Committente Ubicazione impianto di utenza: Comune di: ( ) Via n.

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1 Dati dell'installatore (1) Nominativo titolare/legale rappresentante Impresa/ditta (ragione sociale) Responsabile tecnico/titolare Sede: Comune di: CAP prov. Via n. tel cell fax Dati del committente ed ubicazione dell'impianto di utenza (2) Committente Ubicazione impianto di utenza: Comune di: ( ) Via n. Sez. 1 Riferimenti inerenti la documentazione relativa all'impianto di utenza Quadro A Allegato I (3) Dichiarazione di conformità n. (4) Committente Progetto impianto di utenza n. (5) data progettista Progetto camino/canna fumaria n. (6) data progettista Progetto di prevenzione incendi n. (7) data progettista Quadro B Dichiarazioni precedenti (8) Dichiarazione di conformità n. data impresa/ditta Camino/canna fumaria n. data impresa/ditta Quadro C (facoltativo) (9) Progetto impianto di utenza/camino o canna fumaria esistente rif. Certificato di prevenzione incendi (CPI) rif. Relazione tecnica (D.M. 13/12/93) rif. Allegato II al D.M. 26/11/98 (UNI 10738) rif. Sez. 2 Relazione schematica Quadro A Impianto di utenza con portata termica totale (Qn) = kw (10) Scenario A - Tipo di intervento effettuato (11) Nuovo impianto gas Realizzazione delle aperture di ventilazione Modifica impianto gas esistente Realizzazione delle aperture di aerazione Installazione/allacciamento di apparecchi gas Camino singolo Installazione di un tratto di tubazione Canna collettiva Installazione di un pezzo speciale Canna collettiva ramificata Collegamento degli apparecchi alla canna fumaria Altro Scenario B - Caratteristiche esecutive dell'intervento effettuato (12) Con apparecchi collegati - Qn kw tot. Sostituzione di Solo predisposizione (senza collegamento agli apparecchi, Adeguamento alla norma/regola tecnica n. con terminali chiusi e con tappi avvitati) Qn kw tot. altro Collegamento di Scenario C - Eseguito come (13) Esecuzione effettuata in conformità di un progetto Esecuzione e dimensionamento a cura dell'installatore

2 Sez. 2 Relazione schematica Quadro B Disegno dell'impianto realizzato (14) Legenda 1) 11) 2) 12) 3) 13) 4) 14) 5) 15) 6) 16) 7) 17) 8) 18) 9) 19) 10) 20)

3 Sez. 3 Tipologia dei materiali/prodotti impiegati Quadro A Apparecchiature Dichiaro che le apparecchiature installate sono provviste di marcature CE e predisposte per il tipo di gas utilizzato (15) Rif. (16) Ubicazione (17) Apparecchio (18) (19) Tipo Modello Marca (20) Portata termica kw (21) Tipo di collegamento (22) Installato/preesiste nte/installabile (23) Ventilazione cm 2 (24) Scarico (25) Scarico - Note (26) I piani di cottura INSTALLATI sono dotati di dispositivi di controllo della mancanza di fiamma (27) I piani di cottura INSTALLABILI devono essere dotati di dispositivi di controllo della mancanza di fiamma (27) Apertura di ventilazione effettiva cm 2 (28) Apertura di aerazione effettiva cm 2 (29) Nota Nota

4 Sez. 3 Tipologia dei materiali/prodotti impiegati Quadro B Materiali e componenti utilizzati Dichiaro che i materiali, le tubazioni, le giunzioni, i raccordi ed i pezzi speciali utilizzati sono previsti dalla seguente norma di installazione: (30) UNI D.M. 12/04/1996 Altro (attestati, marchi e/o certificati di provaecc.) Rif. (31) Ubicazione (32) Componente (33) Materiale (34) Quantità n. (35) Diametro mm. (36) Lunghezz a m. (37) Installazione (38) Attestati/marchi/certifi cati di prova (39) Note

5 Sez. 4 Verifica della tenuta/collaudo (40) Dichiaro di aver effettuato con esito positivo la seguente prova di collaudo Tenuta delle tubazioni gas a mbar Tenuta camino/canna fumaria a Pa Note Promemoria --' un impianto gas di tipo domestico deve essere collaudato a 100 mbar per 15 minuti; --' un impianto soggetto alle disposizioni del DM 12/04/96 deve essere collaudato ad: i. 1 bar e per un tempo pari a 24 ore se le tubazioni di adduzione gas sono di 6a specie ed interrate; ii. 1 bar e per un tempo pari a 4 ore se le tubazioni di adduzione gas sono di 6a specie e non interrate; iii. 1 bar e per un tempo pari 30 minuti se le tubazioni di adduzione gas sono di 7a specie ed interrate; iv. 0,1 bar e per un tempo pari 30 minuti se le tubazioni di adduzione gas sono di 7a specie e non interrate. --' Per il recupero dei camini esistenti, sono richieste, ai sensi della (UNI 10845), le pressioni di prova che eseguono: i. 40 Pa con una perdita ammessa per m2 di 2 dm3/s, se il camino funziona in pressione negativa ed è collegato ad un apparecchio munito di ventilatore; ii. 200 Pa con una perdita ammessa per m2 di 0,12 dm3/s, se il camino funziona in pressione positiva quando il condotto fumario è esterno all'edificio; iii. 200 Pa con una perdita ammessa per m2 di 0,006 dm3/s, se il camino funziona in pressione positiva quando il condotto fumario è addossato o interno all'edifico Data La documentazione redatta si compone di n. pagine totali (41) Timbro e firma

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