INDICE 1. OGGETTO E SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA 4. RESPONSABILITA 5. MODALITA OPERATIVE

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3 INDICE 1. OGGETTO E SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA 4. RESPONSABILITA 5. MODALITA OPERATIVE 6. RIFERIMENTI TECNICI E/O BIBLIOGRAFICI 7. ALLEGATI

4 1. OGGETTO E SCOPO INTRODUZIONE CONTROLLO E GESTIONE DELLE VIE AEREE DIFFICILI SCOPO FORNIRE LINEE GUIDA CONDIVISE PER OTTENERE UN COMPORTAMENTO ALLINEATO ALLE PIÙ MODERNE EVIDENZE SCIENTIFICHE. AUMENTARE LA SICUREXZZA NELL'INTUBAZIONE DIFFICILE PREVISTA E NON 2. CAMPO DI APPLICAZIONE BLOCCHI OPERATORI, PS, REPARTI ED U.O. OVE SIA RICHIESTA IN EMERGENZA UN' IOT DESTINATARI :ANESTESISTI 3. DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA IOT DIFFICILE: INTUBAZIONE CHE RICHIEDE UN TEMPO >DI 10', NUM. DI TENTATIVI > DI 3, PRESENZA DI 2 O PIÙ OPERATORI ESPERTI, USO DI 2 O PIÙ LAME, GRADO 3-4 DI CORMACK. PUÒ ESSERE DISTINTA IN PREVISTA ED IMPREVISTA 4. RESPONSABILITA ANESTESIOLOGICA 5. MODALITA OPERATIVE

5 LE SUDDETTE LINEE GUIDA SI ATTUANO APPLICANDO IN SEQUENZA LA SUCCESSIONE DEI PIANI A - B - C - D A CUI CORRISPONDE L'UTILIZZO DEI RELATIVI MATERIALI (VEDI ALGORITMI) 6. RIFERIMENTI TECNICI E/O BIBLIOGRAFICI LINEE GUIDA INTERNAZIONALI ATTUALMENTE UTILIZZATE DAS USA AUSTRALIAN VORTEX APPROACH SOCIETE' FRANCAISE D'ANESTHESIE ET REANIMATION (SFAR) SIAARTI GERMAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE CANADIAN AIRFOCUS GROUP ALGORITHM 7. ALLEGATI

6 Ospedale San Pietro Fatebenefratelli Roma Linee guida per il controllo e la gestione delle vie aeree difficili Redatto da: M. Jenco

7 2015 DAS (UK) 2014 ASA Australian Vortex Approach Societé Francaise d Anésthesie et Reanimation (SFAR) 2005 SIAARTI 2005 German Society of Anaesthesiology and Intensive Care 2004 Canadian Airfocus Group Algorithm

8 Previsione vie aeree difficili Difficoltà alla laringoscopia diretta L E M O N ook externally valuate allampati struction, Obesity eck mobility Difficoltà alla ventilazione in maschera M O A N S ask Seal bstruction/obesity ged (> 55 yrs) o Teeth tiff Lungs (asthma, COPD, ARDS, term pregnancy)

9 Difficoltà con presidi sopraglottici R O D S estricted mouth opening bstruction/obesity istorted/disrupted airway tiff lungs Difficoltà alla cricotiroidotomia S M A R T urgery ass cess/anatomy adiation umor

10 Airway Difficulty Score Thyromental distance > 6 cm 5-6 cm < 5cm Mallampati Score Class I Class II Class III-IV Mouth Opening 4 cm 2-3 cm 1 cm Neck Mobility Normal Reduced Fixed flexion Upper Incisors Absent Normal Prominent Total Score = 15 Difficult intubation >/= 8

11 Definizione di IOT difficile Posizionamento di TET che richiede numero > di 3 tentativi tempo > di 10 minuti numero =/> 2 operatori esperti numero = /> di 2 tipi di lama paziente in posizione ottimale Corretta manipolazione esterna laringe (BURP: backward, upward, right pressure) Gradi 3-4 di Cormack

12 Linee Guida Intubazione difficile Quadro Generale Piano A: Ventilazione in maschera ed intubazione tracheale Laringoscopia successo Intubazione tracheale Intubazione fallita Piano B: Mantenere ossigenazione: posizionare SAD Dispositivi sovraglottici successo STOP AND THINK Opzioni (rischio/beneficio) 1- svegliare il paziente 2- intubazione via SAD 3- continuare senza intubare 4- tracheostomia o cricotiroidotomia fallimento ventilazione via SAD Piano C: Ventilazione in MF Tentativo finale di ventilazione in maschera facciale successo Svegliare il paziente C I C O Piano D: EMERGENZA Accesso frontale sul collo CRICOTIROIDOTOMIA 2015

13 Algoritmo Siaarti

14 Algoritmo ASA

15 Linee Guida Intubazione difficile Quadro Generale Piano A: Ventilazione in maschera ed intubazione tracheale Laringoscopia successo Intubazione tracheale Intubazione fallita Piano B: Mantenere ossigenazione: posizionare SAD Dispositivi sovraglottici successo STOP AND THINK Opzioni (rischio/beneficio) 1- svegliare il paziente 2- intubazione via SAD 3- continuare senza intubare 4- tracheostomia o cricotiroidotomia fallimento ventilazione via SAD Piano C: Ventilazione in MF Tentativo finale di ventilazione in maschera facciale successo Svegliare il paziente C I C O Piano D: EMERGENZA Accesso frontale sul collo CRICOTIROIDOTOMIA 2015

16 Gestione Intubazione Difficile Imprevista nell adulto Piano Ottimizzare A: Ventilazione posizione testa in maschera e collo ed intubazione tracheale Ottimizzare posizione testa e collo Preossigenazione Adeguata miorisoluzione In caso di difficoltà chiamare aiuto Diretta/video laringoscopia ( tentativi max 3+1) Manipolazioni esterne della laringe (BURP) Bougie/ Frova Interrompere la pressione sulla cricoide Mantenere ossigenazione ed anestesia successo Conferma intubazione tracheale con capnografia fallimento intubazione Piano B: Mantenere ossigenazione: posizionare SAD Consigliato uso presidi 2 a generazione Cambiare presidio o misura /max 3 tentativi Ossigenare e ventilare fallimento ventilazione via SAD successo STOP AND THINK Opzioni (rischio/beneficio) 1- svegliare il paziente 2- intubazione via SAD 3- continuare senza intubare 4- tracheostomia o cricotiroidotomia Piano C: Ventilazione in maschera facciale Se ventilazione in maschera facciale è impossibile: miorisoluzione Tentativo finale di ventilazione in MF Presenza di due persone più un terzo aiuto successo Svegliare il paziente C I C O Piano D: EMERGENZA accesso frontale sul collo Bisturi Cricotiroidotomia Post-operatorio e Follow Up Formulare immediatamente un programma di gestione delle vie aeree monitoraggio complicanze Compilare un modulo specifico Comunicare al paziente verbalmente e per iscritto Inviare una comunicazione scritta al Capo Dipartimento ed inserire il dato in un database 2015

17 Sniffing Position

18 Ramping Position

19 Fallimento intubazione, fallimento ossigenazione in paziente anestetizzato e curarizzato CHIAMARE AIUTO Continuare in O2 100% Dichiarare scenario CICO Piano D: EMERGENZA Accesso frontale sul collo Continuare somministrazione O2 tramite vie aeree superiori Assicurare blocco neuromuscolare Assicurare una buona estensione del collo Cricotiroidotomia chirurgica Materiali: 1. bisturi 2. bougie 3. tubo (cuff. 6.0 mm diam.) Palpazione laringe per identificare la membrana cricotiroidea Membrana cricotiroidea palpabile praticare incisione chirurgica trasversale attraverso la membrana cricotiroidea ruotare la lama di 90 (dirigendo caudalmente la parte tagliente) fare scivolare un bougie lungo il bisturi fino alla trachea far passare un tubo 6 mm lubrificato fino alla trachea e cuffiare ventilare e confermare la corretta posizione del tubo con capnografia fissare il tubo Membrana cricotiroidea non palpabile praticare incisione verticale della cute in senso caudo-craniale praticare digito-dissezione manuale con entrambe le mani per separare i tessuti identificare e fissare la laringe Procedere quindi con la tecnica precedente Controllo e follow up postoperatorio Rinviare l intervento chirurgico a meno che non ci sia pericolo di vita imminente Revisione chirurgica urgente del sito della cricotiroidotomia Documentare e comunicare come nella flow chart generale 2015

20 Intubazione Difficile Imprevista nell adulto RSI paziente adulto non ostetrica Piano A: Piano iniziale di intubazione In caso di difficoltà chiamare aiuto Preossigenazione Adeguata miorisoluzione (sux 1-1,5 mg/kg) o (rocuronio 1 mg/kg sugammadex 16 mg/kg) Ipnotici/sedativi/oppiacei Pressione cricoide: 10N pz sveglio- 30/40N paziente anestet. Laringoscopia diretta check: posizione collo /testa Manipolazione esterna laringe (BURP) dal laringoscopista Corde vocali aperte ed immobili In caso di scarsa visualizzazione ridurre la pressione sulla cricoide utilizzare Frova/bougie o laringoscopio alternativo successo Non più di 3 tentativi mantenendo: 1) ossigenazione in MF 2) pressione sulla cricoide 3) anestesia Conferma intubazione tracheale con capnografia fallimento intubazione Piano C: mantenere ossigenazione, ventilazione,rinviare Intervento, svegliare il paziente Mantenere pressione sulla cricoide 30N Piano B non appropriato in questo scenario Usare MF, ossigenare e ventilare,1 o 2 persone per la tecnica in MF (con cannula orale o nasale) Se ventilazione in maschera facciale è difficoltosa: ridurre pressione sulla cricoide fallimento ossigenazione (es: pso2 < 90%con FiO2 1) in MF successo Rinviare l intervento e svegliare il paziente se possibile o continuare con LMA se pericolo di vita immediato LMA Ridurre pressione sulla cricoide durante il posizionamento Ossigenare e ventilare fallimento ventilazione ed ossigenazione Piano D: Tecniche emergenza per scenario CICO 2015

21 Algoritmo principale anestesia generale in ostetricia fallimento dell intubazione tracheale Algoritmo 1: Safe obstetric general anaesthesia Programma di preinduzione e preparazione Discussione del team Rapid sequence induction Considerare ventilazione in maschera Laringoscopia Massimo 2 tentativi di intubazione, 3 tentativo effettuato da anestesista esperto fallimento successo Verificare successo dell intubazione tracheale e procedere Piano di estubazione Algoritmo 2: Fallimento intubazione di paziente ostetrica Algoritmo 3 non intubabile non ventilabile Dichiarare fallimento intubazione Chiamare aiuto Mantenere l ossigenazione Passare a SAD (max 2 tentativi) o MF fallimento Dichiarare scenario C.I.C.O. Somministrare 100% O2 Escludere laringospasmo assicurare blocco neuromuscolare Accesso frontale sul collo successo Svegliare EE essenziale/sicuro procedere immediatamente con l atto chirurgico? Procedere con l intervento C Obstetric Anaesthetists Association / Difficult Airway Society

22 Algoritmo 1 safe obstetric general anaesthesia Preparazione pre SO Valutazione vie aeree Digiuno Profilassi antiacido Rianimazione in utero se necessario Piano d azione col team check list sicurezza/check list anestesia generale identificare collega esperto più vicino ed allertare se necessario organizzare materiale per intubazione difficile o impossibile discutere se risvegliare la paziente o procederecon l intervento Rapid Sequence Intubation Controllare: attrezzatura per le vie aeree, buon funzionamento aspirazione, validità accesso venoso Ottimizzare posizione ramping + spostamento a sinistra dell utero Preossigenazione/considerare ossigenazione via nasale Pressione cricoidea (da 10N a max 30N) Induzione farmacologica/blocco neuromuscolare appropriato Valutare eventuale assistenza in MF 1 tentativo di Intubazione In caso di scarsa visualizzazione della laringe, facilitare il tentativo: ridurre o sospendere la pressione cricoidea manipolazioni laringee esterne riposizionare testa /collo utilizzare bougie o mandrino fallimento Ventilazione in MF Comunicare con collega esperto successo Verificare successo dell intubazione tracheale e procedere con l intervento chirurgico Piano di estubazione 2 tentativo di Intubazione considerare laringoscopio alternativo sospendere pressione cricoidea 3 tentativo condotto solo da anestesista esperto Algoritmo 2: Fallimento intubazione in paziente ostetrica C Obstetric Anaesthetists Association / Difficult Airway Society

23 Algoritmo 2 fallimento intubazione in ostetricia Dichiarare fallimento intubazione in paziente ostetrica Chiamare in SO colleghi per aiuto Priorità: MANTENERE OSSIGENAZIONE Presidi Sopraglottici (SAD) (preferibilmente 2 a generazione) NO pressione cricoidea durante il posizionamento (max 2 tentativi) Maschera Facciale +/- presidi orofaringei (cannula di Guedel, cannula nasale) Considerare: Necessarie 2 persone per assistenza in MF Ridurre / sospendere pressione sulla cricoide E possibile un ossigenazione adeguata? NO SI Segui Algoritmo 3 non intubabile non ventilabile E essenziale/sicuro procedere immediatamente con l atto chirurgico? Svegliare Procedere con l intervento C Obstetric Anaesthetists Association / Difficult Airway Society

24 Algoritmo 3 can t intubate, can t oxygenate Dichiarare all equipe operatoria stato di emergenza Chiamare in SO colleghi esperti per aiuto: chirurgo ORL, anestesista esperto Somministrare OSSIGENO 100% Escludere laringospasmo assicurare blocco neuromuscolare Procedere con accesso frontale sul collo E stato possibile ripristinare l ossigenazione? NO SI Rianimazione materna avanzata Taglio cesareo perimortem E Indispensabile/sicuro procedere immediatamente Con l intervento chirurgico? Svegliare Procedere con l intervento C Obstetric Anaesthetists Association / Difficult Airway Society

25 Linee Guida Estubazione : Algoritmo Generale Fase 1 Programmare estubazione Valutare vie aeree e fattori generici di rischio Rischi vie aeree Difficoltà vie aeree prevista Deterioramento vie aeree (trauma, edema, sanguinamento) Accesso ristretto vie aeree Obesità Rischio aspirazione Fattori generali di rischio Cardiovascolari Respiratori Neurologici Esigenze chirurgiche particolari Condizioni mediche particolari Fase 2 Preparare per L estubazione Preparare Ottimizzare paziente ed altri fattori Stratificazione del rischio Basso rischio Digiuno:si Vie aeree non complicate Fattori generali di rischio:no Ottimizzare fattori paziente Cardiovascolare Respiratorio Metabolico/Temperatura Neuromuscolare Alto rischio Possibilità di ossigenazione: incerta Reintubazione potenzialmente difficile e/o Presenza di fattori di rischio generali Ottimizzare altri fattori Luogo/Posizione Aiuto di esperto/assistenza Monitoraggio Attrezzatura Fase 3 Estubazione Algoritmo Basso Rischio Algoritmo Alto Rischio Fase 4 Cure post estubazione Ricovero in ICU/SUB Trasferimento sicuro Comunicazione del passaggio Controllo ossigenazione Osservazione e monitoraggio Analgesia Disponibilità attrezzatura Documentazione 2011

26 Linee Guida Estubazione : Algoritmo basso rischio Fase 1 Programmare estubazione Valutare vie aeree e fattori generici di rischio Estubazione:basso rischio Digiuno accertato Vie aeree non complicate Fattori generali di rischio assenti Fase 2 Preparare per L estubazione Preparare Ottimizzare paziente ed altri fattori Selezionare estubazione in sedazione o a paziente sveglio Ottimizzare fattori paziente Cardiovascolare Respiratorio Metabolico/Temperatura Neuromuscolare Ottimizzare altri fattori Luogo/Posizione Aiuto di esperto/assistenza Monitoraggio Attrezzatura Fase 3 Estubazione Estubazione in sedazione Tecnica avanzata Anestesista esperto sorveglianza fino a paziente sveglio Estubazione a Paziente sveglio Estubazione a paziente sveglio Preossigenazione con O2 100% Aspirazione Inserire un Bite di blocco (es: rotolo di garze) Posizionare il paziente in modo appropriato Antagonizzare il blocco neuromuscolare Ristabilire respiro regolare Assicurare una ventilazione spontanea adeguata Ridurre al minimo movimenti testa/collo Attendere fino a risveglio completo (apre gli gli occhi/risponde ai comandi) Applicare pressione positiva, scuffiare, rimuovere TE Somministrare O2 100% Controllare pervietà vie aeree e respiro adeguato Continuare somministrazione di O2 Fase 4 Cure post estubazione Recupero e follow up Trasferimento sicuro Comunicazione del passaggio Controllo O2 e vie aeree Osservazione e monitoraggio Analgesia Gestione generale medica e chirurgica Analgesia Personale dedicato Attrezzatura Documentazioone Questa tecnica per l estubazione da sveglio è solo un suggerimento la pratica può variare in relazione all esperienza personale 2011

27 Linee Guida Estubazione : Algoritmo Alto Rischio Fase 1 Programmare estubazione Valutare vie aeree e fattori generici di rischio Estubazione a rischio Possibilità di ossigenazione incerta Reintubazione potenzialmente difficile e/o presenza di fattori di rischio Fase 2 Preparare per L estubazione Preparare Ottimizzare paziente ed altri fattori Punto chiave: È sicuro rimuovete il tubo? Ottimizzare fattori paziente Cardiovascolare Respiratorio Metabolico/Temperatura Neuromuscolare Ottimizzare altri fattori Luogo/Posizione Aiuto di esperto/assistenza Monitoraggio Attrezzatura Fase 3 Estubazione Si No Estubazione da sveglio Tecnica avanzata Cambiare LMA Tecnica remifentanil Cambiare catetere vie aeree Posporre estubazione Tracheostomia Fase 4 Cure post estubazione Ricovero in ICU/SUB Tecniche avanzate richiedono addestramento ed esperienza Trasferimento sicuro Comunicazione del passaggio Controllo O2 e vie aeree Osservazione e monitoraggio Gestione generale medica e chirurgica Analgesia Personale dedicato Attrezzatura Documentazioone 2011

28 Ospedale San Pietro Fatebenefratelli - Roma Intubazione difficile imprevista - Call for help PIANO A Strategia iniziale di Intubazione Posizio ne ottimale Bougi e Laringoscopia alternativa Intubazione Elettiva Max 4 RS Max I 4 PIANO B Strategia secondaria di Intubazione NO RSI ilma, plma, clma, igel Fibroscopio, Aintree, TET 7.0 PIANO C Ossigenazione e Ventilazione Svegliare il paziente Considerare Sugammadex Maschera facciale, cannula Oro o nasofaringea clma, plma, o ilma PIANO C Can t intubate Can t ventilate Melker Manujet e catetere per jet ventilation Approccio chirurgico CICV