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1 Dipartimento di Scienze Anestesiologiche, Chirurgiche e dell Emergenze Seconda Università degli Studi di Napoli Tecniche di intubazione tracheale B. Lettieri Il controllo invasivo e strumentale delle vie aeree rimane, in numerosi interventi e procedure chirurgiche, una necessità prioritaria. L Algorithm ASA dell Ott. 02: La gestione dell intubazione difficile rimane uno dei compiti più difficili per chi fornisce cure anestesiologiche. Ciò ha stimolato il mercato ad offrire un ampia disponibilità di devices, tecniche e procedure di I.T. col rischio di generare confusione soprattutto nei giovani anestesisti. il buon senso l esperienza l abilità le manovre personali sono alla base per ottenere un esito favorevole la ventilazione è prioritaria alla mera intubazione cercare aiuto è più saggio che cavarsela da soli saper rinunciare ai tentativi ripetuti è prioritario all accanimento (danni da manipolazione) ricorrere a tecniche semplici è preferibile a fare percorsi sofisticati Il carrello per intubazione difficile che si avvicini all ideale di una unità disponibile ed organizzato senza limiti, conduce solo a costi improponibili e a pochi vantaggi pratici I meccanismi che ostacolano l inserimento di un tubo in trachea si limitano a 3: lesioni stenosanti delle vie aeree (anamnesi) difficoltà di accesso strumentale all orofaringe difficoltà a visualizzare la glottide Rose DK, Cohen MM su Can. J Anaesth. 41: , studio condotto su pz riferisce che il 98% delle intubazioni difficili può essere previsto dalla visita preanestesiologica e che tra quelle previste, solo il 2,4% entra nel difficult intubation e difficult airway, e solo lo 0,05-0,2% entra nella quota di intubazione fallita. Nella stragrande maggioranza dei casi, la laringoscopia diretta con IT è la procedura più semplice, rapida, sicura per il controllo delle vie aeree. Essa prevede l uso di un: manico Laringoscopio lama dimensioni forma rettilinea (Miller) curva (McIntosh) a punta mobile (McCoy) ET ha diverse dimensioni: età bambino + 4 = diam. int. 4 ET deve procedere > 2cm.,corrispondente a cm della taratura esterna del tubo 1

2 Ci sono limiti all uso della laringoscopia tradizionale? quando non è possibile estendere il capo sul collo in presenza di fratture vertebrali, cervicali possibili traumatismi sui denti Sono disponibili lame alternative oltre a quella curva di McIntosh Manovra di Sellik Lama di McCoy: simile alla tradizionale, agendo sul manico, la punta si solleva e sposta in alto i tessuti preepiglottidei favorendo la visione delle corde vocali Contra: alto costo, i tessuti rigidi si sollevano poco, se usata quando non necessaria, la visuale peggiora Lama retta di Miller: adatta per cavità orali molto ristrette; va usata al primo tentativo fallito di IT con la lama curva. Esistono altre lame alternative: sono semplici solo apparentemente, per cui poco usate. 2

3 Nella pratica clinica, a volte, più che cambiare tipo di lama, può essere più efficace: cambiare misure di lama cambiare posizionamento al pz migliorare la trazione del laringoscopio migliorare i nostri errori di tecnica Il sistema maschera facciale-guedel-pallone che, pur coi suoi limiti, è stata ed è una fedele amica nel controllo delle vie aeree. Presenta molti limiti e, gradualmente, viene sostituita dalla MLA dove l adattamento non è più al profilo del viso ma a quello del laringe La LARINGEAL MASK AIRWAY è formata da: estremità distale gonfiabile per abbracciare l aditus un tubo curvo che corre lungo il faringe e la bocca Il tutto raccordato ad un sistema idoneo a sostenere la ventilazione artificiale E il più importante device prodotto negli ultimi 25 anni (Brain), e rappresenta la prima scelta efficace nel pz non intubabile e non più ventilabile, prima di ricorrere all accesso percutaneo o chirurgico della trachea. E proposta nelle linee guida SIAARTI per la velocità e la facilità di posizionamento (98% di successo in 20 Primacombe J.-Berry A. Anaesth. 93), sia in emergenza sia in elezione per prevista intubazione difficile: come unico sostegno o per facilitare il passaggio di un tubo o di un fibroscopio. 3

4 Viene usata anche nelle emergenze pre-ospedaliere (CPR) ed è ben tollerato nel pz sveglio. Si propone in più versioni: adulti e bambini in gomma di silicone autoclavabile-latex free- PVC disposable (più rigida) Limiti: nei pz ad alto rischio di rigurgito obbligo di posizione supina e testa ferma in previsione di alte pressioni di insufflazione (basse compliance polm. e/o aumentata resistenza delle vie aeree) Per tali motivi Brain realizzò la versione ILMA Fastrach: le cui varianti sono: il calibro interno al tubo passando da 10 a 13 mm permette la progressione di tubi fino a n.9 la nuova conformazione rigida e più angolata permette un più agevole posizionamento della cuffia anche su glottide alta; ciò fa salire al 99% il successo come guida all intubazione alla cieca (vicino alla I. fibroscopica e retrograda) Limiti: per la sua conformazione non è posizionabile nelle epiglottidi basse e/o dismorfiche non usabile con distanza interdentaria < 25 mm (Mallampati 2) LMA flexible Il tubo è flessibile, armato e di dimensioni ridotte utile quando il campo operatorio va condiviso col chirurgo ( no schiacciamenti) valida barriera tra materiale biologico ed aditus ad laringem (in chir. sopraipofaringea) impedisce di fatto la IPPV perché la pressione di tenuta della maschera è < 20 cmh 2 O e perché la possibile comunicazione dell aditus con l esofago rischia l insufflazione gastrica. Per evitare tali inconvenienti è sorto il prototipo LMA Proseal ( 94) La novità è costituita dal tubo di drenaggio gastrico e da una seconda cuffia: 4

5 rappresenta una buona via di fuga nel rigurgito inatteso un percorso a bassa resistenza per la pressione di insufflazione trasmessa per caso all esofago evidenzia subito un malposizionamento segnalato dalla perdita d aria dal suo lume. La seconda cuffia aumenta e migliora la pressione di tenuta (IPPV). Ha una ridotta invasività con scarse ripercussioni C-V e ridotto traumatismo (bambini) TRACKLIGHT (luce guidata) 59 pz sveglio e in narcosi per via naso/oro trach. Consta di: manico ove si blocca il tubo tracheale mandrino monouso flessibile con luce distale che scivola adattandosi al tubo un anima metallica retraibile che si infila nel mandrino Sfrutta la possibilità di transilluminare i tessuti molli del collo e permette una penetrazione alla cieca: Il sistema si piega a 90, si sfila l anima metallica, e il tubo avanza in trachea E di facile e rapida esecuzione, riduce il pericolo di traumi e complicanze rispetto alla tecnica tradizionale pur essendo alla cieca Pro: nelle micrognasie, nelle immobilizzazioni severe del tratto cervicale (Cormack 3) Contra: impossibilità di usare i tubi armati, quando la transilluminazione non è possibile (gozzi, obesi) ed anomalie anatomiche note delle prime vie aeree EASY SCOPE: viene utilizzato di rado e si sovrappone al McCoy. L impugnatura è classica La lama presenta una curvatura tale da poggiare sul palato duro con un bulbo finale illuminato La lama curva, unita a perno con l impugnatura, fa da abbassalingua e da elevatore dell epiglottide. Inserito lo strumento nella bocca questa si apre con una leggera pressione sulla lama, facendo perno sul manico. La luce visualizza le corde Pro: quando il rischio di danneggiare i denti è molto alto, ottima illuminazione fino all aditus VIDEO-LARINGOSCOPIO di McIntosh Aggiunge pochi vantaggi alla laringoscopia standard e presenta un costo elevato; è ottimo per la didattica: ha una buona visione grazie al grandangolo della videocamera e permette anche la documentazione video della laringoscopia. Il sistema include: lama tipo McIntosh, impugnatura con videocamera integrata unita di controllo con schermo LCD fonte luminosa allo Xeno 5

6 COMBITUBE tracheale e esofageo (ETC) Tubo monouso con doppio lume: quello classico quello con otturatore esofageo Ha un palloncino (in lattice) orofaringeo prossimale e una cuffia orofaringea distale a bassa pressione con 8 buchi per la ventilazione In tal modo la ventilazione è possibile sia con l intubazione tracheale che con l esofagea. E di agevole uso, si usa anche nella CPR preospedaliera in emergenza. Pro: protegge contro l aspirazione, è usata dove è impossibile la visualizzazione diretta delle corde vocali, nei rigurgiti e nei sanguinamenti massivi, quando è pericoloso il movimento del collo, negli accessi limitati alle vie aeree: Sono disponibili due misure per gli adulti, si sta sviluppando la versione pediatrica STRUMENTI A FIBRE OTTICHE Laringoscopio di Elite-Bullard Lama larga modellata a J, dotata di due fasci di fibre ottiche che arrivano alla punta. Si introduce a manico orizzontale, si fa scivolare fino a caricare l epiglottide con lieve trazione in alto, senza dover allineare gli assi. E ideale nelle: Gravi micrognasie Tratto cervicale fisso Traumi instabili del rachide alto La recente aggiunta di un condotto nella lama permette: Una efficace aspirazione Il lavaggio distale La somministrazione di O 2 e farmaci E inserito nelle linee guida SIAARTI Contra: sistema ingombrante, costoso, poco agevole all uso, non permette la I.N.T. FIBROBRONCOSCOPIO FLESSIBILE E la tecnica di scelta nella IT prevista difficile. Gli attuali miglioramenti tecnologici: ottica migliore fonti più luminose aspirazioni più potenti maggiore angolatura Permette un applicazione a tutte l età e in tutte le posizioni, non impone il pz in narcosi né allineamento degli assi. Nella versione lunga (per intubazione), dispone di un canale operativo che permette: - una ossigenazione continua - un aspirazione su richiesta (opacamento) - lo scorrimento del tubo (ruolo di introduttore). Una serie di gadget (cannule, maschere) disponibili facilitano l introduzione per os e lo scorrimento del tubo 6

7 INTUBAZIONE RETROGRADA Viene posta per ultimo perché è proposta quando falliscono i tentativi con tutte le metodiche descritte compreso la fibroscopia. E una tecnica invasiva: si attua attraverso la puntura della membrana intercricoidea che permette il passagio di una guida e l inserimento di un tubo oro/nasotracheale Indicazioni: - Nelle scarse visualizzazioni per sangue e secrezioni - Nelle fratture cervicali instabili e mandibolari - Nelle gravi anomalie anatomiche Sono disponibili kit specifici Il pericolo è l enfisema sottocutaneo e sanguinamenti. Mandrini Quello standard è una guida metallica di circa 30 cm. plastificato intorno; va inserita nel tubo (senza sporgere) per conferire una curvatura adatta all anomalia anatomica Pro: Cormack I e II (visibilità della sola commissura post. o della glottide interna) Contra: traumatismi (rari) ai tessuti molli faringei fino alle perforazioni mediastiniche. Esistono numerosi tipi di mandrino che poco o nulla aggiungono al m. standard: metallici ripiegati in curva corti lineari con luce distale hockey stick Introduttori Sono mandrini lunghi > 50 cm. variamente modificati per parziale inserimento alla cieca nel cavo orale, su cui viene fatto scorrere il tubo in trachea. Il più usato è l introduttore di Frova (Frova intubating introducer):tubo a lume cavo avvolto da una cannula rigida, l estremità distale è angolata e con doppio ingresso. Disponibile per adulti (> 5,5 mm) e bambini (3-5 mm) Pro: nelle difficoltà impreviste: pz indotto con Cormack II/III difficoltà prevista: permette la sostituzione di un tubo 7