Obesità in età evolutiva

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1 Obesità in età evolutiva Carla Fontana A.S.L. n.2 ligure "Savonese" Dipartimento Materno - Infantile Centro di Dietologia Pediatrica

2 L obesità essenziale è una condizione clinica caratterizzata da un eccesso di tessuto adiposo in grado di indurre un aumento del rischio di sviluppare malattie cronico - degenerative.

3 L eccesso di peso si verifica in presenza di un bilancio calorico positivo determinato o da un eccessivo intake calorico o da una ridotta spesa energetica quotidiana (vita sedentaria) o dall associazione di queste due condizioni.

4 Epidemiologia Nel nostro Paese il sovrappeso e l'obesità risulterebbero più elevati: - nei maschi rispetto alle femmine; - al sud rispetto al nord (Campania col 36%, Valle d Aosta col 14,3%). Inoltre: all'età di 9 anni in città campione di Lombardia, Toscana, Emilia Romagna, Campania, Puglia e Calabria il 23,9% dei bambini è in sovrappeso ed il 13,6% è obeso. In Italia si registra una più elevata prevalenza di sovrappeso e obesità (36%) in età evolutiva rispetto ad altri Paesi Europei ed in generale dei Paesi del Mediterraneo rispetto ai Paesi del Nord Europa. (fonte: Ministero della Salute)

5 Il corpo umano è costituito da due compartimenti: FAT, massa lipidica totale, 15-18% 25-28% FFM, massa magra, principale determinante del metabolismo basale (MB) e della spesa energetica. La spesa energetica quotidiana è costituita da 3 componenti: 1. MB; 2. termogenesi; 3. attività fisica.

6 Il bambino obeso presenta: - massa grassa in eccesso, sia in valori assoluti che in percentuale, rispetto ai valori normali per l età; - statura superiore alla media; - viso tondeggiante; - tronco con diametri aumentati e addome prominente; - circonferenza delle braccia e delle cosce superiore alla media. Può anche mostrare striature biancastre e rossastre specie sui fianchi e alla radice degli arti.

7 Tutti questi fattori indicano l'abbondanza del tessuto adiposo sottocutaneo e danno l'impressione che testa, mani e piedi siano sproporzionati rispetto al corpo. L'adipe è accumulato soprattutto in sede sottocutanea, ma è la quota viscerale quella che sembra meglio correlata alla morbilità associata al sovrappeso, specie a lungo termine.

8 La stima dell eccesso ponderale viene effettuata mediante il BODY MASS INDEX (BMI) o indice di massa corporea (IMC) calcolato dividendo il peso corporeo espresso in chilogrammi per il quadrato della statura espresso in metri. BMI = peso (kg) / altezza (m 2 )

9 Nel bambino, diversamente dall adulto, i cut-off tra normalità, sovrappeso e obesità variano in base all età.

10 Diagnosi di obesità in ambulatorio Fino a 24 mesi di età: rapporto peso / lunghezza valori > 85 centile: sovrappeso; valori > 95 centile: obesità.

11 Dopo i 24 mesi Indice di Massa Corporea rapportato alle tabelle di riferimento internazionali di Cole.

12 Femmine Maschi Femmine Maschi Età (anni) Obesità B.M.I. 30 kg/m2 Sovrappeso B.M.I. 25 kg/m2

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14 BMI valori di cut-off per il sovrappeso: percentile di BMI coincidente con il BMI di 25 all età di 18 anni; BMI valore di cut-off per l obesità: percentile coincidente con il BMI di 30 all età di 18 anni.

15 Circonferenza minima della vita valore di cut-off : 90 centile Plica tricipitale valore di cut-off : 95 centile per l obesità

16 Novantesimo percentile della circonferenza vita (in cm) di maschi e femmine da 5 a 16 anni. Età (anni) Maschi Femmine

17 Fattori correlati all'instaurarsi dell'obesità - genetici; - ambientali, tra i quali la dieta non equilibrata rappresenta il principale.

18 Fasi critiche dell obesità - fase prenatale - adiposity rebound -adolescenza

19 Fase prenatale Il feto esposto a malnutrizione nel I e II trimestre della gravidanza ha elevato rischio di sviluppare obesità. Al contrario i feti sottoposti a malnutrizione nel III trimestre, quando c è deposizione di tessuto adiposo, si sono dimostrati a più basso rischio di obesità.

20 Adiposity rebound Rappresenta il valore minimo di BMI nella popolazione che si registra all età di 5-6 anni. Un adiposity rebound precoce (prima dei 5 anni) è ormai riconosciuta come indicatore precoce di obesità.

21 Adolescenza Il rischio legato all obesità in età evolutiva riguarda complicanze organiche e psicologiche a breve termine a l alta probabilità di rimanere obeso nell età adulta: il 77% dei bambini con BMI > 95 centile mantiene un BMI > 30 a 35 anni.

22 Complicanze - ipertensione arteriosa; - ipercolesterolemia; - lesione ateromasiche; - iperinsulinemia e insulino-resistenza; - steatosi epatica; - sindrome delle apnee ostruttive; - ridotta compliance polmonare; - valgismo, piattismo del piede, dismorfismi della colonna; - problemi psicologici.

23 Quindi il danno esercitato dall'obesità durante l'età evolutiva è solo parzialmente reversibile nell'età successive, tanto che l'adulto normopeso che era obeso da bambino ha un rischio di morbilità e mortalità più elevato rispetto al normopeso adulto normopeso da bambino.

24 Dal 26% al 41% dei bambini obesi in età prescolare sono obesi in età adulta. Dal 42% al 63% dei bambini obesi in età scolare ha un rischio di esserlo anche in età adulta. La percentuale sale fino al 70% per gli adolescenti obesi.

25 Il rischio di obesità in età adulta è direttamente proporzionale alla gravità dell eccesso ponderale ed è da 2 a 6,5 volte più alto rispetto ai bambini non obesi.

26 La presenza di uno o entrambi i genitori obesi rappresenta un altro importante fattore che aumenta il rischio di sviluppo di obesità.

27 La prevenzione Gli scarsi successi della terapia dell'obesità e la gravità delle complicanze legate al sovrappeso rendono opportuno un intervento preventivo sulla popolazione.

28 Livello primario Si propone di ridurre l incidenza di obesità, ed è quindi rivolto all intera popolazione nel tentativo di arginare l epidemia di aumento di sovrappeso di questi ultimi anni.

29 Livello secondario Mira a ridurre la prevalenza di obesità, ovvero la percentuale di casi già presenti nella popolazione, cercando sia di evitare il passaggio dal sovrappeso all obesità che lo sviluppo di complicanze nei pazienti già obesi.

30 Livello terziario Ha lo scopo di ridurre le manifestazioni cliniche legate alla malattia e coincide con il trattamento dell obesità e delle sue complicanze.

31 La prevenzione si basa su: - promozione di abitudini nutrizionali che, pur non sottovalutando la componente di piacere legata al cibo, privilegino la qualità nutrizionale della dieta; - promozione di una vita attiva; - riduzione della sedentarietà. L'alimentazione rappresenta comunque la prima tappa di ogni intervento preventivo.

32 Educazione nutrizionale Consiste nel modificare comportamenti alimentari scorretti attraverso quattro punti fondamentali: 1. riduzione dell assunzione di bibite zuccherate e gassate; 2. riduzione delle porzioni favorito dall autonomia; 3. necessità di incentivare il consumo di cibi salutari in particolare frutta e verdura; 4. promozione della prima colazione.

33 Vita attiva Aumento della quantità di moto giornaliera rappresentato da un attività fisica non organizzata e quindi dal gioco meglio se all aria aperta ed in compagnia.

34 Riduzione della sedentarietà A parità di educazione nutrizionale, la lotta alla sedentarietà ha un effetto più positivo sulla riduzione del BMI rispetto all incremento della sola attività fisica.

35 Non dimentichiamo che: un trattamento precoce nei primi anni di vita è più efficace perché, con il crescere dell età, aumentano sia il rischio che l obesità persista in epoca adulta che la difficoltà di ottenere equilibrate modificazioni delle abitudini nutrizionali specie in un adolescente (neofobie per nuovi sapori alimentari).

36 Educazione nutrizionale Scopi: - riduzione del sovrappeso e raggiungimento di un nuovo equilibrio fra spesa energetica ed intake calorico (anche mediante il potenziamento dell attività fisica); - riduzione della massa grassa; - mantenimento dei ritmi di crescita adeguati;

37 - mantenimento della massa magra, specialmente della massa muscolare che rappresenta il compartimento metabolicamente attivo; - assicurare una corretta nutrizione che tenga conto dei fabbisogni calorici nelle diverse età e garantisca gli esatti introiti di macro e micronutrienti secondo i LARN.

38 Raggiungimento dell obiettivo attraverso: - mantenimento del peso corporeo; - riduzione del peso. Possibili approcci dietetici: - educazione alimentare verso una dieta bilanciata normocalorica; - dieta ipocalorica bilanciata.

39 La dieta ipocalorica è rivolta esclusivamente a quei soggetti che presentano complicanze legate alla patologia.

40 Dieta ipocalorica bilanciata

41 Apporto calorico Apporto proteico Apporto glucidico non inferiore al 70% di quello consigliato dai LARN per sesso ed età staturale quantità in grammi pari al fabbisogno per età staturale del bambino pari alla restante quota tendente al 60% delle calorie e costituito principalmente da alimenti a basso indice glicemico

42 Apporto lipidico Apporto di fibre Apporto di minerali quantità in grammi pari al fabbisogno per età staturale compresa tra 30% e 25% delle calorie totali consigliate dai LARN per sesso ed età staturale la quantità in grammi può essere calcolata in base alle seguenti formule: compreso tra età + 5 e età +10 o pari a 10g/1000 kcal, oppure pari a 0.5 g/kg del peso ideale pari alle indicazioni dei LARN

43 Educazione alimentare verso una dieta bilanciata normocalorica

44 Apporto calorico Apporto proteico Apporto glucidico pari a quello indicato dai LARN per sesso ed età staturale, suddiviso in 4-5 pasti con la seguente ripartizione calorica: colazione + spuntino: 20% pranzo: 40% merenda: 10% cena: 30% 10-12% dell intake energetico con rapporto 1:1 tra proteine animali e vegetali 60-65% dell intake energetico con una quota di zuccheri ad alto indice glicemico < 10% delle calorie totali

45 Apporto lipidico Apporto di fibre Apporto di minerali nessuna restrizione fino ai 2 anni dopo i quali si ha una riduzione progressiva dal 30% al 25% delle calorie totali con apporto di grassi saturi < 10% dell intake energetico e di colesterolo non superiore a 100 mg/1000 kcal la quantità in grammi può esser calcolata in base alle seguenti formule: compreso tra età + 5 e età +10 o pari a 10g/1000 kcal, oppure pari a 0.5 g/kg del peso ideale pari alle indicazioni dei LARN

46 Ripartizione delle fonti di proteine ad elevato valore biologico e dei principali alimenti -cereali (pasta, riso, orzo o farro) a colazione, pranzo e cena; -verdura e frutta almeno due volte al giorno; -pesce quattro volte alla settimana; -legumi quattro volte alla settimana; -carne non più di quattro volte alla settimana; -formaggi una volta alla settimana; -uova una volta alla settimana.

47 Le porzioni vengono riferite a ciascuna età. Le modificazioni più rilevanti: - evitare il consumo di alimenti al di fuori dei cinque pasti; - dare fondamentale importanza alla prima colazione che non dovrebbe mai essere saltata; - promuovere merende a base di frutta, yogurt e pane;

48 - promuovere pasti completi; - ridurre l apporto di grassi e proteine di origine animale; - aumentare il senso di sazietà con alimenti a basso indice glicemico e integrali e limitare gli zuccheri ad elevato indice glicemico; - aumentare l apporto di fibra alimentare.

49 Per la realizzazione di questi interventi sono indispensabili il ruolo della famiglia, della scuola e dei medici.

50 Famiglia Ha un ruolo centrale perché al suo interno ci sono numerosi fattori che aumentano il rischio per un bambino da 5 a 7 anni di diventare obeso: l eccesso ponderale e la sedentarietà dei genitori, il basso grado di scolarizzazione e di livello socio-economico.

51 Sono di fondamentale importanza le modificazioni nutrizionali dello stile di vita dei genitori e la promozione dell attività fisica e della riduzione della sedentarietà all interno del nucleo familiare.

52 Scuola I numerosi interventi nelle scuole hanno migliorato le conoscenze alimentari verso una migliore distribuzione dei macro nutrienti. Utili i laboratori del gusto rivolti ai bambini tra gli 8 e i 10 anni per riscoprire i sapori e per promuovere alimenti sani poco utilizzati nella cucina di tutti i giorni.

53 Sarebbe auspicabile introdurre nel programma scolastico l educazione nutrizionale insieme ad interventi finalizzati ad incrementare l attività fisica e a ridurre la sedentarietà. Sostituzione nei distributori automatici e nei punti di ristoro delle scuole degli alimenti ad alta densità calorica con altri a bassa densità (frutta, verdura e acqua).

54 Medici Il loro compito è quello di: 1.fornire un educazione alimentare continua; 2. monitorare periodicamente le misure antropometriche per prevenire l eccessivo aumento di peso; 3. promuovere l allattamento esclusivo al seno nei primi sei mesi; 4. Fornire consigli per un corretto divezzamento.

55 Casistica 260 pazienti in totale dal gennaio 2004 al giugno 2006: 106 maschi e 154 femmine. L età dei ragazzi è compresa tra i tre e i diciotto anni. 196 presentavano una condizione di sovrappeso od obesità, 64 erano normopeso.

56 Per valutare i risultati ottenuti sui pazienti sono stati selezionati gli 86 ragazzi (35 maschi e 51 femmine) il cui peso è stato monitorato con una visita di controllo ogni 6-8 settimane nell arco di circa un anno.

57 Il campione era composto da: 6 pazienti in normopeso, 45 in sovrappeso e 35 obesi in base ai percentili di Cole. 41% 52% Obeso Sovrappeso Normopeso 7%

58 Dopo la prima visita nel gruppo dei pazienti obesi, in base al tipo di percorso scelto, 22 seguivano la dieta ipocalorica e 13 i consigli nutrizionali. In quello dei pazienti sovrappeso, in base alle nostre valutazioni, 16 seguivano la dieta ipocalorica e 29 i consigli nutrizionali.

59 Risultati gruppo dei soggetti obesi con dieta ipocalorica - 64% è rimasto con BMI appartenente alla categoria dell obesità. - 14% ha preferito passare ai consigli nutrizionali e abbandonare la dieta ipocalorica. - 14% dei pazienti è rientrato nella categoria del sovrappeso e fra questi il 9% seguendo un regime dietetico ipocalorico, mentre il 5% ha raggiunto l obiettivo preferendo la dieta normocalorica. - Dei 22 soggetti osservati uno è diventato normopeso. Il drop-out è stato in media del 12%.

60 gruppo di obesi con consigli nutrizionali e dieta normocalorica - solo il 38% è rimasto nella categoria dell obesità - ben il 46% è passato nella categoria del sovrappeso. Il drop-out è stato in media del 5%.

61 gruppo dei pazienti in sovrappeso con dieta ipocalorica - il 69% è rimasto nella categoria del sovrappeso. - il 19% è passato alla dieta normocalorica. - solo il 13% è passato nella categoria del normopeso. Il drop-out medio è stato del 3%.

62 gruppo dei pazienti in sovrappeso con consigli nutrizionali e dieta normocalorica - il 28% del campione osservato è riuscito a diventare normopeso. Il drop-out medio è stato del 3%.

63 Conclusioni se la famiglia è collaborante, uno stile di vita corretto e consigli nutrizionali adeguati danno maggiori risultati rispetto ad una dieta ipocalorica. Essi vengono ben accettati in quanto comportano modificazioni sia di tipo qualitativo che quantitativo senza eccessive restrizioni, consentono la riduzione graduale e duratura del peso e l acquisizione da parte del bambino e della famiglia di una corretta alimentazione.

64 Le difficoltà possono essere rappresentate da una scarsa visibilità del risultato a breve termine e quindi dal limitato rinforzo positivo e da una mancanza di collaborazione da parte della famiglia.

65 D altra parte gli aspetti positivi della dieta ipocalorica sono dati a) dal rinforzo psicologico positivo dato dal soddisfacente dimagrimento, b) dalla garanzia comunque di un normale accrescimento staturo-ponderale, c) dall acquisizione di una corretta educazione nutrizionale da parte del nucleo familiare e d) dalla creazione di un associazione mentale tra riduzione del sovrappeso e dieta sana.

66 I problemi sono di accettare ed acquisire abitudini nutrizionali, spesso con eccessive restrizioni, e di vita diverse dalle precedenti.

67 In sintesi la nostra esperienza evidenzia: da un lato la validità del modello organizzativo da noi adottato con l istituzione di un servizio sanitario territoriale a prevalente finalità preventiva rivolto alla correzione di condizioni di rischio individuale di livello medio e grave.

68 Dall altro consente di evidenziare i vantaggi e i limiti dei protocolli diagnostico-terapeutici adottati, la cui efficacia può essere apprezzata solo attraverso una sistematica attività di valutazione che deve ovviamente fondarsi sulla consapevolezza che interventi basati in tutto o in parte su fattori educativi e psicologici si realizzano in tempi medio-lunghi e non possono non inserirsi in una più generale strategia di promozione della salute.

69 Grazie