La gestione delle vie aeree difficili in età pediatrica: device sopraglottici

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1 La gestione delle vie aeree difficili in età pediatrica: device sopraglottici A Wolfler UO anestesia e rianimazione Ospedale dei Bambini V Buzzi Istituti Clinici di Perfezionamento

2 Recomendations for airway control and difficult airway management in pediatric patients LINEE GUIDA SIAARTI Minerva Anestesiologica 2006, 72:723-48

3 Raccomandazioni SIAARTI Uso della LMA quando non è possibile ventilare in mask faciale Uso precoce (quando indicato) o in emergenza/condizioni critiche e qualora sia stata prevista ventilazione o intubazione difficile Pochi dati nell ambito pediatrico sulla percentuale di successo della LMA in urgenza In generale pochi dati sui presidi sovraglottici nel bambino 3

4 Curr Opin Anesthesiol 2012, 25:

5 Hypoxia remains a leading cause for perioperative morbidity and mortality in children. The inability to oxygenate children during general anesthesia is almost always the direct result of a failure to recognize and overcome common pediatric airway problems either through inexperience or inappropriate management. Clearly, mortality from difficulties in pediatric airway management is a catastrophic but relatively rarely reported event. However, defining the effects of hypoxia on other long-term outcomes and potentially neurodevelopment requires further investigation. Mortality from airway related problems approaches zero in some specialist tertiary center Airway-related morbidity, however, is more difficult to assess as no clear endpoints and their ensuing significance are defined. Respiratory adverse events (especially functional airway problems) are the second most common cause for perioperative cardiac arrest in children 5

6 There is an uneasy combination of science and art in airway management, and much of our practice is based on anecdote and opinion. Ian Calder, Anesthesiology 2007;107:171 6

7 Preparazione = successo Avere tanti device non vuol dire avere un schema operativo

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10 Proseal LMA LMA supreme AMBU Aura - i i - gel 10

11 Uso SAD Pazienti a basso rischio (respiro spontaneo) Pazienti con procedure complesse (uso esteso) Pazienti con via aerea difficile Rescue per via aerea difficile Uso extraospedaliero Uso durante RCP 11

12 Best Supraglottic Airway Device Facile da inserire Sicura Adatta a ventilazione controllata Possibilità di svuotare lo stomaco Economica Stabile. 12

13 SAD di prima generazione: Classic LMA Flexible LMA Altre marche di maschere laringee SAD di seconda generazione maggiore tenuta della cuffia, canale per aspirare, possibilità di intubazione Proseal LMA i-gel TM Ambu Aura Supreme LMA Laringeal Tube Suction (LTS) - II 13

14 Caratteristiche delle LM valutate negli studi Facilità di inserimento Visione della laringe in fibroscopia Leak a livello oro-faringeo Trauma della mucosa 14

15 P Smith Anaesthesia 70 (2015) 84 15

16 i-gel TM Maschere laringee prodotte con un gel di elastomero termoplastico Disegnate per formare una chiusura con lo spazio sopraglottico senza avere una cuffia Senza cuffia non si ha compressione o trauma da dislocamento Presenza di via per SNG e detensione/svuotamento dello stomaco 16

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18 Deep rotation per posizionamenti difficoltosi Cuffia davanti aditus laringeo Incisivi a livello del Bite block Punta della maschera nello sfintere esofageo superiore 18

19 Posizionamento i-gel 19

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23 Ambu Aura i TM Maschere preformate con curva anatomicamente corretta per inserzione facile e veloce La maschera si conforma all ipofaringe così che la apertura sia davanti alla laringe Punta distale della cuffia nello sfintere esofageo superiore 23

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26 Posizionamento Ambu Aura 26

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28 Leak pressure i gel > Ambu Tempo di inserimento i gel > Ambu Entrambe buona visione con fibroscopio Entambe adatte a ventilazione positiva in età pediatrica I gel maggiore tendenza a sposizionarsi, necessità di fissaggio, Ambu no LG Theiler Anesthesiology 115 (2011)

29 Intubazione attraverso LM Tecnica più complicata soprattutto nei bambini piccoli LM piccole non consentono il passaggio del pallone della cuffia Tubi non cuffiati potrebbero avere leak eccessivo LM deve essere rimossa per fissare il tubo con rischio di sposizionamento 29

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31 Palloncino della cuffia: che fare? Tubo non cuffiato eventualmente da sostituire con scambia tubi se leak eccessivo Tagliare la cuffia e ricollegarla dopo l intubazione Utilizzare LM che consente il passaggio della cuffia del TET 31

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33 Rimozione della LM Tubo è troppo corto per sfilare la LM Sistema di ritenuta durante la rimozione Utilizzo ad esempio di pinza laringea 33

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35 Laringeal tube suction Misura più piccola da 12 kg Uso soprattutto extraospedaliero in emergenza 35

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37 Videolaringoscopio

38 Sposta la visione più avanti rispetto al laringoscopio classico Abbatte la difficoltà legata a limitata visione Non ha ancora un posto negli algoritmi per la gestione della via aerea 38

39 Videolaringoscopio - pro Manovra è sovrapponibile a laringoscopia Uso intuitivo Non richiede iperestensione del collo È trasportabile facilmente Utilizzo in tutte le fasce di età (neonato adulto) 39

40 Videolaringoscopio - con Appannamento, secrezioni, sanguinamento riducono la visione Richiede apertura adeguata della bocca Curva di apprendimento per direzionare il tubo Può essere difficile avanzare il tubo nonostante visione eccellente Piano di anestesia profondo stimolo doloroso può evocare laringo-broncospasmo 40

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47 Conclusioni Ciascun SAR deve sviluppare una propria scelta sulla tipologia di materiale da usare Deve esserci una buona conoscenza del materiale a disposizione e delle alternative Deve esserci un acquisizione di competenza sui device disponibili Deve esserci un carrello dedicato alla via aerea difficile 47

48 L obiettivo è.. ossigenare 48

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51 Carrello per via aerea difficile: presidi indispensabili o alternativi Maschere faciali di diversa dimensione e forma Cannule orofaringee Maschere laringee di diversa dimensione Laringoscopio con lame di diverse dimensioni e forma (lame rette - Miller, lame curve Mc Intosh) Tubi endotracheali cuffiati e non cuffiati di misura diversa Pinza di Magill Mandrini per intubazione difficile (Frova) Scambiatore di tubi Videolaringoscopio Fibroscopio Set per cricotiroidotomia - minitrack Pallone AMBU Circuito va e vieni 51

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