AZIENDA ISOLA - Reg. nr /2017 del 26/09/2017

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1 - Reg. nr /2017 del 26/09/2017

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4 Al Comune di MODULO DI DOMANDA INTERVENTI VOLTI AD INCREMENTARE IL REPERIMENTO DI NUOVE SOLUZIONI ABITATIVE TEMPORANEE PER EMERGENZE ABITATIVE ANNO 2017 AI SENSI DELLA DGR X/6465 DEL MISURA 1 Cognome Nome Data di nascita Provincia Luogo di nascita Stato Cod. Fiscale Indirizzo res. Comune CAP Provincia Telefono Cellulare CHIEDE di poter beneficiare di un intervento per l inserimento presso una struttura abitativa temporanea che preveda un programma di accompagnamento educativo in favore dei soggetti inseriti in tali alloggi

5 DICHIARA ai sensi e per gli effetti di quanto previsto agli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della decadenza dal beneficio e delle responsabilità penali previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo d.p.r. n. 445/2000 nel caso di dichiarazione non veritiera e falsità negli atti, quanto segue: - di essere residente in uno dei 24 Comuni dell ambito Isola Bergamasca e Bassa Val San Martino; - di essere sottoposti a procedure di rilascio dell abitazione e/o di trovarsi in condizione di emergenza abitativa, come da documentazione allegata; - di non avere disponibilità di una situazione abitativa stabile; - che nessun componente del nucleo familiare ha già presentato altra domanda per il medesimo contributo; - che nessun componente del nucleo familiare indicato è titolare del diritto di proprietà o di altro diritto reale di godimento su unità immobiliare sita in Lombardia e adeguata alle esigenze del nucleo familiare; - di non essere un richiedente asilo; - che il valore ISEE del nucleo familiare è pari a euro ; - che i componenti del proprio nucleo familiare alla data di presentazione della domanda, come risulta dallo stato famiglia anagrafico, sono i seguenti: CODICE FISCALE COGNOME NOME DATA DI NASCITA CODICE PARENTELA che nel nucleo familiare sono presenti n. soggetti con handicap o invalidità SI NO

6 essere a conoscenza dei contenuti e delle finalità del contributo volto a sostenere un progetto di inserimento temporaneo presso alloggi che prevedono un accompagnamento educativo in attesa di una soluzione abitativa stabile e di accettare integralmente le condizioni previste dal progetto, di garantire la piena attivazione personale nella risoluzione dei problemi e nella ricerca di soluzioni abitative stabili; Allegati in copia: 1. Copia del Documento d identità e codice fiscale del richiedente in corso di validità; 2. Documento attestante la condizione di emergenza abitativa; 3. Progetto individualizzato a cura del Servizio Sociale del Comune di residenza da cui si evince la soluzione abitativa temporanea e la prospettiva futura e consenso e sottoscrizione di tale progetto da parte del richiedente, in quanto condiviso. 4. Dichiarazione da parte del Responsabile del Servizio Sociale inviante che attesti denominazione, partita iva della struttura individuata, relativi costi e motivazione della scelta. Data IL DICHIARANTE. (firma leggibile)

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8 INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003 Gentile Signore/a, Desideriamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: Attività istruttoria finalizzata alla verifica e coerenza dei dati forniti rispetto ai contenuti dell Avviso. 2. Natura obbligatoria - conseguenze del mancato conferimento dei dati: I dati richiesti sono obbligatori, in caso di mancato conferimento degli stessi l interessato non potrà godere del servizio/beneficio richiesto. 3. Modalità del trattamento: formato cartaceo e informatico. 4. I dati potranno essere / saranno comunicati e condivisi con Regione Lombardia, Azienda Isola, i Comuni, e gli altri soggetti coinvolti nel progetto. 5. Il titolare del trattamento è: Il Comune di residenza 6. Il responsabile del trattamento è Il Responsabile Servizi Sociali Comunale 7. lncaricato esterno del trattamento è Azienda Speciale Consortile Azienda Isola Via Bravi, 16 Terno d Isola (Bg); In relazione al presente trattamento Lei potrà rivolgersi al responsabile del trattamento per far valere i suoi diritti così come previsti dall art. 7 del D.Lgs 196/2003. Le modalità di esercizio dei suoi diritti sono previste dall art. 8 del D.Lgs 196/2003. *** CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI Il/la sottoscritto/a, dopo aver letto l informativa di cui all art. 13 e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà i dati personali e anche i dati sensibili di cui all art. 4 comma 1 lett.d), Partita IVA segreteria@aziendaisola.it PEC: aziendaisola@propec.it Tel Fax

9 - Presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell informativa nel rispetto delle disposizioni del decreto legislativo 196/2003. Firma leggibile. - Presta il suo consenso per la diffusione dei dati nell ambito indicato nell informativa. Luogo lì.. (firma leggibile) Partita IVA segreteria@aziendaisola.it PEC: aziendaisola@propec.it Tel Fax