LA FEBBRE. Dr Lorenzo Veronese Osp.Ciriè

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1 LA FEBBRE Dr Lorenzo Veronese Osp.Ciriè

2 CHE COS E? Condizione fisiopatologica caratterizzata da un innalzamento della temperatura sopra la norma non causata da variazioni della temperatura ambientale RISPOSTA DELL'ORGANISMO ALLE INFEZIONI e comunque A SVARIATI ANTIGENI: neoplasie, traumi,infarto,immunocomplessi (malattie autoimmuni), emolisi acuta,ipertiroidismo.

3 EZIOPATOGENESI Pirogeni esogeni: endotossina dei Gram- Pirogeni endogeni: TNF esotossine dei gram + prodotti virali e di altri organismi IL-1 IL-6 IF I pirogeni endogeni vengono rilasciati nel sito della infiammazione, raggiungono i centri encefalici (barriera ematoencefalica) e inducono nei neuroni dei centri termoregolatori la produzione di PGE 2 che è responsabile degli effetti pirogeni. (Aspirina antifebbrile ciclossigenasi)

4 A COSA SERVE? Si tratta di una risposta (molto costosa in termini energetici) mantenuta durante tutta l evoluzione quindi deve certamente servire a qualcosa! Alcuni microrganismi muoiono a temperature raggiunte durante la febbre (spirochete > 41 C; pneumococchi 40 C), quindi almeno nelle infezioni sembra essere utile; La funzionalità dei leucociti è fortemente aumentata (mobilità per es) dall aumento della temperatura; la efficacia del TNF nell uccidere le cellule tumorali è aumentata. E utile curare la febbre? Le febbri superiori ai C sono generalmente pericolose.

5 COME SI MISURA T. a mercurio -Preciso -Affidabile -Basso costo -Uso in diverse sedi T. a infrarossi -Tempo di mis. breve -Gradito da genitori e bambino -Sicuro T. Elettronici -Tempo di mis. breve -Uso in diverse sedi -Tempo di mis. lungo -Pericolo di rottura - Precisione non elevata - Meno preciso dei t. a mercurio Strisce reattive -Tempo di mis. breve -Atossici -Infrangibili - Scarsa precisione

6 INTENSITA Temp. subfebbrile C Febbricola C Febbre moderata C Febbre elevata C Iperpiressia > 40 C

7 SINTOMI DI ACCOMPAGNAMENTO All'inizio: Brividi : vasocostrizione periferica (per minimizzare le perdite) e quindi senso di freddo, pallore cutaneo, estremita' fredde e intensa attivita' muscolare (piloerezione, tremori muscolari) Cefalea, delirio Anoressia, nausea, astenia, artralgie In un secondo tempo : sudorazione, tachicardia, polipnea (disidratazione)

8 FASI DELL'INSTAURARSI DELLA FEBBRE 1) PERIODO INIZIALE O STADIO PIRETOGENO: A) brusco : es. infezioni batteriche (polmonite pneumococcica) B) lento e progressivo C) lento e irregolare 2) FASE DI STATO O "FASTIGIO" 3) FASE DI DEFERVESCENZA: A) PER CRISI (rapido)(es. infez. batteriche) B) PER LISI (lento) (es. morbillo)

9 CARATTERISTICHE DINAMICHE 1) CONTINUA : temperatura elevata con oscillazioni < 1 C (es. tifo) 2) REMITTENTE: variazioni di 1-3 C senza raggiungere i valori normali (es. endocardite subacuta - sepsi)

10 3) INTERMITTENTE : ampie oscillazioni con sfebbramento (ascessi) - biquotidiane : es. salmonellosi, leishmaniosi - quotidiane : es. ascessi, setticemie - terzana, quartana, quintana es. malaria - erratiche : es. cistopieliti 4) ONDULANTE : periodi di febbre a curva crescente e calante (es. brucellosi, m. di Hodgkin) 5) RICORRENTE : periodi di febbre continua di alcuni giorni e intervalli di apiressia (es. spirochetosi)

11 Anamnesi Ordine cronologico di comparsa dei sintomi Uso di farmaci Interventi chirurgici Anamnesi lavorativa (contatti con animali, esposizione a sostanze tossiche,agenti infettivi) Anamnesi relative all area geografica - provenienza etnica Abitudini alimentari Allergie Anamnesi familiare (tbc,malattie infettive, connettiviti)

12 Esame obiettivo L esame quotidiano deve essere condotto sino a quando non sia stata posta diagnosi certa. Particolare attenzione ad esame di: pelle linfonodi occhi sistema cardiovascolare, del torace, dell addome, del sistema muscolo scheletrico e del sistema nervoso esplorazione pelvica e rettale

13 Diagnosi differenziale L ipertermia è caratterizzata da una soglia di regolazione inalterata del centro termoregolatore combinata con un incremento incontrollato della t corporea che eccede la capacità corporea di disperdere calore. Le principali cause sono: Colpo di calore Ipertermia da farmaci (amfetamine, cocaina, antidepressivi triciclici) Sindrome maligna da neurolettici Ipertermia maligna (da inalazione di anestetici, succinilcolina) Endocrinopatie (tireotossicosi, feocromocitoma)

14 LA FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA (FUO) CONDIZIONE FEBBRILE (> 38.3 C in più occasioni) PERDURANTE DA ALMENO 2-3 SETTIMANE, LA CUI CAUSA E DIFFICILMENTE INDIVIDUABILE AD UNA PRIMA VALUTAZIONE CLINICA DOPO 1 SETTIMANA DI ESAMI OSPEDALIERI

15 PRINCIPALI CAUSE MALATTIE INFIAMMATORIE (vasculiti, LES, polimialgia reumatica, sarcoidosi) 22% INFEZIONI 16% NEOPLASIE 7% MISCELLANEA 4% NESSUNA DIAGNOSI 51% Differenti etiologie in base a: ETA (1/3 virale in bb, infiammatoria in > 65 aa) AIDS (79% infezioni, 8% neoplasie) /ID NEUTROPENIA ASSOCIATA (batterica o fungina se > 7 gg)

16 ESAMI DI PRIMO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI FUO Esame emocromocitometrico, VES, PCR, Procalcitonina Azotemia, glicemia, creatininemia, proteinemia ed elettroforesi, transaminasi, bilirubina, LDH, CPK, gammagt Esame urine, urinocoltura Sangue occulto fecale, coprocoltura Emocoltura Tamponi Sierologia epatiti Rx torace COLTURALI: 3 CAMPIONI DA SITI DIFFERENTI SENZA AVER SOMMINISTRATO ANTIBIOTICI!!!

17 ESAMI DI SECONDO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI FUO PPD/quantiferon Sierologia HIV,EBV, Bartonella, Widal Wright FR, C3, C4, ANA TC addome, torace Ecocardio Scintigrafia con leucociti marcati FDG-PET Biopsie (fegato, linfonodi, a.temporale, pleura, pericardio, midollo osseo)

18 CAUSA IGNOTA ascessi (epatico, perirenale, sottodiaframmatico, dentario) endocardite batterica osteomielite pielonefrite mastoidite sarcoidosi connettiviti

19 Terapia della febbre Terapia antipiretica non dotata di effetto antinfiammatorio : paracetamolo Terapia antipiretica dotata di effetto antinfiammatorio: FANS Steroidi

20 FARMACI ANTIPIRETICI PARACETAMOLO Azione antipiretica attraverso l'inibizione dell'enzima cicloossigenasi con conseguente diminuzione della produzione di PGE2. Poiché tale effetto per le caratteristiche del farmaco si evidenzia soltanto a livello cerebrale, il paracetamolo è privo di effetti antinfiammatori sistemici. FANS Farmaci antipiretici dotati di effetto antinfiammatorio: ASPIRINA, NIMESULIDE, KETOPROFENE, ECC. A differenza del paracetamolo, inibiscono l'enzima cicloossigenasi in tutti i distretti dell'organismo. Per questa ragione sono dotati anche di una spiccata azione antinfiammatoria. Steroidi il loro impiego è estremamente limitato per il loro effetto immunodepressivo: sono controindicati, salvo particolari eccezioni, soprattutto negli stati febbrili dovuti ad infezioni

21 RIFLESSIONI Può essere presente una grave infezione batterica anche in assenza di febbre La mancata risposta alla terapia antipiretica non è significativa per la diagnosi né deve fa sospettare una infezione grave Il trattamento della febbre è indicato soprattutto in alcuni tipi di pazienti; può aggravare infatti una preesistente insufficienza cardiaca, cerebrovascolare o polmonare Una temperatura elevata può indurre alterazioni mentali nei pazienti con malattia cerebrale organica

22 Grazie per l attenzione