Manuale dell istruttore July 2011

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1 Manuale dell istruttore July

2 MANUALE DELL ISTRUTTORE Il Manuale dell istruttore è un componente essenziale del programma di formazione CRIC TM. Contiene le linee guida e le informazioni necessarie per insegnare efficacemente ed efficientemente al personale medico come eseguire una cricotiroidotomia utilizzando il kit CRIC. Sebbene CRIC possa essere padroneggiato facilmente e velocemente, si tratta pur sempre di una PROCEDURA MEDICA SPECIALIZZATA CHE NON DEVE ESSERE ESEGUITA DA PERSONALE NON ADDESTRATO. CRIC deve essere utilizzato solo dal personale autorizzato e addestrato a eseguire una cricotiroidotomia chirurgica. La qualità della formazione è molto importante per assicurare che gli utenti raggiungano i livelli più alti di competenza e confidenza con questo dispositivo salvavita. Dopo aver completato la formazione, gli studenti saranno in grado di: Illustrare i principi sottesi alla gestione delle vie aeree Illustrare quando è necessario eseguire una procedura di cricotiroidotomia Elencare le indicazioni e le precauzioni per l utilizzo di CRIC Dimostrare l utilizzo sicuro ed efficace di CRIC su un simulatore La Società medica Pyng è impegnata a salvare vite risparmiando tempo tramite l innovazione nella rianimazione. Le osservazioni e i suggerimenti per migliorare la formazione e l utilizzo di CRIC sono molto apprezzati. 1

3 PIANO DIDATTICO SU CRIC INDICE INTRODUZIONE... 3 CRICOTIROIDOTOMIA E IL KIT CRIC... 4 DIMOSTRAZIONE... 7 ISTRUZIONI DETTAGLIATE... 8 ABILITÀ PRATICHE DI PADRONANZA RISOLUZIONE DEI PROBLEMI VALUTAZIONE DELLE CAPACITÀ CON CRIC VALUTAZIONE SCRITTA DI CRIC

4 INTRODUZIONE (5 minuti) 1. Presentarsi e dare il benvenuto agli studenti. 2. Spiegare gli obiettivi del corso: Al termine di questa sessione gli studenti saranno in grado di: Illustrare i principi sottesi alla gestione delle vie aeree Illustrare quando è necessario eseguire una procedura di cricotiroidotomia Elencare le indicazioni e le precauzioni per l utilizzo di CRIC Dimostrare l utilizzo sicuro ed efficace di CRIC su un simulatore 3. Fornire una descrizione del corso di formazione: Breve illustrazione relativa alla gestione delle vie aeree Descrizione del kit CRIC e dei suoi componenti Dimostrazione di CRIC (condotta in tempo reale) Istruzioni dettagliate Abilità pratiche di padronanza Risoluzione dei problemi Valutazione. 3

5 CRICOTIROIDOTOMIA E IL KIT CRIC (10-15 minuti) DOMANDE PER LA DISCUSSIONE 1. Qualcuno ha aiutato una persona che non stava respirando? Sul campo di battaglia Pronto soccorso civile/preospedaliero Ospedale 2. Quali sono state le azioni iniziali? Riposizionare la testa Valutare la presenza di ostruzioni delle vie aeree superiori Iniziare la rianimazione cardiopolmonare (CPR) 3. Che dispositivo per vie aeree è stato utilizzato per proteggere una via aerea? Via aerea orale o nasale Maschera laringea o cannula delle vie respiratorie a doppio lume Intubazione 4. Qualcuno si è mai trovato in una situazione in cui non era possibile effettuare la ventilazione a causa di trauma meccanico, chimico o da ustione con deformazione delle faccia o delle vie aeree superiori? 5. Qualcuno ha mai effettuato una cricotiroidotomia? 6. Se sì, quali dispositivi e metodi sono stati utilizzati? Kit di convenienza con vari strumenti chirurgici QuickTrach Pertrach Altri dispositivi 7. Far descrivere agli studenti la loro esperienza. Quanto ci è voluto? Hanno avuto successo? Si sono sentiti a proprio agio nell eseguire una cricotiroidotomia? 4

6 MOTIVI PER ESEGUIRE UNA CRICOTIROIDOTOMIA 1. Il motivo più comune per eseguire una cricotiroidotomia è il trauma facciale grave che provoca una importante deformità della normale anatomia Un intervento molto raro, ma molto importante per salvare la vita Ultima fase nell algoritmo difficoltà di respirazione La soluzione alla situazione non si può intubare, non si può ventilare 2. L algoritmo della difficoltà di respirazione varia con il livello di formazione e con l ambiente operativo ma può essere riassunto nel seguente modo: Valutare la pervietà delle vie aeree e la respirazione Se c è un problema: Sollevare il mento, aprire la mascella Via aerea orale o nasale Dispositivo per le vie aeree multiluminale o LMA Una via aerea definitiva necessita di un tubo in trachea Una via aerea chirurgica definitiva (cricotiroidotomia) 3. La cricotiroidotomia viene eseguita solo se non si riesce a ottenere una via aerea e una ventilazione sicure tramite tecniche e procedure non chirurgiche. 4. CRIC deve essere utilizzato solo dal personale autorizzato e addestrato ad eseguire una cricotiroidotomia chirurgica. 5. La cricotiroidotomia viene insegnata come parte del: Soccorso vitale avanzato al traumatizzato Soccorso vitale cardiaco avanzato Corso infermieristico per traumatizzati Corso infermieristico avanzato per il trasporto dei traumatizzati Medici militari di tutti i servizi Paramedici di pronto soccorso (EMT) - Paramedici La cricotiroidotomia è considerata il trattamento chirurgico delle vie aeree emergente quando non è possibile ottenere una via aerea e una ventilazione sicure tramite tecniche e procedure non chirurgiche. 5

7 INDICAZIONI PER L UTILIZZO DI CRIC L utilizzatore è addestrato e autorizzato a eseguire una cricotiroidotomia L utilizzatore non è in grado di stabilire una via aerea definitiva tramite tecniche e procedure non chirurgiche Il paziente ha minimo 12 anni di età La cricotiroidotomia con ago è la procedura chirur gica delle vie aeree raccomandata in bambini di età inferiore a 12 anni VANTAGGI DEL KIT CRIC Tutto-in-uno: CRIC è completo di lama da bisturi di profondità limitata allungabile, divaricatori tissutali a inserimento diretto attivati, spettro visibile incorporato e illuminazione LED a infrarossi. Sicurezza incorporata: il bisturi a profondità limitata riduce il rischio di penetrare la parete posteriore della trachea poiché si allunga di soli 12 mm. Sicurezza incorporata: il bisturi si ritira automaticamente quando vengono attivati i divaricatori tissutali. Sterile: progettato per un uso singolo, sterile con scarsi rischi di contaminazione incrociata. Efficiente: permette di ottenere un accesso sicuro alle vie aeree, con una mano sola e semplice da effettuare. Efficace: i divaricatori tissutali attivati, dotati di uncini tracheali integrati, assicurano che la via aerea non venga persa durante la procedura. 6

8 DIMOSTRAZIONE (Dovrebbe durare meno di 1 minuto) 1. Assicurarsi di essere pronto/a e che il dispositivo CRIC, il manichino SEATD e il resto dell apparecchiatura siano pronti per una procedura rapida e impeccabile. Pratica, pratica, pratica! 2. Invitare qualcuno a cronometrare. Chiedere agli studenti di tenere per dopo le loro domande. 3. Descrivere uno scenario di vita vera con il manichino SEATD/simulatore come paziente. (ad es.: Ecco un uomo di 24 anni con un grave trauma facciale e ostruzione delle vie aeree superiori. Non riesco a intubarlo o a ventilarlo, quindi utilizzerò CRIC.) 4. Eseguire la procedura. 5. Chiedere se sembra migliore rispetto alla procedura di cricotiroidotomia classica che utilizza solo un bisturi

9 ISTRUZIONI DETTAGLIATE (5-10 minuti) 1. Valutare la pervietà delle vie aeree e la respirazione. Seguire gli algoritmi di gestione delle vie aeree basati sull organizzazione e sull apprendimento. Se non si riesce a stabilire una via aerea definitiva utilizzando tecniche e procedure convenzionali non chirurgiche, decidere che è necessaria una cricotiroidotomia. 2. Rimuovere CRIC dalla confezione e tenerlo nella propria mano dominante. Indicare e discutere ogni caratteristica del dispositivo CRIC tra cui: Interruttore della luce LED a infrarossi Interruttore della luce LED visibile Pulsante n. 1 (bisturi) Pulsante n. 2 (divaricatori tissutali) 3. Identificare i punti di repere superficiali e spiegare agli studenti come evidenziare ciascuno dei seguenti: Cartilagine tiroidea Cartilagine cricoidea Spiegare che la membrana cricotiroidea si trova a metà tra la cartilagine tiroidea e cricoidea. Questi sono i punti di repere sono facili da trovare in qualsiasi paziente. Questo è il punto in cui eseguire la cricotiroidotomia. Collocare il paziente in posizione supina e stabilizzare la regione del collo. 8

10 4. Pulire il sito di inserimento. Pulire a fondo il sito di incisione con la mano non dominante. Stabilizzare il sito di incisione con la mano non dominante (fermare la laringe lateralmente tra il pollice e l indice). 5. Dimostrare come attivare le luci incorporate. Assicurarsi di spiegare che le luci devono essere accese solo se necessario. 6. Allungare il bisturi. Mostrare che il bisturi viene allungato facendo avanzare il pulsante n. 1 con il pollice finché non si ferma. Spiegare che la lama si allunga di soli 12 mm per proteggere la trachea dalla penetrazione della parete posteriore. 7. Praticare un incisione verticale della cute. Praticare un incisione verticale della cute di circa 4-5 cm di lunghezza sul manichino SEATD. È importante dire che a seconda della propria formazione ed esperienza, è possibile anche praticare un incisione orizzontale della cute di 2-3 cm sopra la membrana cricotiroidea. 9

11 8. Esporre la membrana cricotiroidea. Spostare lateralmente la cute con la mano non dominante esponendo la membrana cricotiroidea. Guardando il dispositivo di addestramento, chiedere agli studenti di visualizzare e identificare la membrana cricotiroidea, in preparazione alla prossima fase. 9. Incisione della membrana cricotiroidea. Praticare un incisione orizzontale della cute di 1-2 cm attraverso la membrana cricotiroidea. 10. Allungare i divaricatori tissutali. Tenendo il bisturi in posizione orizzontale, spingere in avanti l attuatore del divaricatore tissutale (pulsante n. 2) finché non si ferma. Le punte del divaricatore tissutale si inseriranno direttamente nell area dell incisione e si disporranno dall estremità craniale a quella caudale (verticalmente). Spiegare che, in quanto caratteristica di sicurezza, la lama del bisturi si ritira automaticamente dopo la piena estensione dei divaricatori tissutali. 10

12 11. Ruotare CRIC di 90. Ruotare CRIC di 90 in modo che le aste del divaricatore siano orientate in senso orizzontale (da sinistra a destra). Ripetere la rotazione secondo necessità per assicurare l apertura del tessuto e della via aerea. 12. Inserire la cannula delle vie respiratorie (non compresa nella confezione di CRIC) Tenendo CRIC in posizione con la mano dominante, prendere la cannula delle vie respiratorie nella mano non dominante e inserire la punta della cannula tra le aste del divaricatore. Continuare finché la cannula non è inserita completamente. 13. Rimuovere il dispositivo CRIC e valutare la respirazione. Dopo aver inserito completamente la cannula delle vie respiratorie, rimuovere il dispositivo CRIC. Non è necessario rimuovere i divaricatori per fare ciò. Valutare il posizionamento della cannula delle vie respiratorie. Sentire se ci sono rumori respiratori bilaterali. Sentire e valutare al tatto se c è movimento di aria. 14. Fissare la cannula delle vie respiratorie. A seconda del tipo di cannula utilizzata, fissare la cannula delle vie respiratorie in sede. Se si utilizza una cannula cuffiata, gonfiare il palloncino. Utilizzare fascette di fissaggio o altri mezzi. 11

13 ABILITÀ PRATICHE DI PADRONANZA (durata variabile) La maggior parte del personale medico avrà bisogno solo di una o due prove per essere del tutto competente e sicuro, ma, poiché ciascuno raggiunge la padronanza delle proprie capacità psicomotorie in tempi diversi, assicurarsi di pianificare e concedere un tempo sufficientemente ampio a questa sezione. Ricordarsi che, se un medico/ dottore si sente a proprio agio con CRIC, è più probabile che lo utilizzi. UTILE SUGGERIMENTO DIDATTICO: Prendere gli studenti che hanno finito per primi di lavorare: a loro si può insegnare rapidamente a ripristinare il dispositivo di addestramento, a mettere nuovi moduli nei dispositivi di addestramento, ecc., cosa che permette di lavorare più a stretto contatto con chi ha bisogno di maggiori istruzioni. Rassicurare quelli che sostengono di aver bisogno di fare più pratica con il dispositivo. 12

14 RISOLUZIONE DEI PROBLEMI 1. La complicazione più comune della procedura classica di cricotiroidotomia è la penetrazione della parete tracheale posteriore dovuta ad eccessiva forza o profondità di penetrazione della lama del bisturi Con l allungamento di soli 12 mm della lama del bisturi di CRIC, la possibilità di penetrazione della parete posteriore della trachea è ridotta al minimo Durante gli studi di convalida effettuati su cadaveri non si è verificata la penetrazione della parete posteriore della trachea 2. Emorragia venosa o di un arteria minore: Si verificherà una piccola emorragia indipendentemente dalle capacità dell utilizzatore Il sanguinamento può impedire una chiara visualizzazione della membrana cricotiroidea e l inserimento della cannula Solitamente sarà sufficiente tamponare con una garza/benda L aspirazione può fornire un ulteriore aiuto se disponibile 3. La penetrazione dell esofago è una complicazione rara della procedura classica di cricotiroidotomia dovuta a forza eccessiva o alla profondità di penetrazione Con l allungamento di soli 12 mm del bisturi di CRIC, la possibilità di penetrazione della parete posteriore della trachea è ridotta al minimo Durante gli studi di convalida effettuati su cadaveri non si è verificata la penetrazione dell esofago 13

15 4. Falso passaggio o errato posizionamento della cannula delle vie respiratorie: Se l incisone non è stata praticata correttamente attraverso la membrana cricotiroidea (piano sagittale) ed è inclinata lateralmente, la cannula delle vie respiratorie potrebbe essere inserita fuori dalla trachea Seguire la procedura corretta Valutare il posizionamento corretto della cannula delle vie respiratorie Sentire se ci sono rumori respiratori bilaterali Sentire e valutare al tatto se c è movimento di aria 5. Frattura della cartilagine cricoidea o tiroidea: Non influirà sulla capacità di effettuare la procedura e di stabilire una via aerea Può essere valutata e gestita quando si fornisce una cura definitiva 6. In caso di eventuali malfunzionamenti o ritardi nell iniziare la cricotiroidotomia, mantenere la migliore ventilazione possibile del paziente. 7. Se non si riesce a stabilire una via aerea definitiva, il paziente molto probabilmente morirà se non si esegue una cricotiroidotomia. 8. La luce non riesce a illuminare: Utilizzare la luce ambientale o altre fonti luminose L utilizzatore può palpare i punti di repere superficiali 14

16 9. Il bisturi non riesce ad allungarsi: Provare di nuovo premendo il pulsante n. 1 finché non si avverte un arresto Aprire e utilizzare un altro dispositivo CRIC 10. I divaricatori tissutali non riescono ad aprirsi: Provare di nuovo e spingere con più forza l attuatore Utilizzare un altro strumento chirurgico per mantenere la pervietà dell apertura della membrana cricotiroidea 11. Il bisturi non si ritrae (i divaricatori tissutali devono rimanere allungati): Mantenere attentamente la posizione di CRIC e inserire la cannula delle vie respiratorie 15

17 VALUTAZIONE DELLE CAPACITÀ CON CRIC 1. Identificare i punti di repere superficiali sul simulatore/ paziente in cui verrà effettuata la procedura. 2. Pulire il sito di inserimento. 3. (Facoltativo) Accendere le luci incorporate. 4. Allungare il bisturi. 5. Praticare un incisione verticale della cute. 6. (Facoltativo) Praticare un incisione orizzontale della cute. 7. Esporre la membrana cricotiroidea. 8. Praticare un incisione orizzontale attraverso la membrana cricotiroidea. 9. Allungare i divaricatori tissutali. 10. Ruotare il dispositivo CRIC di Inserire la cannula delle vie respiratorie. 12. Rimuovere il dispositivo CRIC e valutare la respirazione. 13. Fissare la cannula delle vie respiratorie. 16

18 VALUTAZIONE SCRITTA DI CRIC 1. Qual è l indicazione primaria per eseguire una cricotiroidotomia con CRIC? a) Il paziente non respira. b) Non si riesce a stabilire una via aerea con metodi non chirurgici. c) C è evidenza di trauma cranico. d) C è evidenza di ostruzione delle vie aeree superiori. 2. CRIC può essere utilizzato per eseguire una cricotiroidotomia in pazienti di età minima di 12 anni. a) Vero b) Falso 3. Quando si può utilizzare CRIC per eseguire una cricotiroidotomia di emergenza? a) Solo in un ambiente pre-ospedaliero. b) Solo sotto la diretta supervisione di un medico. c) Dopo aver completato questo corso. d) Solo se si è addestrati e autorizzati a eseguire una cricotiroidotomia. 4. Qual è la complicazione più comune nell esecuzione di una cricotiroidotomia classica o tradizionale con strumenti chirurgici? a) Penetrazione della parete posteriore della trachea. b) Grave emorragia. c) Errato posizionamento della cannula delle vie respiratorie a causa della mancanza di esperienza. d) Penetrazione dell esofago. 17

19 5. Quando è necessario eseguire una cricotiroidotomia? a) Se il paziente non è intubato. b) Dopo il completamento di due cicli di rianimazione cardiopolmonare. c) Se il paziente non respira e ci vogliono più di 30 minuti per trasportare il paziente all ospedale. d) Se si è addestrati e autorizzati a eseguire una cricotiroidotomia e non si riesce a stabilire una via aerea tramite tecniche e procedure non chirurgiche. 6. Qual è il motivo più comune per eseguire una cricotiroidotomia? a) Grave trauma facciale (da ustioni, chimico, meccanico) che non permette il posizionamento di una via aerea non chirurgica. b) Il paziente non respira. c) Il paziente non respira e non si può effettuare la rianimazione cardiopolmonare. d) C è evidenza di ostruzione delle vie aeree superiori. 7. Qual è il passo successivo in una cricotiroidotomia dopo l inserimento della cannula delle vie respiratorie? a) Valutare la presenza di ulteriore trauma facciale e cervicale. b) Fornire immediatamente ossigeno al 100%. c) Iperventilare il paziente. d) Valutare la posizione della cannula delle vie respiratorie. 18

20 CHIAVE DELLE RISPOSTE 1. Qual è l indicazione primaria per l utilizzo di CRIC per eseguire una cricotiroidotomia? a) Il paziente non respira. b) Non si riesce a stabilire una via aerea con metodi non chirurgici. c) C è evidenza di trauma cranico. d) C è evidenza di ostruzione delle vie aeree superiori. 2. CRIC può essere utilizzato per eseguire una cricotiroidotomia in pazienti di età minima di 12 anni. a) Vero b) Falso 3. Quando si può utilizzare CRIC per eseguire una cricotiroidotomia di emergenza? a) Solo in un ambiente pre-ospedaliero. b) Solo sotto la diretta supervisione di un medico. c) Dopo aver completato questo corso. d) Solo se si è addestrati e autorizzati a eseguire una cricotiroidotomia. 4. Qual è la complicazione più comune nell esecuzione di una cricotiroidotomia classica o tradizionale con strumenti chirurgici? a) Penetrazione della parete posteriore della trachea. b) Grave emorragia. c) Errato posizionamento della cannula delle vie respiratorie a causa della mancanza di esperienza. d) Penetrazione dell esofago. 19

21 5. Quando è necessario eseguire una cricotiroidotomia? a) Se il paziente non è intubato. b) Dopo il completamento di due cicli di rianimazione cardiopolmonare. c) Se il paziente non respira e ci vogliono più di 30 minuti per trasposrtare il paziente all ospedale. d) Se si è addestrati e autorizzati a eseguire una cricotiroidotomia e non si riesce a stabilire una via aerea tramite tecniche e procedure non chirurgiche. 6. Qual è il motivo più comune per eseguire una cricotiroidotomia? a) Grave trauma facciale (da ustioni, chimico, meccanico) che non permette il posizionamento di una via aerea non chirurgica. b) Il paziente non respira. c) Il paziente non respira e non si può effettuare la rianimazione cardiopolmonare. d) C è evidenza di ostruzione delle vie aeree superiori. 7. Qual è il passo successivo in una cricotiroidotomia dopo l inserimento della cannula delle vie respiratorie? a) Valutare la presenza di ulteriore trauma facciale e cervicale. b) Fornire immediatamente ossigeno al 100%. c) Iperventilare il paziente. d) Valutare la posizione della cannula delle vie respiratorie. 20