La sottoscritta, con sede legale in (ragione sociale) , capitale sociale. Euro interamente versato; iscritta al Tribunale di

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1 Al Sig. Sindaco Del Comune di SOMMA LOMBARDO Servizio Attività Economiche OGGETTO: Richiesta di autorizzazione alla modifica dell impianto di distribuzione carburanti ad uso pubblico, su area privata art. 8, comma 3, L.R. 24/2004. Mediante: aggiunta di nuovo prodotto e/o ristrutturazione globale e/o inserimento Di attività integrative. La sottoscritta, con sede legale in (ragione sociale), capitale sociale (indirizzo) Euro interamente versato; iscritta al Tribunale di al n. del Registro delle Società ed iscritta alla C.C.I.A.A. di al n., Cod. Fisc n. P. I.V.A. n. con uffici in ( indirizzo) legalmente rappresentata da nato/a (nome) (cognome) a il, C.F. n. in qualità di (carica ricoperta) CHIEDE L autorizzazione a modificare l impianto di distribuzione carburanti /GPL sito in (indirizzo) ( n. mappali e zona censuaria) mediante aggiunta di nuovo prodotto; ristrutturazione globale e inserimento di attività integrative. Informa che per l impianto di cui trattasi è stata presentata comunicazione di proseguimento attività in data che il punto vendita è attivo / autorizzato alla sospensione in data fino al e che lo stesso ha la seguente composizione:

2 La sottoscritta autocertifica che la modifica richiesta è conforme all art. 7 del R.R. n. 2/2002 e che l impianto è rispondente ai requisiti previsti all art. 5, ed in particolare: a) la sua collocazione, in centro abitato / fuori centro abitato (così come definito dal Codice della Strada), è compatibile con quanto disposto dalla L.R. n. 24/2004, con le disposizioni di cui alla D.G.R. n. VII/20635 del e con le Norme Tecniche di Attuazione del P.R.G. vigente; b) l area dell impianto ha dimensioni pari a mq. nel rispetto delle superfici minime indicate nella Normativa Regionale, previste nel caso di inserimento di attività di somministrazione; c) l impianto, a seguito delle modifiche richieste, sarà così composto: (attrezzature petrolifere con indicazione degli erogatori abilitati al self-service pre-pay) Le isole di distribuzione sono coperte da idonee pensiline Nell area sarà realizzato un fabbricato di mq., a servizio dell utenza, nel quale verranno ubicati i servizi igienici ad uso pubblico e la cassa per il pagamento posticipato. Sono inoltre previste le seguenti attività commerciali integrative: mq (descrizione attività) Comunicazione esercizio di vicinato presentata in data prot. n. ; Il progetto allegato alla presente richiesta prevede anche l inserimento di attività di somministrazione di alimenti e bevande di mq., per la quale è stata richiesta autorizzazione di esercizio con denominazione di in data, prot. n. ; L impianto sarà dotato dei sotto indicati servizi all automezzo e all utente: (descrizione servizi) Nell area saranno realizzati n. posti auto per complessivi mq. Dichiara che l aggiunta del nuovo prodotto rispetta le distanze commerciali dagli altri impianti esistenti, così come previste dal regolamento regionale (almeno 2 Km); a tal fine precisa che gli impianti più prossimi sono quelli sotto indicati e che gli stessi sono posti alle distanze di effettiva percorrenza, misurate nel rispetto del Codice della Strada, di seguito precisate: andata m. (localizzazione impianto esistente) ritorno m. andata m. (localizzazione impianto esistente) ritorno m.

3 DICHIARA INFINE: di aver presentato richiesta di permesso di costruire / D.I.A. al competente Sportello unico per l edilizia del Comune di Somma Lombardo, in data prot. n. ; di aver presentato la richiesta di esame del progetto al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco per gli adempimenti di cui all art. 2 del D.P.R n. 37, in data prot. n. ; che tutte le tavole progettuali prodotte ai vari enti preposti sono coerenti tra loro. Tutte le dichiarazioni e le autocertificazioni contenute nella presente richiesta vengono rilasciate ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n A tal fine la società dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o di uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n Data Firma del Legale Rappresentante

4 DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALL ISTANZA: una tavola di inquadramento, in 5 copie, (opportunamente titolata e datata) firmata da un tecnico abilitato e dal richiedente contenente: estratto catastale; stralcio dall aerofotogrammetrico in scala 1:2000, con l individuazione grafica dell area interessata; stralcio dello strumento urbanistico vigente in scala 1:5000 oppure 1:10000, con l individuazione grafica dell area interessata; planimetria d insieme, quotata, in scala 1:500, comprendente: a) definizione della superficie dell area; b) strade con relativa toponomastica e loro ampiezza; c) distanze dai passi carrai dell impianto agli incroci più prossimi; d) accessi privati; e) presenza di dossi e/o gallerie; f) piazzole di sosta, fermate di autolinee o mezzi pubblici; g) segnaletica orizzontale e verticale; h) posizione, sagome e distacchi dal fabbricato; i) posizione delle eventuali costruzioni confinanti, con i relativi distacchi ed altezze; j) eventuali alberature esistenti nelle immediate vicinanze, con indicazione delle relative essenze; planimetria in 5 copie, in scala adeguata, riportante: le distanze di effettiva percorrenza, nel rispetto del Codice della Strada, tra l impianto oggetto della modifica e gli esistenti e viceversa (come disposto dall art. 5, comma 1, lettere d) e/o f) del Regolamento Regionale 2/2002, così come modificato dall art. 1 del Regolamento Regionale n. 7/2003; l indicazione della segnaletica stradale esistente; una tavola di progetto, in 5 copie, contenente: stato di fatto in scala 1:100; progetto in scala 1:100, (piante, prospetti e sezioni anche in corrispondenza dei serbatoi), opportunamente quotata, con l indicazione dei confini di proprietà, riportante: la composizione e l ubicazione delle attrezzature dell impianto, comprese le attività integrative; la capacità dei serbatoi; l indicazione degli accessi, della segnaletica prevista e della viabilità interna ed esterna all area dell impianto; superficie dell area e calcoli di progetto; sistemazioni esterne; verifiche superficie lorda di pavimento, superficie coperta e superficie occupata; distanze dai confini e dai fabbricati; oltre alla predetta documentazione, per gli impianti G.P.L., produrre: n. 5 copie di planimetria in scala adeguata con l indicazione delle distanze di sicurezza esterne, di cui all art. 4 del D.P.R , n. 28; n. 5 copie di planimetria in scala adeguata con l indicazione degli edifici esistenti nel raggio di 200 metri dal centro del serbatoio, nonché tabella riguardante il calcolo delle volumetrie esistenti, in ossequio a quanto disposto dall art. 2 del D.P.R , n. 28 (densità di edificazione non superiore a 3 mc/mq). relazione tecnica dettagliata, in 5 copie, timbrata e firmata dal tecnico abilitato che ha redatto il progetto; modelli DAS (ex HTER 16) degli impianti destinati alla chiusura o copia dell autorizzazione alla sospensione dell esercizio;

5 copia delle concessioni / autorizzazioni degli impianti oggetto di trasferimento e concentrazione; (in caso di ampliamento dell area) attestazione della disponibilità dell area con sottoscrizione del proprietario (allegare copia documento di riconoscimento in corso di validità del proprietario). perizia giurata attestante la conformità del progetto a quanto sotto indicato: agli strumenti urbanistici vigenti ed in particolare alle N.T.A.; alle norme di sicurezza stradale; alle norme di sicurezza sanitaria e ambientale ( intese nel senso di tutela dell inquinamento); alle norme fiscali; alle norme di tutela dei beni storici ed artistici; alle norme di indirizzo programmatico della Regione Lombardia con particolare riferimento al R.R. 2/2000; alle distanze di effettiva percorrenza da altri impianti esistenti. certificato di iscrizione alla CCIAA con apposita dicitura antimafia. autocertificazione penale. fotocopia integrale di un documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente. copia del progetto dell impianto elettrico, comprensivo di impianti di messa a terra contro le scariche atmosferiche redatto secondo le norme di buona tecnica vigenti in materia. INFORMATIVA ai sensi dell art. 13 del Dl.gs. 196 del 30 giugno 2003 Ai sensi dell'articolo 13 della legge predetta si forniscono le seguenti informazioni. Finalità del trattamento cui sono destinati i dati finalità istituzionali proprie dei servizi di competenza del Comune Modalità di trattamento dei dati In relazione alle su indicate finalità, il trattamento dei dati avviene mediante strumenti manuali e/o informatici. I dati sono raccolti all'interno dell'ufficio competente e in ogni caso trattati in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Categorie di soggetti ai quali i dati vengono comunicati Per motivi di legge, o di regolamento i dati personali vengono comunicati agli enti ed uffici pubblici legittimati al trattamento, come: - Altre amministrazioni Pubbliche - Enti Locali - Enti previdenziali ed assistenziali - Familiari dell'interessato - Organizzazioni di volontariato - Uffici giudiziari I dati sensibili non saranno comunicati ad altri soggetti,al di fuori dei casi previsti dalla legge, né saranno oggetto di diffusione. Si informa inoltre che "Titolare" del trattamento è il Comune di rappresentato ai fini del D.Lgs dal Sindaco pro-tempore, Arch. Guido Colombo. Responsabile del trattamento dei dati è il Capo Area, Arch. Francesco Bottarini. Al Responsabile dei trattamento l interessato potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti così come previsti dall'articolo, 7 del D.Lgs. 196/03. ULTERIORI INFORMATIVE. Responsabile del procedimento: Capo Servizio Attività Economiche Rosario Pizzo Tel fax attivitaeconomiche@sommalombardo.info - orari di apertura al pubblico: lunedì e mercoledì dalle ore 16,30 alle ore 18,00 martedì, giovedì e venerdì dalle ore 10,00 alle ore 13,00 sabato dalle ore 09,30 alle ore 12,00.