Coordinatore infermieristico Pronto Soccorso AOSMA PORDENONE

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1 GESTIONE DELLE VIE AEREE NEL TRAUMATIZZATO Cristina Venier Coordinatore infermieristico Pronto Soccorso AOSMA PORDENONE AVELLINO Novembre 2009

2 La possibilità di controllare e gestire le vie aeree, garantendo ventilazione e ossigenazione è alla base della gestione del traumatizzato

3 Controllo delle Le manovre di base da eseguire sono: Apertura della bocca e sublussazione anteriore della mandibola senza iperestensione della testa (anche in presenza di frattura di mandibola) Rimozione di eventuali corpi estranei (aspiratori, cannule Yankauer) Inserzione di Cannula orofaringea Nasofaringea Ossigenazione e ventilazione ad alti flussi

4 Arresto cardiaco Coma profondo Se grave trauma cranio-facciale o età pediatrica, l inserzione deve avvenire senza rotazione e con l ausilio eventuale di un abbassa lingua (evitare complicanze da eventuali lesioni del palato)

5 Cannula Traumatizzati con ostruzione delle vie aeree anche in presenza di riflessi Ingombro prime vie aeree da sangue e/o secrezioni Trisma Controindicazioni: Grave trauma maxillo facciale Segni di frattura della base cranica

6 L ostruzione delle vie aeree va sempre sospettata in caso di: Assenza di attività respiratoria Segni di insufficienza respiratoria Dispnea Cianosi Segni clinici: Respiro rumoroso (russante, stridore inspiratorio) Rilievo di sforzo inspiratorio inefficace e da tirage (rientramento in inspirio del giugulo, delle fosse sopraclaveari e degli spazi intercostali) Fuoriuscita di materiale organico dalla bocca Evidenti lesioni maxillo facciali o del collo

7 Rappresenta il Gold standard per le vie aeree Permette: Pervietà/isolamento vie aeree Ventilazione controllata Aspirazione secrezioni Somministrazione di farmaci

8 Criteri di Intubazione del traumatizzato sul Territorio Pz. con GCS < 8 ( o perdita di almeno 2 punti) RTS < 10 SaO2 < 90 ( Mask FiO2 = 1 ) F. R. > 30 o < 10 Disfonia nell ustionato

9 Anche in condizioni elettive non è insolito trovarsi di fronte a situazioni che rendono difficile la gestione delle vie aeree (l incidenza di intubazione difficile viene stimata intorno a 1,15-3,8%). Questo rischio cresce nei Dipartimenti di Emergenza (3,0-5,3%), dove sono minori le possibilità di prevedere la difficoltà e programmare un approccio a paziente cosciente, come dovrebbe accadere in ambiente protetto.

10 In caso di difficoltà estrema ad intubare in elezione vige il concetto di recuperare sempre coscienza e respiro spontaneo, ciò non é quasi mai possibile nell'emergenza. Le complicanze legate all intubazione in emergenza variano in letteratura dal 9 al 56% e sono principalmente attribuibili alla difficoltà riscontrata nella laringoscopia e nell inserimento del tubo tracheale.

11 Nella gestione delle vie aeree l acquisizione di esperienza pratica è fondamentale. La formazione e l aggiornamento continuo sono quindi da considerarsi fondamentali ed indispensabili per il miglioramento delle prestazioni, sia in elezione che in emergenza: alla teoria va affiancata la pratica e la imulazione, al fine di ridurre gli errori nella realtà

12 Nel politrauma: Shock Controllo dell immobilizzazione del rachide Alterazione stato di coscienza Stomaco pieno Traumatismi vie aeree o massiccio facciale

13 Rachide cervicale Un politraumatizzato è un potenziale traumatizzato della colonna. Nel tratto da C3 a C7, la stabilità dipende da: legamento anteriore che regola la stabilità in estensione legamento posteriore che regola la stabilità in flessione.

14 La rottura legamentosa consente un movimento ben più ampio del normale e riduce lo spazio disponibile per il midollo per cui tutte le lesioni cervicali andrebbero trattate come instabili, dal primo soccorso, all'arrivo in PS, fino alla diagnosi, e l'immobilizzazione dovrebbe preludere a qualsiasi manovra destinata al controllo delle vie aeree. Altrettanto pericoloso è d'altronde esitare nel procedere al controllo di ventilazione ed ossigenazione

15 Stabilizzazione manuale della colonna consistente nel far aderire la testa al piano del letto in posizione neutrale e nell'esercitare una trazione in direzione rostrale appoggiando le mani sulle mastoidi. talvolta è necessario allentare il collare se di ostacolo all'aggancio della mandibola per la ventilazione in maschera ed all introduzione del laringoscopio o anche al semplice inserimento di una cannula orofaringea. Solo attenzione ed esperienza possono ridurre i rischi e i nuovi presidi per ventilare possono essere provvidenziali in caso di difficoltà a ventilare e intubare in maniera convenzionale.

16 Traumi cranici I traumi cranici richiedono una attenzione specifica nella manipolazione delle vie aeree: l'accesso per via orale può essere difficile, ma è sconsigliabile in questi casi la via nasotracheale. La stimolazione laringea comporta inoltre tachicardia, ipertensione arteriosa, aumento della PIC, con il rischio di danno cerebrale secondario in un soggetto nel quale si è persa l'autoregolazione; altrettanto rischioso l ipotensione indotta da un approccio farmacologico gestito da personale inesperto.

17 Traumi del massiccio facciale Non creano specifici problemi se si dispone di un aspiratore ben funzionante, a meno che non siano massivi o non ci sia una emergenza asfittica. Se il trauma interessa la zona anteriore del collo vanno escluse lesioni di trachea e laringe. Se enfisema sottocutaneo o ematomi cervicali risulta più difficile la manovra col passare del tempo (nei traumi, nelle ferite da arma da fuoco o nelle lesioni da ustione) e trova indicazione l intubazione precoce e elettiva da sveglio in anestesia locale attuata non appena possibile, prima che si instauri ostruzione da ematoma ed edema, possibilmente sotto visione fibroscopica.

18 Stomaco pieno Tutti i pazienti con compromissione della coscienza sono potenzialmente a rischio di vomito, rigurgito e inalazione. Per intubare un paziente non a digiuno è andata diffondendosi l intubazione in rapida sequenza (rapid sequence intubation, RSI) abbinata alla contemporanea chiusura esofagea ottenuta con la compressione manuale della cricoide. La manovra di Sellick viene oggi raccomandata non senza dubbi sulla sua efficacia ( la frequente esecuzione scorretta )

19 Manovra di Sellick si è dimostrata efficace nel soggetto: in posizione di sniffing, supina indifferente, durante ventilazione manuale, in presenza di sondino nasogastrico, qualora si debba posizionare LMA.

20 Tecnica d esecuzione Fondamentale che venga eseguita da un operatore dedicato, con tre dita, due ai lati e uno sopra la cricoide localizzata a paziente sveglio. La manovra può essere poi abbinata alla manipolazione ottimale del laringe per facilitare la visione laringoscopica (BURP) La pressione da esercitare sulla cricoide per occludere l'esofago è stata calcolata intorno ai 100 cm H2O (4,5 kg), ovviamente la pressione sarà proporzionata alla corporatura del soggetto, in caso di RSI è da applicare da prima dell induzione fino a quando la cuffia del tubo viene gonfiata.

21 B. U. R. P. Manovra che permette, tramite la manipolazione della laringe di visualizzarla meglio in laringoscopia BURP: back-upward-right-pressure ovvero si sposta la cartilagine cricoidea verso il rachide, in direzione craniale e verso destra

22 Indicazioni: Tutte le situazioni in cui il soggetto deve essere intubato in emergenza Controindicazioni: Laringoscopia difficile o impossibile Incompetenza del team Apparente difficoltà all intubazione (relativa) Controindicazioni farmacologiche Soggetto in arresto cardiaco (non necessari farmaci)

23 Le 6 P della sequenza RSI Preparazione Preossigenazione Pre-trattamento (3 minuti prima intubazione) Paralisi e sedazione Passaggio del tubo e verifica del corretto posizionamento Post intubazione

24 Farmaci sedativi Caratteristiche ideali: Rapido Onset L induzione rapida fornisce garanzie di sicurezza Rapido Offset Se offset rapido diventa necessario proseguire l ipnosi a boli refratti o mediante infusione continua Se offset lento l effetto dell ipnotico dura quanto l intervento territoriale o quanto le procedure diagnostiche, il che può essere desiderabile! Stabilità emodinamica E necessario che l anestesia non alteri sostanzialmente l emodinamica, se questa è compromettibile o compromessa

25 Stabilità emodinamica Tiopentone (3-4 mg/kg) capacità sedativa associata ad azione neuroprotettrice Da evitare in soggetti con asma o BPCO broncospasmo, laringospasmo Può causare ipotensione Propofol (2-2,5 mg/kg) può causare grave ipotensione maggiormente in caso di ipovolemia o alterata funzionalità miocardica

26 Instabilità emodinamica Ketamina (1,5-3 mg/kg) determina analgesia e anestesia dissociativa ( preceduta da premedicazione con midazolam 0,1 mg/kg per prevenire allucinazioni). Effetto neuroprotettivo, indicata nei soggetti asmatici gravi e negli ustionati. Nei bambini aumenta rischio di vomito Etomidate (0,3 mg/kg) ipnotico puro, non analgesico. Riduce consumo 0 2 cerebrale, flusso cerebrale e PIC: garantisce importante stabilità emodinamica non disponibile in Italia.

27 Miorilassamento Succinilcolina (1-1,5 mg/kg) In caso di sospetto > PIC far precedere premedicazione con Lidocaina (1,5 mg/kg) vecuronio (0,01 mg/kg) per prevenire fascicolazioni Controindicata: Trauma oculare Lesione da schiacciamento Estese ustioni Iperkaliemia Vecuronio (0,1 mg/kg) Rocuronium (0,6-1,2 mg/kg) In età pediatrica può dare bradicardia premedicazione con atropina 0,02 mg/kg

28 E ALLORA NON VENTILIAMO IL SOGGETTO??????

29 PRESIDI FACILITANTI

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31 Non esiste al momento un evidenza sufficiente per raccomandarne l uso al di fuori di tali evenienze Intubazione fallita (3 tentativi) dopo sedazione e curarizzazione Soggetto in ACR Maschera laringea Consistono in: Tubo laringeo

32 Stimolazione dei riflessi Caratteristiche presidi extra glottici (PEG) VANTAGGI Posizionamento alla cieca Facilità d uso Funzione di guida per inserimento successivo di tubo endotracheale SVANTAGGI Inadeguata protezione vie aeree Inefficace se ostruzione vie aeree a livello laringeo Se resistenze polmonari elevate e VAM, la ventilazione può risultare inefficace

33 Raccomandazioni: Un PEG faccia parte della dotazione ALS Un presidio di facile utilizzo ed apprendimento venga reso disponibile a personale non esperto all intubazione Garantisce comunque migliore ventilazione rispetto a maschera e pallone autoespansibile

34 MASCHERA LARINGEA

35 CARATTERISTICHE FUNZIONALI non preserva completamente dal rigurgito necessita di postura idonea per il suo posizionamento presidio nato per l utilizzo in sala operatoria che viene utilizzato anche nel soccorso extraospedaliero necessita di un lungo addestramento il paziente deve essere areflessico buona ventilazione e permette aspirazione dei secreti

36 TUBO LARINGEO

37 CARATTERISTICHE FUNZIONALI non preserva completamente dal rigurgito non necessita di idonea postura non necessita di un lungo addestramento il paziente deve essere areflessico permette una ventilazione efficace e l aspirazione dei secreti bassa incidenza di complicanze monouso

38 COBRAPLA

39 Cricotirotomia Tracheotomia Acquisizione della via aerea Frattura del laringe Da attuarsi in caso di: Bambini che non si riesce a intubare/ventilare

40 La tracheotomia è una procedura complessa e lunga e può causare importante sanguinamento La membrana cricoidea rappresenta il punto più favorevole per un accesso in emergenza alle vie aeree poiché e più superficiale e poco vascolarizzata

41 PUNTURA TRACHEALE permette solamente la jet ventilation Obiettivo: garantire l ossigenazione anche in presenza di ventilazione inadeguata (impossibile garantire ventilazione con adeguata rimozione C0 2 )

42 Alla cannula si collega fonte di O 2 (12-15 L, se ostruzione totale 5-7 L) Si interpone un raccordo a Y con estremità aperta in aria, se non disponibile, praticare foro nella parete del sondino, distalmente rispetto la fonte O 2 Occludere foro sondino per un secondo e riaprirlo per due Breve durata max Garantisce solo l ossigenazione

43 CRICOTIROTOMIA PERCUTANEA Garantisce, oltre la jet ventilation, anche una temporanea ventilazione Si usano set con guida (seldinger) o diretti

44 Indicazioni Trauma facciale massivo Imponente sanguinamento orale Ostruzione meccanica Varianti anatomiche

45 Necessità protezione vie aeree Apnea o sospetta frattura Base cranica o piramide nasale si IOT immobilizzazione manuale Rachide cervicale (RSI) no no IRT con collare se operatore addestrato successo si Passare a B Conferma, EtCO 2 crico si si no no successo Corde vocali aspirare visibili Esperienza con crico no Tubo laringeo Intubazione broncoscopio no si Ventilazione ambu SpO 2 > 90 no Ripetere laringosopia (max 2 volte) efficace IOT si