UPDATE IN PREHOSPITAL

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1 EDIZIONE N 11 FEBBRAIO 2011 UPDATE IN PREHOSPITAL BACHECA VIRTUALE DELL EMERGENZA TERRITORIALE [Inserire un breve sunto del contenuto del documento.] SOMMARIO: - - Novità operative (A. Orlandini)...pag 2 Protocollo Operativo: La gestione preospedaliera del Trauma Cranico Grave (A. Orlandini).pag 3 D i p a r t i m e n t o d i E m e r g e n z a U r g e n z a A z i e n d a O s p e d a l i e r a S a n t a M a r i a N u o v a - R e g g i o E m i l i a

2 NOVITA OPERATIVE (A. Orlandini): Alcuni giorni fa si è svolta la visita di verifica per l accreditamento dell intero Dipartimento Provinciale di Emergenza Urgenza. Come avrete saputo, abbiamo passato la prova a pieni voti! Anche la nostra Unità Operativa Mobile di Automedica è stata accreditata ed i verificatori hanno espresso ottimi giudizi in merito alla nostra organizzazione. In questo numero di Update in Prehospital presentiamo il protocollo operativo (algoritmo descrittivo) relativo alla gestione preospedaliera del paziente vittima di Trauma Cranico Grave. Come vedrete nella procedura si fa riferimento all uso dell ETCO2 nei pazienti che decidiamo di intubare. Ricordo che la corretta gestione della ETCO2 (e quindi del valore di pco2 ematica, determinabile con la sola emogasanalisi) correla con la sopravvivenza del paziente. Recentemente abbiamo introdotto il respiratore meccanico come strumento accessorio, a bordo del nostro mezzo avanzato. L uso di ETCO2 si sposa con l impiego del respiratore (anche se il modello a noi dato non permette di assegnare un valore di frequenza respiratoria disgiunto dal valore del volume minuto), infatti una ventilazione manuale con pallone espandibile di norma determina valori di ETCO2 troppo bassi rispetto ai target proposti. Qualora evidenziaste delle anomalie di funzionamento o non riusciste ad ottenere i valori di di ETCO2 desiderati vi chiedo di segnalarmelo. 2

3 PROTOCOLLO OPERATIVO: LA GESTIONE PREOSPEDALIERA DEL TRAUMA CRANICO GRAVE (A. Orlandini): 1. SCOPO Lo scopo del seguente protocollo operativo è la gestione preospedaliera del paziente vittima di Trauma Cranico Grave (TCG). Attraverso il seguente protocollo il medico possiederà una strategia operativa in grado di consentirgli la corretta valutazione clinica del paziente e di utilizzare il miglior approccio terapeutico. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE E RIFERIMENTO: Il presente protocollo clinico assistenziale viene applicato a tutti i pazienti vittima di Trauma Cranico Grave in fase preospedaliera, ed è applicato dal medico dell emergenza territoriale operante nella U.O.M Automedica del distretto di Reggio Emilia. 3. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ E RESPONSABILITÀ: vedi pagina successiva 3

4 LEGENDA: TC: Trauma Cranico GCS: Glasgow Coma Scale E-V-M: Eye Verbal - Movement PA: Pressione Arteriosa so2: saturazione periferica dell ossigeno ETCO2: End Tidal CO2 IOT: Intubazione Oro Tracheale FR: Frequenza Respiratoria 4

5 ALGORITMO OPERATIVO - Descrizione: 1. Al momento dell arrivo sul paziente annota sempre il GCS calcolandone i singoli item (E-V-M) come da scheda cartacea. Annota il valore di PA ed so2. I tre parametri vanno registrati dopo le manovre rianimatorie di base, come l inserimento di cannula oro/naso-faringea e la somministrazione di Ossigeno. I valori dei tre parametri correlano con il tasso di mortalità da TC grave 2. Se GCS è uguale o superiore a 9 somministra ossigeno ad alto flusso e liquidi cristalloidi (es. Ringer lattato). Monitorizza il paziente registrando eventuali variazioni dei parametri vitali e GCS 3. Se durante il trasporto il paziente subisce un deterioramento neurologico con raggiungimento di GCS < 9 entra nella flow chart rossa (gestione avanzata delle vie aeree) 4. Sequenza di intubazione rapida: somministra Midazolam come agente ipnoinducente e successivamente il curaro depolarizzante (succinilcolina). Successivamente mantieni il miorilassamento con Atracurium (0,25-0,35 mg/kg) sino all arrivo in PS (dose di mantenimento 0,1 mg/kg ogni 40 ). La succinilcolina è controindicata in caso di sicura iperkaliemia o sindrome da ipertermia maligna conosciuta (in tali casi usa direttamente Atracurium al dosaggio di 0,4-0,5 mg/kg (medesimo dosaggio nei bambini sino a 2 anni, mentre nei neonati il dosaggio può essere leggermente aumentato). Può essere effettuata premedicazione con Atropina per ridurre secrezioni salivari ed il riflesso di bradicardia (nel bambino). Dosaggio: 0,4-0,6 mg ev. Bambini: 0,01-0,02 mg/kg 5. Setta il respiratore per ottenere la corretta ETCO2: imposta la Frequenza Respiratoria a atti/min ed il Volume di ogni atto a 6-7 ml/kg (es uomo di 70 Kg circa 450 ml). Considera il target di ETCO2 di mmhg. La mortalità da TC grave aumenta in caso di iperventilazione e conseguente ipocapnia (da aumento dell ischemia cerebrale). 6. Segni di erniazione: GCS 3-4 con midriasi fissa bilaterale, oppure deterioramente repentino del GCS di almeno 2 punti. In questi casi effettua iperventilazione controllata per ottenere ETCO2: mmhg (aumentando la FR del respiratore). Non appena i segni di erniazione cerebrale scompaiono riporta il setting del respiratore alla norma per ottenere un target di ETCO2 tra mmhg 5

6 4. BIBLIOGRAFIA MINIMA Guidelines for prehospital Management of traumatic brain Injury. Second Edition. Prehospital Emergency Care, January-March 2007, supplement to Volume 12, number 1 Il prossimo numero di Update in Prehospital verrà spedito il 15 maggio 2010 L attuale numero è presente sulla Intranet Aziendale (Centrale Operativa) Si prega di inviare il proprio contributo alla rivista entro e non oltre il giorno 10 del prossimo mese, all indirizzo: orlandini.andrea@asmn.re.it 6