Azienda Speciale Consortile Galliano

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1 DOMANDA PER L ACCESSO AL CONTRIBUTO FINALIZZATO ALLA REALIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI INFRASTRUTTURALI- ANNO DOPO DI NOI- Il/La sottoscritto/a: CONTRIBUTO PER UNITA IMMOBILIARE Compare in stampatello a favore di se stesso, a favore di: CHIEDE L ASSEGNAZIONE DEL CONTRIBUTO PER UNITA IMMOBILIARE al fine di poter attuare interventi di ristrutturazione dell abitazione Relazione di parentela In qualità di... a favore dell Ente Gestore: Denominazione... P.I.... Referente:...

2 A tal fine, consapevole che, ai sensi dell art.76 del D.P.R. 445/00, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia DICHIARA sotto la propria responsabità ai sensi degli artt. 46/47 del D.P.R. 445/00 di essere in possesso/che beneficiario è in possesso dei seguenti requisiti: certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 art 3.comma 3; di voler utizzare contributo richiesto per la realizzazione della residenzialità di cui al presente avviso, mettendo a disposizione la propria abitazione (proprietà esclusiva); oppure di voler utizzare contributo richiesto per la realizzazione della residenzialità di cui a presente avviso, per una soluzione abitativa di Cohousing/Housing; Indicatore I.S.E.E. ordinario pari a euro ; E DICHIARA INOLTRE, di essere a conoscenza ai fini della redazione della graduatoria, delle priorità individuate ed elencate nel relativo avviso pubblico e, altresì: proprio stato di famiglia / stato di famiglia del beneficiario risulta così composto: grado di parentela e luogo e data di nascita beneficiario di conoscere ed accettare le condizioni contenute nell Avviso Pubblico DOPO DI NOI anno 2017 ; di impegnarsi a non destinare l immobe/unità abitativa ad uso diverso da quello del presente avviso per un periodo di 20 anni. Alla presente domanda si allegano: Fotocopia carta d identità del beneficiario e del richiedente se diverso dal beneficiario; Attestazione I.S.E.E. ordinario in corso di validità; Certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 art 3.comma3; Autocertificazione attestante possesso dell immobe; Progetto tecnico-sociale con indicazione dei costi previsti (preventivo lavori); Eventuale titolo di soggiorno in corso di validità. Luogo e data... Firma...

3 Il/La sottoscritto/a: CONTRIBUTO MENSILE A SOSTEGNO DEGLI ONERI DELLA LOCAZIONE CONTRIBUTO ANNUO A SOSTEGNO DELLE/SPESE CONDOMINIALI Compare in stampatello CHIEDE L ASSEGNAZIONE: DEL CONTRIBUTO MENSILE A SOSTEGNO DEGLI ONERI DELLA LOCAZIONE DEL CONTRIBUTO ANNUO A SOSTEGNO DELLE/SPESE CONDOMINIALI al fine di poter sostenere le spese del canone di locazione/spese mensi a favore di se stesso, a favore di: Relazione di parentela In qualità di... A tal fine, consapevole che, ai sensi dell art.76 del D.P.R. 445/00, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia DICHIARA sotto la propria responsabità ai sensi degli artt. 46/47 del D.P.R. 445/00 di essere in possesso/che beneficiario è in possesso dei seguenti requisiti: certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 art 3.comma 3; Indicatore I.S.E.E. ordinario pari a euro ; E DICHIARA INOLTRE, di essere a conoscenza ai fini della redazione della graduatoria, delle priorità individuate ed elencate nel relativo avviso pubblico e, altresì: proprio stato di famiglia / stato di famiglia del beneficiario risulta così composto:

4 grado di parentela e luogo e data di nascita beneficiario di conoscere ed accettare le condizioni contenute nell Avviso Pubblico DOPO DI NOI anno 2017 ; Alla presente domanda si allegano: Fotocopia carta d identità del beneficiario e del richiedente se diverso dal beneficiario; Attestazione I.S.E.E. ordinario, in corso di validità; Certificazione della condizione di gravità legge 104/1992 art 3.comma3; Eventuale titolo di soggiorno in corso di validità; Luogo e data... Firma...

5 EROGAZIONE DEL CONTRIBUTO Ai fini dell erogazione del Contributo si richiede l accredito su conto corrente bancario o postale (intestato o cointestato al beneficiario o al richiedente) Intestatario conto... Banca... Agenzia... IBAN INFORMATIVA Ai sensi e per gli effetti della legge 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni Gente Signore/a, desideriamo informarla che Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati per la concessione, la liquidazione, la modifica e la revoca di contributi, finanziamenti ed altri benefici ed interventi previsti dalla legge, anche in favore di associazioni, fondazioni ed enti. 2. Il trattamento sarà effettuato in forma cartacea o con l ausio di sistemi elettronici e/o con ogni altro mezzo messo a disposizione dalla tecnica e dalla evoluzione tecnologica, e ciò in modo lecito, secondo correttezza e con la massima riservatezza e sempre nel rispetto delle disposizioni di legge. 3. Il mancato conferimento dei dati, in tutto o in parte, rende impossibe riconoscimento del diritto al contributo, al finanziamento o ad altri benefici ed interventi. 4. Ferme restando le comunicazioni eseguite in adempimento di obblighi di legge, tutti i dati raccolti ed elaborati potranno essere comunicati, esclusivamente per le finalità sopra specificate, a: Servizi Sociali del comune di residenza, Agenzia per la Tutela della Salute, Azienda ospedaliera, Regione Lombardia e Cooperative sociali. 5. I titolari del trattamento sono:, Via Cavour 19, Cantù, tel ema: info@aziendaspecialegalliano.it; servizi sociali dei Comuni dell. 6. In ogni momento, comunque, potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs. 196/2003. MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO Il/La sottoscritto/a... preso atto dell'informativa che lustrata e fornita contestualmente alla presente ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 196/2003 e successive modificazioni, manifesta consenso al trattamento, alla diffusione e alla comunicazione di tutti i dati personali, ivi compresi quelli definiti sensibi, purché ciò avvenga entro i limiti fissati dalla legge. Luogo e data... Firma...