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1 Tecnico comunale Numero sopralluogo Parte riservata all ufficio MODELLO A - PRIVATI Marca da bollo Data sopralluogo Spazio riservato all Ufficio Protocollo Al COMUNE DI PROVINCIA DI EVENTI ALLUVIONALI DEI GIORNI 26 E 27 MAGGIO 2007 NEL TERRITORIO DELLA REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA O.P.C.M. 30 agosto 2007, n DOMANDA DI CONTRIBUTO PER IL RIPRISTINO DEI BENI IMMOBILI E MOBILI DI PROPRIETA DI PERSONE FISICHE AI SENSI DELLE MODALITA ATTUATIVE DI CUI AGLI ARTICOLI 1 E 3 DELL O.P.C.M. 30 AGOSTO 2007, N 3610 Il sottoscritto, nato a, prov. il, C.F. residente a prov. CAP via n., recapito telefonico, DICHIARA sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000: di essere proprietario, alla data degli eventi, di immobile danneggiato destinato ad abitazione; di essere comproprietario, alla data degli eventi, di immobile danneggiato destinato ad abitazione per la quota di e di presentare la domanda in nome e per conto anche degli altri comproprietari, che sono: _ di essere comproprietario, alla data degli eventi, di immobile danneggiato destinato ad abitazione e di presentare la domanda per la propria quota di e che gli altri comproprietari sono: 1

2 di essere proprietario, alla data degli eventi, di immobile danneggiato, concesso in locazione ad uso abitazione; di essere locatario, alla data degli eventi, di immobile danneggiato ad uso propria abitazione e di presentare la domanda previa autorizzazione da parte del/i proprietario/i; di essere titolare, alla data degli eventi, del seguente diritto reale di godimento sull immobile danneggiato: e di presentare la domanda previa autorizzazione da parte del/i proprietario/i; di essere proprietario, alla data degli eventi, di immobile danneggiato destinato ad uso non abitativo e non utilizzato per attività d impresa; di essere amministratore del condominio e che la domanda è presentata previa deliberazione dell assemblea condominiale di data ; che l immobile danneggiato è sito in località/frazione Via/Piazza n. ; che il medesimo immobile è individuato presso il N.C.E.U. al Foglio, Mapp. Sub del Comune di prov. ; di aver/non aver presentato denuncia di danno all immobile di cui sopra, in forma di segnalazione/dichiarazione, al Comune di in data ; di aver percepito/avere in corso di liquidazione un contributo per il medesimo danno da parte di altri Enti pubblici. In caso affermativo, indicare l'ente e l'importo: - ; di aver percepito/avere in corso la liquidazione di un indennizzo assicurativo sui beni danneggiati; in caso affermativo, indicare l'importo: euro ; CHIEDE la concessione del contributo per il ripristino dei beni danneggiati come previsto dalle modalità attuative approvate dal Commissario delegato con decreto 11 ottobre 2007, n. 7/CD4 per: 1) UNITA IMMOBILIARI E RELATIVE PERTINENZE CATASTALI (articoli 4, 5, 6 e 7) Proprietà Abitazione principale Abitazione non principale Ad uso non abitativo Parti comuni Locazione diritto reale di godimento Livello raggiunto da: acqua/fango/detriti nell immobile: piano interrato/seminterrato piano terra primo piano; indicare il livello raggiunto in ml, Infiltrazioni d acqua nei seguenti locali:... Riparazioni già eseguite: si no totalmente in parte 1.1) Beni immobili (compresi impianti fissi) Descrizione danno:.. Riparazione Ricostruzione Importo complessivo come da documentazione allegata (1): euro... 2

3 1.2) Spese accessorie 1.2.1) Spese tecniche ( articolo 5, c. 1, lettera a)) previste dalle norme di settore, quali progettazione, direzione lavori, oneri della sicurezza, collaudo, rilievi ed indagini connessi al ripristino dei beni immobili Tipologia: Importo complessivo, come da documentazione allegata (1): euro 1.2.2) Spese per la pulizia e/o lo smaltimento in discarica dei fanghi, dei detriti, del materiale alluvionale e dei beni danneggiati, nonché per l emungimento delle acque (articolo 5, c. 1, lettera b)) Descrizione: Importo complessivo come da documentazione allegata (1): euro 1.3) Lavori in economia già eseguiti sui beni immobili di cui alla dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà allegata (articolo 6) si no 1.4) Beni immobili parti comuni Descrizione danno:... Riparazione ricostruzione Importo complessivo come da documentazione allegata (1): euro 2) BENI MOBILI (articolo 8) Beni mobili situati nell unità immobiliare danneggiata destinata a: abitazione principale abitazione non principale ad uso non abitativo Unità immobiliare danneggiata completamente parzialmente Livello raggiunto da: acqua/fango/detriti nell immobile: piano interrato/seminterrato piano terra primo piano; indicare il livello raggiunto in ml, Infiltrazioni d acqua nei seguenti locali:. 2.1) Locali principali (esclusi gli ingressi, i disimpegni, i ripostigli, i corridoi ed i vani scale): Elenco e descrizione sommaria dei beni mobili danneggiati:... cucina : soggiorno: sala da pranzo: salotto: camera/e da letto: n. 3

4 2.2) Altri locali (esclusi gli ingressi, i disimpegni, i ripostigli, i corridoi ed i vani scale): Elenco e descrizione sommaria dei beni mobili danneggiati: bagno : n. centrale termica: n. box: n. garage: n. cantina: n. soffitta: n. cantina indivisa: soffitta indivisa: altro.. n. (1) Tutti gli importi esposti sono comprensivi di I.V.A. Ai fini dell erogazione del contributo il sottoscritto chiede: Accredito sul c/c bancario n. intestato a presso la Banca, filiale di, ABI, CAB ; Accredito sul c/c postale n. intestato a ; Commutazione in assegno circolare intestato a ; Il dichiarante solleva l Ente erogante da qualsiasi responsabilità derivante dai pagamenti effettuati secondo la modalità sopradescritta. (luogo e data) (firma del richiedente) (*) Documentazione allegata ai sensi dell articolo 10 del decreto 11 ottobre 2007, n. 7/CD4: N. Descrizione documento (preventivo, computo metrico, perizia, fatture, scontrini fiscali, autorizzazione, dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà modello A1, fotografie, ecc.) Note (data, importo, ecc.) 4

5 AVVERTENZE La domanda dovrà essere debitamente sottoscritta, a pena di nullità Alla domanda dovrà altresì essere allegata la documentazione prescritta dall articolo 10, comma 4, lettera a) a pena di nullità, (*) Ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi delle amministrazioni pubbliche o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e inoltrate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Informativa ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Ordinanza del Presidente del Consiglio dei Ministri 30 agosto 2007, n e articolo 33 della legge regionale 31 dicembre 1986, n. 64. Modalità attuative per la concessione di contributi a favore dei soggetti danneggiati nel territorio della Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia colpiti dagli eventi alluvionali dei giorni 26 e 27 maggio 2007 OMISSIS CAPO II PROCEDIMENTO art. 10 presentazione delle domande di contributo 1. Per accedere ai contributi i soggetti individuati all articolo 2 presentano domanda, a pena decadenza, entro quarantacinque giorni a decorrere dal giorno successivo a quello della data di pubblicazione delle presenti modalità attuative sul Bollettino Ufficiale della Regione. 2. La domanda di contributo, redatta nella forma di dichiarazione sostitutiva ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, è presentata al Comune ove è ubicato il bene immobile. 3. In caso di comproprietà di beni immobili, la domanda è presentata da uno solo dei proprietari in nome e per conto degli altri ovvero unitariamente da tutti i comproprietari, specificando le rispettive quote di proprietà. 4. La domanda, debitamente sottoscritta, a pena di nullità, è presentata utilizzando il modello A), reperibile presso la Protezione civile della Regione ed il relativo sito web ( o presso i Comuni, e va corredata dalla seguente documentazione: a) preventivi analitici o computi metrici estimativi o perizie analitiche di data successiva al 26 maggio 2007, relativi alla quantificazione dei costi per il ripristino dei beni immobili, forniti da ditta o redatti da professionisti abilitati e debitamente sottoscritti; b) autorizzazione del proprietario per i soggetti di cui all articolo 2, comma 2, lettera a); c) autorizzazione del proprietario ovvero atto giuridicamente rilevante da cui risulti l obbligo del ripristino dei beni per i soggetti di cui all articolo 2, comma 2, lettera b); d) solo per le spese già sostenute: fatture quietanzate, scontrini o ricevute fiscali; e) dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà utilizzando il modello A1) di cui all articolo 6, comma 4, nel caso di lavori in economia già eseguiti; f) eventuale documentazione fotografica dei beni danneggiati. 5. La domanda deve essere corredata dalla documentazione di cui al comma 4, lettera a), a pena di nullità. 5

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