proprietà/fasce di rispetto/manufatti/ecc. (n. 1 copia); - sezione di progetto in corrispondenza del corpo stradale con le quote rispetto al piano di campagna (n. 1 copia); - fotografie prese da angolazioni diverse; - attestazione di versamento con causale spese istruttoria e imposta di bollo di 42,00 per richieste in centro abitato o di 58,00 per richieste fuori centro abitato. MODALITA DI PAGAMENTO: bollettino c/c postale n intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria"; bonifico su c/c postale IBAN IT35H intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria"; bonifico bancario IBAN IT92U X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria" direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n.32 nei seguenti orari: Lunedì e ; Martedì e Mercoledì ; Giovedì e ; Venerdì Servizio di PAGAMENTO ON LINE tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito in HOMEPAGE PAGAMENTI ONLINE al seguente link: INFORMATIVA AI SENSI dell Articolo 13 del Decreto Legislativo 196/2003 (TESTO UNICO IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI) La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazioni o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti al rilascio dell autorizzazione richiesta, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l accesso agli atti. Il mancato conferimento dei dati comporta l impossibilità da parte degli uffici competenti ad effettuare l istruttoria per la valutazione dei requisiti richiesti per l emanazione del provvedimento richiesto. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal Decreto Presidente Repubblica 445/2000 (cd. Testo Unico sulla documentazione amministrativa, recante norme sull autocertificazione). Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente dell Area Lavori pubblici e Trasporti con domicilio in via Principe Amedeo, Mantova; oppure all incaricato del trattamento specificatamente incaricato concessioni@provincia.mantova.it Luogo,data Firma Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l inserimento dei dati. Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell istanza presentata. 3

4 Da compilare in caso di più proprietari 4

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RICHIESTA PER CONCESSIONE /NULLAOSTA via Principe Amedeo, 32-46100 Mantova tel. 0376 204362 fax 0376 204735 concessioni@provincia.mantova.it www.provincia.mantova.it PEC : provinciadimantova@legalmail.it Servizio Unico Espropri, Concessioni