Pesca, Attività Estrattive. Servizio Produzioni Vegetali e Tipiche, Agriturismo e Forestazione

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1 via Don Maraglio, Mantova tel fax PEC: Settore Sviluppo Agricolo, Caccia e Pesca, Attività Estrattive Servizio Produzioni Vegetali e Tipiche, Agriturismo e Forestazione Parte riservata al protocollo Categoria: 11 Classe:01 Fascicolo:11 Imposta di bollo assolta in modo virtuale autorizzazione n 76779/2010 del 04/10/ Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia Alla PROVINCIA DI MANTOVA Servizio Produzioni Vegetali e Tipiche, Agriturismo e Forestazione via Don Maraglio Mantova Legge regionale 31/2008 Testo unico delle leggi regionali in materia di agricoltura, foreste, pesca e sviluppo rurale Titolo X, art. 152 RICHIESTA DI CERTIFICAZIONE ATTESTANTE IL RAPPORTO DI CONNESSIONE TRA L ATTIVITA AGRITURISTICA E L ATTIVITA AGRICOLA Il /La sottoscritto/a Cognome.... Nome..... Codice fiscale Luogo di nascita data di nascita.../... /... Residenza: Comune.. Prov (.) Via, Piazza... n... C.A.P.... Recapito telefonico (obbligatorio). Fax titolare/ rappresentante legale dell Azienda Agricola CUAA impresa ubicata nel Comune di Provincia.... accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all indirizzo PEC (si prega di barrare con una x ): PEC. (nel caso l indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un apposita delega al soggetto corrispondente all indirizzo PEC) 1

2 CHIEDE il rilascio del certificato previsto dall art. 152 della legge regionale del 05/12/2008 n. 31 attestante il rapporto di connessione tra attività agrituristica e attività agricola. A tal fine che intende svolgere la seguente attività agrituristica: DICHIARA TIPOLOGIA AGRITURISTICA: Agriturismo in forma familiare Agriturismo in forma aziendale SERVIZI OFFERTI: ALLOGGIO Numero ospiti nel periodo/giornate.. Numero ospiti nel periodo/giornate.. IN CAMERE: Numero camere Numero posti letto. IN UNITA ABITATIVE INDIPENDENTI: Numero alloggi Numero posti letto.. IN SPAZI APERTI (CAMPEGGIO): Numero piazzole. Per numero ospiti Preparazione e somministrazione di pasti e bevande n. Pasti/giorno per giorni/settimana. nel periodo... n. Pasti/giorno per giorni/settimana.. nel periodo... DEGUSTAZIONE prodotti aziendali n. ospiti/giorno... N. giornate /anno. nel periodo... n. ospiti/giorno... N. giornate /anno. nel periodo... IPPOTURISMO: Numero equidi.. nel periodo... ATTIVITA DIDATTICA O RICREATIVA: n. ospiti. N. giornate /anno. nel periodo... ALTRO (Specificare):... PERIODO DI APERTURA: DAL AL E DAL AL Al fine di dimostrare la prevalenza dell attività agricola rispetto a quella agrituristica 2

3 DICHIARA 1. Di condurre la propria attività agricola risultante dal fascicolo aziendale presente in SIARL 1.1 Di svolgere altre attività non inserite nel fascicolo aziendale SIARL, come di seguito descritto: Di praticare le seguenti attività agricole: ALLEVAMENTI Tipo (specificare specie, categoria..) Numero medio di capi /anno TOTALE ALLEVAMENTI TRASFORMAZIONI Tipo Quantità materia prima TOTALE TRASFORMAZIONI VENDITA DIRETTA Tipo quantità TOTALE VENDITA 3

4 3. Di avere in programma la seguente attività agrituristica (art. 3 R.R. 7/2009): Servizio offerto Alloggio Quantificazione Agricampeggio Preparazione e somministrazione di pasti e bevande Degustazione Attività ricreative/culturali/seminariali Attività sportive/ escursionistiche/ricreative Pescaturismo e/o ittiturismo Ippoturismo Attività didattiche Altro: 4. Di destinare all attività di preparazione e somministrazione dei pasti i seguenti prodotti di produzione aziendale: Prodotto Produzione annua media 5. Di disporre delle seguenti strutture produttive e fondiarie: (es: abitazione, stalle, magazzini, tettoie,.) Comune Descrizione struttura e consistenza Stato d uso N.mappale catastale mq 4

5 6. Di destinare all attività agrituristica i seguenti fabbricati già esistenti e non più necessari all attività agricola: Comune Indirizzo Descrizione Numero mappale catastale mq Il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono. Data Firma: 1 Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l inserimento dei dati. Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell istanza presentata. 1 Ai sensi dell art. 38 comma 3^ del Decreto del Presidente della Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, la domanda compilata può essere sottoscritta dall interessato in presenza del personale addetto alla ricezione dell atto previa esibizione di un documento di identità valida ovvero, sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. 5

6 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.13 DEL D.Lgs. 196/2003 La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, disciplinanti l accesso o l erogazione dei servizi richiesti. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd.t.u. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione). Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Sviluppo Agricolo, Caccia e Pesca, Attività Estrattive con domicilio in via Don Maraglio n. 4, Mantova, oppure all incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Leonardo Rossetti tel leonardo.rossetti@provincia.mantova.it Allegati: Relazione descrittiva dell attività agrituristica in programma (breve descrizione di come si svolgerà l attività agrituristica, dei servizi e dei prodotti offerti) Planimetria dei fabbricati aziendali Planimetria dei fabbricati da destinare all attività agrituristica comprensiva della descrizione dell uso degli spazi Planimetria dei terreni in uso all azienda Allegare il pagamento virtuale dell imposta di bollo pari ad 32 per il rilascio del certificato. Fotocopia documento di identità 6