FASCICOLO INFORMATIVO CONTRATTO DI ASSICURAZIONE PER INFORTUNI E MALATTIE

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1 FASCICOLO INFORMATIVO CONTRATTO DI ASSICURAZIONE PER INFORTUNI E MALATTIE IL PRESENTE FASCICOLO INFORMATIVO, CONTENENTE: a) Nota informativa; b) Glossario; c) Condizioni di assicurazione; e) Modulo di proposta. DEVE ESSERE CONSEGNATO AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DEL CONTRATTO O DOVE PREVISTO DELLA PROPOSTA DI ASSICURAZIONE. PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE LEGGERE ATTENTAMENTE LA NOTA INFORMATIVA. Modello IT22-FI1605/ Edizione

2 NOTA INFORMATIVA La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell ISVAP. Il Contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali (a) Lloyd s è un ente ( Society ) costituito come società costituita per legge da una Legge del Parlamento del Regno Unito di Gran Bretagna del I membri della Society sono per legge assicuratori e possono assumere rischi assicurativi per proprio conto. Gli Assicuratori di questo contratto sono alcuni membri di Lloyd s che aderiscono ai Sindacati identificati nella Scheda di Polizza (e ogni altro assicuratore identificato nella Scheda di Polizza). La responsabilità di ogni Assicuratore è disgiunta e non solidale con quello degli altri Assicuratori. Ogni Assicuratore è responsabile solo per la quota di rischio che ha assunto. Ogni Assicuratore non è responsabile per la quota di responsabilità assunta da qualsiasi altro Assicuratore. Nel caso di Sindacato, ogni membro del Sindacato (e non il Sindacato stesso) è un Assicuratore. Ogni membro assume una quota di responsabilità dell entità complessiva che viene specificata in relazione al Sindacato (essendo l entità complessiva la somma delle quote di responsabilità assunte da tutti i membri del Sindacato considerati globalmente). La responsabilità di ciascun membro del Sindacato è disgiunta e non solidale. Ogni membro è responsabile solo per la sua quota. Un membro non è responsabile in solido per la quota degli altri membri. Né qualsiasi membro è altrimenti responsabile per qualsiasi obbligazione assunta da ogni altro membro per lo stesso contratto. La quota di responsabilità assunta da un Assicuratore (o, in caso di un Sindacato, l ammontare totale delle quote di tutti gli Assicuratori membri del Sindacato considerati globalmente) è specificata nel contratto e, in mancanza, può essere accertata mediante richiesta scritta da inviarsi presso la sede secondaria italiana di Lloyd s sotto indicata. Parimenti, mediante richiesta scritta inviata alla medesima sede secondaria è possibile accertare i nomi di ciascuno degli Assicuratori del Sindacato e le rispettive quote di responsabilità. (b) Lloyd s ha la sua sede legale in Londra (EC3M 7HA), One Lime Street, Inghilterra, che è anche il domicilio di ciascun membro di Lloyd s. (c) In Italia Lloyd s ha sede secondaria in Milano, CAP 20121, Corso Garibaldi, 86. (d) Il recapito telefonico, l indirizzo e il sito internet di Lloyd s sono, rispettivamente: , e (e) I membri di Lloyd s che assumono rischi assicurativi sono autorizzati all esercizio dell attività assicurativa in forza della legge inglese. L Associazione di Assuntori di rischi assicurativi nota come Lloyd s svolge attività in Italia in regime di libero stabilimento (Iscrizione al n I dell elenco dell Isvap delle imprese di assicurazione con sede legale in un altro Stato Membro ammesse ad operare in Italia in regime di stabilimento) e, nel Regno Unito di Gran Bretagna, è soggetta al controllo della Financial Services Authority, con sede in 25 The North Colonnade, Canary Wharf, London E14 5HS. Nota Informativa Assicurazione Infortuni e Malattie pagina 1 di 4 edizione

3 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale di Lloyd s Come riportato a pag.55 del Rapporto Annuale di Lloyd s del 2011* il capitale del mercato di Lloyd s ammonta ad EUR miloni** ed è composto dai Fondi dei membri presso Lloyd s di EUR milioni, dai Bilanci dei membri di EUR milioni e da riserve centrali di EUR milioni. Il mercato di Lloyd s ha un indice di solvibilità complessivo, non suddiviso per ramo vita e ramo danni. L indice di solvibilità complessivo del mercato di Lloyd s al era il 2.691%. Tale percentuale è il risultato del rapporto tra il totale degli attivi centrali, ammontanti ad EUR milioni e la somma dei deficit di solvibilità dei singoli membri. Quest ultimo importo è stato determinato tenendo conto del margine minimo di solvibilità, ammontante ad EUR 138 milioni, calcolato in base alla vigente normativa inglese. Gli importi della solvibilità (espressi in sterline inglesi) possono essere letti a pag. 70 del Rapporto Annuale di Lloyd s del 2011*. *Link al Rapporto annuale di Lloyd s del 2011: ts/annual-results-2011 ** Tasso di cambio al : EUR 1 = GBP 0,8353 (fonte: ) L aggiornamento annuale delle Informazioni sulla situazione patrimoniale di Lloyd s è consultabile al seguente link: (Art. 37, Regolamento ISVAP n. 35/2010). B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Il contratto è stipulato per la durata massima di 12 mesi e non prevede il tacito rinnovo. Il contratto cessa pertanto alla sua naturale scadenza senza obbligo di disdetta e potrà essere eventualmente prorogato su richiesta dell Assicurato o del Contraente. 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni Assicurazione Infortuni: [AVVERTENZA] la prestazione assicurativa è soggetta a limitazioni (Art. 12 delle Condizioni Generali) e ad esclusioni (Art. 13 delle Condizioni Generali); Assicurazione Malattia: [AVVERTENZA] la prestazione assicurativa è soggetta a limitazioni (Art. 33, 34 e 35 delle Condizioni Generali) e ad esclusioni (Art. 36 delle Condizioni Generali); Tutte le garanzie, eccetto il caso di morte da infortunio, possono essere soggette a franchigia assoluta o relativa come riportato in polizza (Art. 27 ed Art. 34 delle Condizioni Generali) e sono limitate dal massimale riportato in polizza. Per esempio un sinistro risarcibile che comporti una invalidità permanente del 35% con un massimale di Euro ,00 verrà liquidato come segue: Euro ,00 per invalidità permanente da Infortunio e franchigia fissa del 5%; Euro ,00 per invalidità permanente da malattia Un sinistro risarcibile che comporti una invalidità permanente del 70% con un massimale di Euro ,00 verrà liquidato come segue Euro 500,000,00 per invalidità permanente da Infortunio e franchigia fissa del 5%; Euro ,00 per invalidità permanente da malattia. Nota Informativa Assicurazione Infortuni e Malattie pagina 2 di 4 edizione

4 4. Dichiarazioni dell assicurato in ordine alle circostanze del rischio Nullità Si evidenzia che eventuali dichiarazioni inesatte e reticenze rese nel modulo proposta o negli allegati allo stesso o in sede di stipula del contratto, possono, ai sensi degli articoli 1891, 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile Italiano, causare la nullità totale o parziale del contratto. Inoltre il comportamento fraudolento dell Assicurato causa la perdita del diritto all indennizzo. 5. Aggravamento e diminuzione del rischio Nel caso di mutamenti che aggravino il rischio l'assicurato ha l'obbligo di darne immediato avviso agli Assicuratori. Si applicano le disposizioni dell Art del Codice Civile Italiano. Nel caso di diminuzione del rischio l Assicurato dovrà darne notizia agli Assicuratori i quali modificheranno il contratto dalla successiva scadenza di rata. Si applicano le disposizioni dell Art del Codice Civile Italiano. 6. Premi Il premio di assicurazione deve essere pagato in via anticipata per l intera durata contrattuale alla data di decorrenza. I premi possono essere scontati in funzione dell assenza di precedenti sinistri e dall età e professione dell assicurato. 7. Rivalse Gli Assicuratori rinunciano ad avvalersi dei diritti di rivalsa dell Assicurato. (Art. 26 delle Condizioni Generali). 8. Diritto di recesso Gli Assicuratori hanno facoltà di recesso esercitabile fino a 60 giorni dopo il pagamento o rifiuto di pagamento di un sinistro. Gli Assicuratori sono tenuti a dare un preavviso scritto di 30 giorni in caso decidano di recedere dal contratto. (Art. 7 delle Condizioni Generali). 9. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono entro due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell Art Codice Civile Italiano. 10. Legge applicabile al contratto Al contratto è applicabile la Legge della Repubblica Italiana. 11. Regime fiscale applicabile al contratto Gli oneri fiscali per questo tipo di contratto sono pari al 2,50% e sono a carico del Contraente. Tali oneri sono compresi nel premio lordo indicato in polizza. Nota Informativa Assicurazione Infortuni e Malattie pagina 3 di 4 edizione

5 C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 12. Sinistri Liquidazione dell indennizzo In caso di sinistro, l'assicurato deve darne avviso scritto al Broker al quale è assegnato il contratto oppure agli Assicuratori entro tre giorni da quando ne ha avuto conoscenza, ai sensi dell'art C.C. L'inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, ai sensi dell'art.1915 C.C. (Art. 7 delle Condizioni Generali). 13. Reclami Ogni reclamo relativo alla gestione del Contratto d Assicurazione o alla liquidazione dei sinistri dovrebbe essere indirizzato al broker del Contraente per essere a tale fine assistiti. Gli eventuali reclami possono anche essere inoltrati per iscritto al seguente indirizzo: Ufficio Italiano di Lloyd s All attenzione del Responsabile dell ufficio Regulatory & Compliance Corso Garibaldi, Milano Fax n Il reclamo dovrà contenere l indicazione del numero del contratto assicurativo cui si riferisce. Qualora il reclamante non si ritenga soddisfatto dell esito del reclamo, oppure decorsi 45 giorni senza che sia stato dato riscontro al reclamo, se il reclamante è un Consumatore o un piccolo imprenditore, intendendosi per tale un imprenditore con un giro d affari inferiore ad ,00 e con meno di 10 dipendenti, potrà anche presentare il proprio reclamo avvalendosi della procedura per liti transfrontaliere Finnet, trasmettendo il proprio reclamo all ISVAP e facendo richiesta di applicazione di tale procedura oppure rivolgendosi direttamente al sistema competente nel Regno Unito: Financial Ombudsman Service, South Quay Plaza, 183 Marsh Wall, E14 9SR, UK; telefono ; La procedura di reclamo fa salvo il diritto di promuovere azioni legali o iniziare procedure alternative di risoluzione delle controversie, in conformità alle previsioni contrattuali. 14. Arbitrato Nel contratto non sono presenti clausole di arbitrato o altre deroghe specifiche alla competenza dell Autorità Giudiziaria. Gli assuntori di rischi assicurativi di Lloyd s sono responsabili della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. Nota Informativa Assicurazione Infortuni e Malattie pagina 4 di 4 edizione

6 Glossario (le definizioni relative a termini espressi al singolare valgono, con significato al plurale, anche per i medesimi termini espressi al plurale) Assicurato: il soggetto il cui interesse è protetto dall Assicurazione; Assicuratore: il membro o membri di Lloyd s, che hanno accettato di assumere il rischio coperto dal Contratto d Assicurazione e, in caso di coassicurazione, le imprese di assicurazione menzionate nel Contratto di Assicurazione; Bilanci dei membri: l utile/(la perdita) da distribuire/(da recuperare) da parte dei Sindacati a favore di/(dai) membri di Lloyd s; Consumatore: è la persona fisica che agisce per scopi estranei all attività imprenditoriale, commerciale, artigianale o professionale eventualmente svolta; Contratto d Assicurazione: il contratto in forza del quale l Assicuratore assume, nei limiti, termini e condizioni ivi previsti, i rischi nello stesso specificati: Contraente: Il soggetto che stipula il Contratto d Assicurazione ed il cui interesse può essere protetto dall Assicurazione; Fondi dei membri presso Lloyd s: i fondi depositati e detenuti in via fiduciaria presso Lloyd s a garanzia dei contraenti e per sostenere l attività assuntiva di rischi complessiva di un membro; Franchigia: Importo prestabilito che, in caso di Sinistro, rimane a carico dell Assicurato. Tale importo va a ridurre l ammontare dell indennizzo/risarcimento che sarebbe spettato se tale franchigia non fosse esistita. Massimale: l ammontare che rappresenta l entità massima dell obbligazione di pagamento dell Assicuratore in forza del Contratto d Assicurazione; Premio: Il corrispettivo dovuto dal Contraente all Assicuratore; Scheda di Polizza: il documento allegato al Contratto d Assicurazione che contiene i dati del Contraente e dell Assicurato, il Massimale, i Sottolimiti, la decorrenza, il premio, i Sindacati il cui membro o membri hanno accettato di assumere il rischio coperto dal Contratto d Assicurazione, gli eventuali altri dettagli del Contratto d Assicurazione; Scoperto: Importo che rimane a carico dell Assicurato, espresso in misura percentuale sull ammontare dell indennizzo/risarcimento che spetterebbe in assenza dello scoperto stesso; Syndicate o Sindacato: è definito Syndicate il membro di Lloyd s o il gruppo di membri di Lloyd s, che assumono rischi attraverso un agente gestore al quale è attribuito un numero di sindacato dal Council di Lloyd s; Sinistro: Il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata la garanzia assicurativa Sottolimite: l ammontare che rappresenta l entità massima dell obbligazione di pagamento dell Assicuratore in forza del Contratto d Assicurazione in relazione ad uno specifico rischio: tale ammontare non si somma a quello del Massimale, ma è una parte dello stesso. Glossario Polizza Infortuni Malattie pagina 1 di 1 edizione

7 Condizioni di Assicurazione DEFINIZIONI Nel testo che segue si intende: - per "Assicurazione": il contratto di assicurazione; - per "Contratto": il documento che prova l'assicurazione; - per "Assicurato": il soggetto il cui interesse è protetto dall'assicurazione; - per "Assicuratori": gli Assicuratori dei Lloyd's che hanno sottoscritto il presente rischio; - per "Premio": la somma dovuta agli Assicuratori; - per "Sinistro": il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l'assicurazione; - per "Indennizzo": la somma dovuta dagli Assicuratori in caso di sinistro. NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZIONE IN GENERALE ART. 1 - DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO Le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell'assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 C.C. ART. 2 - ALTRE ASSICURAZIONI L'Assicurato deve comunicare per iscritto agli Assicuratori l'esistenza o la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro, l'assicurato deve darne avviso a tutti gli Assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell'art C.C. Qualora le somme assicurate con altre polizze superino complessivamente il 50% di quelle garantite con la presente assicurazione, gli Assicuratori, entro 15 giorni dalla comunicazione, hanno facoltà di recedere dall'assicurazione con preavviso di almeno 60 giorni. ART. 3 - PAGAMENTO DEL PREMIO L'assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nel contratto se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Se l'assicurato non paga i premi o le rate di premio successivi, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze, ai sensi dell'art.1901 C.C. I premi devono essere pagati al Broker al quale è assegnato il contratto oppure agli Assicuratori. ART. 4 - MODIFICHE DELL'ASSICURAZIONE Le eventuali modificazioni dell'assicurazione devono essere provate per iscritto. ART. 5 - AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO L'Assicurato deve dare comunicazione scritta agli Assicuratori di ogni aggravamento del rischio. Gli aggravamenti di rischio non noti o non accettati dagli Assicuratori possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione, ai sensi dell'art C.C. ART. 6 - DIMINUZIONE DEL RISCHIO Nel caso di diminuzione del rischio gli Assicuratori sono tenuti a ridurre il premio o le rate di premio successivi alla comunicazione dell'assicurato, ai sensi dell'art C.C., e rinunciano al relativo diritto di recesso. ART. 7 - OBBLIGHI DELL'ASSICURATO IN CASO DI SINISTRO (v. anche art. 21) In caso di sinistro, l'assicurato deve darne avviso scritto al Broker al quale è assegnato il contratto oppure agli Assicuratori entro tre giorni da quando ne ha avuto conoscenza, ai sensi dell'art C.C. L'inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, ai sensi dell'art.1915 C.C. ART. 8 - DISDETTA IN CASO DI SINISTRO Dopo ogni sinistro e fino al 60 giorno dal pagamento o rifiuto dell'indennizzo, gli Assicuratori possono recedere dall'assicurazione con preavviso di 30 giorni. In tale caso, entro 15 giorni dalla data di efficacia del recesso, rimborsano la parte di premio, al netto dell'imposta, relativa al periodo di rischio non corso. ART. 9 - ONERI FISCALI Gli oneri fiscali relativi all'assicurazione sono a carico del Contraente. ART FORO COMPETENTE Foro competente, a scelta della parte attrice, è esclusivamente quello del luogo di residenza o sede del convenuto. ART RINVIO ALLE NORME DI LEGGE Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge della Repubblica Italiana. Condizioni di di Assicurazione Infortuni e Malattie e Malattie pagina pag. pagina 11 di di 6 6 Edizione 6 Edizione Edizioni

8 NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZIONE INFORTUNI ART OGGETTO DELL'ASSICURAZIONE L'assicurazione vale per gli infortuni che l'assicurato subisca nello svolgimento: - delle attività professionali principali e secondarie (vedere indicazioni nella Scheda di Copertura); - di ogni altra attività che l'assicurato svolga senza carattere di professionalità. E' considerato infortunio l'evento dovuto a causa fortuita violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili le quali abbiano per conseguenza la morte, una invalidità permanente oppure una inabilità temporanea. Sono compresi in garanzia anche: a) l'asfissia non di origine morbosa; b) gli avvelenamenti acuti da ingestione o da assorbimento di sostanze; c) l'annegamento; d) l'assideramento o il congelamento; e) i colpi di sole o di calore; f) le lesioni determinate da sforzi, esclusi gli infarti e le ernie; g) gli infortuni subiti in stato di malore o di incoscienza; h) gli infortuni derivanti da imperizia, imprudenza o negligenza anche gravi; i) gli infortuni derivanti da tumulti popolari o da atti di terrorismo, a condizione che l'assicurato non vi abbia preso parte attiva. ART RISCHI ESCLUSI Sono esclusi dalla assicurazione gli infortuni causati: 1. dall'uso, anche come passeggero, di veicoli o natanti a motore in competizioni non di regolarità pura e nelle relative prove; 2. dalla guida: di veicoli per i quali è prescritta, alla data di stipulazione del contratto, una patente di categoria superiore alla B, di macchine agricole e operatrici, di natanti a motore per uso non privato; 3. dalla guida di qualsiasi veicolo o natante a motore se l'assicurato è privo della prescritta abilitazione; 4. dall'uso, anche come passeggero, di aeromobili (compresi deltaplani ed ultraleggeri), salvo quanto disposto al successivo art. 14; 5. dalla pratica di pugilato, atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, scalata di roccia o ghiaccio, speleologia, salto dal trampolino con sci o idroscì, sci acrobatico, bob, rugby, football americano, immersione con autorespiratore, paracadutismo o sport aerei in genere; 6. dalla partecipazione a competizioni - o relative prove - ippiche, calcistiche, ciclistiche, salvo che esse abbiano carattere ricreativo; 7. da ubriachezza, da abuso di psicofarmaci, dall'uso di stupefacenti o allucinogeni; 8. da operazioni chirurgiche, accertamenti o cure mediche non resi necessari da infortunio; 9. da delitti dolosi compiuti o tentati dall'assicurato; 10.da guerra, insurrezioni, movimenti tellurici, inondazioni o eruzioni vulcaniche; 11.da trasformazioni o assestamenti energetici dell'atomo, naturali o provocati, e da accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.). I rischi di cui ai numeri 1, 2, 5 e 6 sono compresi in garanzia se l'infortunio deriva dall'esercizio dell attività professionale dichiarata. ART RISCHIO VOLO L'assicurazione è estesa agli infortuni che l'assicurato subisca durante i viaggi aerei turistici o di trasferimento, effettuati, in qualità di passeggero, su velivoli o elicotteri da chiunque eserciti, tranne che: - da società/aziende di lavoro aereo in occasione di voli diversi da trasporto pubblico di passeggeri; - da aeroclub. ART SERVIZIO MILITARE Durante il servizio militare di leva in tempo di pace o durante il servizio sostitutivo dello stesso, l'assicurazione resta sospesa limitatamente alla garanzia di inabilità temporanea. In ogni caso, entro 15 giorni dalla prima scadenza di premio - o rata di premio - successiva all'inizio del servizio, l'assicurato ha diritto di ottenere la sospensione dell'assicurazione fino al termine del servizio medesimo. ART LIMITE DI ETA' L'assicurazione vale per le persone di età non superiore ai 75 anni. Tuttavia, per le persone che raggiungano tale età durante il periodo di assicurazione, l'assicurazione mantiene la sua validità fino alla successiva scadenza annuale del premio. ART PERSONE NON ASSICURABILI Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, o dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoici. Di conseguenza l'assicurazione cessa al manifestarsi di tali affezioni. ART LIMITI TERRITORIALI L'assicurazione vale per il mondo intero. L inabilità temporanea, al di fuori dell'europa, è indennizzabile limitatamente al periodo di ricovero ospedaliero: tale limitazione cessa dalle ore 24 del giorno di rientro in Europa dell'assicurato. Condizioni di di Assicurazione Infortuni e Malattie e Malattie pagina pagina 2 di 62 di 6 Edizione Edizioni Condizioni di Assicurazione Infortuni e Malattie pag. 2 di 6 Edizione

9 ART CAMBIAMENTO DELL'ATTIVITA PROFESSIONALE Se nel corso dell'assicurazione si verifica un cambiamento delle attività professionali dichiarate in contratto, si applicano gli Artt.1897 e 1898 C.C. Se il cambiamento dell attività non comporta né diminuzione né aggravamento di rischio, l'assicurazione prosegue senza variazioni di sorta. ART DENUNCIA DELL'INFORTUNIO E ONERI RELATIVI Fermo quanto previsto dall'art. 7, la denuncia dell'infortunio deve contenere l'indicazione del luogo, giorno, ora e causa dell'evento e dev'essere corredata da certificato medico. Il decorso delle lesioni deve essere documentato da ulteriori certificati medici. Nel caso di inabilità temporanea, i certificati devono essere rinnovati alle rispettive scadenze. L'Assicurato o, in caso di morte, i beneficiari, devono consentire agli Assicuratori le indagini e gli accertamenti necessari. ART CRITERI DI INDENNIZZABILITA' Gli Assicuratori corrispondono l'indennizzo per le conseguenze dirette ed esclusive dell'infortunio. Se, al momento dell'infortunio, l'assicurato non è fisicamente integro e sano, sono indennizzabili soltanto le conseguenze che si sarebbero comunque verificate qualora l'infortunio avesse colpito una persona fisicamente integra e sana. In caso di perdita anatomica o riduzione funzionale di un organo o di un arto già minorato, le percentuali di cui all'art. 24 sono diminuite tenendo conto del grado di invalidità preesistente. ART MORTE L'indennizzo per il caso di morte è dovuto se la morte stessa si verifica - anche successivamente alla scadenza del contratto - entro due anni dal giorno dell'infortunio. Tale indennizzo viene liquidato ai beneficiari designati o, in difetto di designazione, agli eredi dell'assicurato in parti uguali. L'indennizzo per il caso di morte non è cumulabile con quello per invalidità permanente. Tuttavia, se dopo il pagamento di un indennizzo per invalidità permanente, ma entro due anni dal giorno dell'infortunio ed in conseguenza di questo, l'assicurato muore, gli eredi dell'assicurato non sono tenuti ad alcun rimborso, mentre i beneficiari hanno diritto soltanto alla differenza tra l'indennizzo per morte - se superiore - e quello già pagato per invalidità permanente. ART INVALIDITA' PERMANENTE L'indennizzo per il caso di invalidità permanente è dovuto se l invalidità stessa si verifica - anche successivamente alla scadenza della contratto - entro due anni dal giorno dell'infortunio.l'indennizzo per invalidità permanente parziale è calcolato sulla somma assicurata per invalidità permanente totale, in proporzione al grado di invalidità accertato secondo i criteri e le percentuali previste dalla "Tabella delle valutazioni del grado di invalidità permanente per l'industria" allegata al Testo Unico sull'assicurazione obbligatoria degli infortuni sul lavoro, Legge n e successive modificazioni intervenute alla data di stipulazione del presente contratto di assicurazione. Nei confronti delle persone affette da mancinismo, le percentuali di invalidità previste per l'arto superiore destro e la mano destra, varranno per l'arto superiore sinistro e la mano sinistra e viceversa. Se la lesione comporta una minorazione, anziché la perdita totale, le percentuali sopra indicate vengono ridotte in proporzione alla funzionalità perduta. Nei casi di invalidità permanente non specificati nella tabella di cui sopra, l'indennizzo è stabilito con riferimento alle percentuali dei casi indicati, tenendo conto della diminuita capacita generica lavorativa, indipendentemente dalla professione dell'assicurato. La perdita totale, anatomica o funzionale, di più organi od arti comporta l'applicazione di una percentuale di invalidità pari alla somma delle singole percentuali dovute per ciascuna lesione con il massimo del 100%. ART INABILITA' TEMPORANEA L'indennizzo per inabilità temporanea è dovuto: a) integralmente, per ogni giorno in cui l'assicurato si è trovato nella totale incapacità fisica di attendere alle sue occupazioni; b) al 50% per ogni giorno in cui l'assicurato non ha potuto attendere che in parte alle sue occupazioni. L'indennizzo per inabilità temporanea viene corrisposto per l'importo ed il periodo massimo indicato nella Scheda di Copertura. L'indennizzo per inabilità temporanea è cumulabile con quelli dovuti per invalidità permanente o per morte. ART INDENNITA GIORNALIERA DA RICOVERO (SOLO PER INFORTUNIO) Se in conseguenza di un infortunio, indennizzabile ai termini del contratto di assicurazione, l Assicurato viene ricoverato in un Istituto di Cura, gli Assicuratori corrispondono una indennità per ogni giorno di ricovero per l importo massimo ed il periodo massimo indicato nella Scheda di Copertura. Il giorno di dimissione non è indennizzabile. ART DIRITTO DI SURROGAZIONE Gli Assicuratori rinunciano a favore dell'assicurato e dei suoi aventi diritto, al diritto di surrogazione di cui all'art.1916 C.C. verso i terzi responsabili dell'infortunio. ART FRANCHIGIA ASSOLUTA PER IL CASO DI INVALIDITA' PERMANENTE L'indennità è liquidata soltanto per la percentuale del grado di invalidità che eccede la franchigia del 5% della somma assicurata. Se l'indennità accertata supera il 66% verrà liquidato l'intero capitale assicurato per la garanzia invalidità permanente. Condizioni di di Assicurazione Infortuni e e Malattie e pag. pagina pagina 3 di 3 6 di Edizione Edizione Edizioni

10 ART CLAUSOLA DELLA SCOMPARSA Fermi i disposti che precedono, in caso di scomparsa dell'assicurato nel corso della durata della contratto, se il suo corpo non viene ritrovato entro 1 anno dalla scomparsa e vengono forniti agli Assicuratori indizi sufficienti che portino alla fondata conclusione che l'assicurato fu vittima di infortunio mortale, gli Assicuratori corrispondono l indennità stabilita per il caso di morte su impegno scritto da parte dei beneficiari di restituire agli Assicuratori la somma ricevuta qualora risultasse successivamente che l'assicurato è in vita. A restituzione avvenuta, restano salvi i diritti della persona assicurata per le lesioni corporali eventualmente subite. ART RISCHIO GUERRA. A parziale deroga al disposto delle Norme che regolano l'assicurazione la garanzia assicurativa prestata all'estero si intende estesa agli infortuni derivanti da stato di guerra per il periodo massimo di 14 giorni dall'inizio delle ostilità, se ed in quanto l'assicurato risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici mentre si trova all'estero. ART TERREMOTI, ALLUVIONI, INONDAZIONI, ERUZIONI VULCANICHE Si prende atto che la garanzia si intende estesa agli infortuni avvenuti in occasione di terremoti, alluvioni, inondazioni, eruzioni vulcaniche. ART ESTENSIONI SPECIALI Inoltre si prende atto che le garanzie di contratto vengono estese agli infortuni conseguenti a: - morsi di animali e/o rettili, punture di insetti e/o aracnidi (esclusa la malaria); - ubriachezza, esclusi comunque quelli conseguenti alla guida di mezzi di locomozione; - contatto con acido e corrosivi. NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZIONE INVALIDITA' PERMANENTE DA MALATTIA (Valida solamente se richiamata nella Scheda di Copertura) Art DEFINIZIONE Per invalidità permanente generica si intende la perdita o la diminuzione definitiva ed irrimediabile della capacità all'esercizio di un qualsiasi lavoro proficuo, indipendentemente dalla specifica professione esercitata dall'assicurato. Art OGGETTO DELL'ASSICURAZIONE L'assicurazione vale per i casi di invalidità permanente conseguente a malattia insorta successivamente alla data di effetto dell'assicurazione e non vale per tutti i casi di invalidità permanente derivante da malattia intesa come espressione o conseguenza di situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione del contratto. Art CRITERI E TERMINI DI LIQUIDAZIONE Nessun indennizzo spetta quando l'invalidità permanente accertata sia di grado pari o inferiore al 24% (Ventiquattropercento). Quando l'invalidità permanente accertata sia superiore, gli Assicuratori liquidano un indennizzo calcolato sulla somma assicurata in base alla tabella seguente: PERCENTUALE DI I.P. ACCERTATA PERCENTUALE DI I.P. DA LIQUIDARE dal 35 al 50 dal 35 al dal 66 al La percentuale di invalidità viene accertata non prima che sia trascorso un anno dalla data della denuncia. Gli Assicuratori corrispondono l'indennizzo per le conseguenze dirette ed esclusive di invalidità permanente derivante dalla malattia denunciata, purché questa non risulti causata o concausata da malattia preesistente alla data di effetto dell'assicurazione e comunque senza riguardo al maggior grado di invalidità complessiva che sia riconducibile a situazioni patologiche, infermità, mutilazioni o difetti fisici preesistenti alla stipulazione del contratto. Condizioni di di Assicurazione Infortuni e e e Malattie pag. pagina pagina 4 4 di di 664 Edizione Edizione Edizioni

11 ART 35 - DECORRENZA DELLA GARANZIA - TERMINI DI ASPETTATIVA La garanzia decorre dal novantesimo giorno successivo a quello in cui, a termini delle condizioni di assicurazione alle quali il presente allegato si riferisce, ha effetto l'assicurazione. In caso di sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra contratto riguardante gli stessi assicurati e la medesima garanzia, l'anzidetto termine di aspettativa opera: dal giorno in cui aveva avuto effetto il contratto sostitutivo, per le somme assicurate con quest'ultima; dal giorno in cui ha effetto il contratto cui si riferisce il presente allegato, limitatamente alle maggiori somme qui previste. Analogamente, in caso di variazioni intervenute nel corso della presente assicurazione, il suddetto termine di aspettativa decorre dalla data in cui ha effetto la variazione, per le maggiori somme e le diverse persone assicurate. ART ESCLUSIONI Sono escluse dall'assicurazione le invalidità permanenti derivanti direttamente o indirettamente da: abuso di alcolici od uso, a scopi non terapeutici, di psicofarmaci, stupefacenti, allucinogeni, e simili; trasmutazione del nucleo dell'atomo ovvero radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche. ART. 37 LIMITI DI ETA' L'assicurazione cessa dalla scadenza annuale del premio successiva al compimento del sessantacinquesimo anno di età, senza che in contrario possa essere opposto l'eventuale incasso di premi scaduti dopo il compimento della età suddetta, premi che in tal caso verranno restituiti al contraente. del grado di invalidità permanente direttamente ed esclusivamente residuato dalla malattia. L'Assicurato deve sottoporsi alle cure prescritte dai medici che possano modificare positivamente la prognosi della malattia e deve, altresì, sottoporsi agli accertamenti e controlli eventualmente disposti dagli Assicuratori e fornire ogni altra documentazione sanitaria eventualmente necessaria, sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno avuto in cura. Qualora l'assicurazione prestata con il presente allegato pervenga alla scadenza prima che la malattia sia denunciata e sempre che la stessa si sia manifestata durante il periodo di validità dell'assicurazione, per la presentazione della denuncia è accordato il termine di un anno dalla scadenza dell'assicurazione. ART PROCEDURE PER LA LIQUIDAZIONE DELL'INDENNIZZO Ricevuta la documentazione di cui all'art. 38 e compiuti gli accertamenti del caso, gli Assicuratori liquidano l'indennizzo che risulta dovuto, ne danno comunicazione all'interessato e, avuta notizia della sua accettazione, provvedono al pagamento. Nel caso in cui l'assicurato non intenda sottoporsi a trattamenti terapeutici che, a giudizio sia del suo medico che di quello degli Assicuratori, possono modificare positivamente la prognosi della malattia, la valutazione del danno viene effettuata sulla base dei postumi di invalidità permanente che gli sarebbero residuati se si fosse sottoposto a detti trattamenti, senza riguardo, perciò, al maggior pregiudizio derivante dalla mancata attuazione dei citati trattamenti terapeutici. ART DIRITTO ALL'INDENNIZZO Il diritto all'indennizzo è di carattere personale e non è quindi trasmissibile agli eredi, tuttavia, se l'assicurato muore dopo che l'indennizzo sia stato liquidato o comunque offerto, in misura determinata, gli Assicuratori pagano agli eredi dell'assicurato l'importo liquidato od offerto, secondo le norme della successione testamentaria o legittima. ART DENUNCIA DELLA MALATTIA E OBBLIGHI RELATIVI L'Assicurato deve denunciare per iscritto la malattia entro tre giorni da quando, secondo parere medico, ci sia motivo di ritenere che la malattia stessa, per le sue caratteristiche e presumibili conseguenze, possa interessare la garanzia prestata. Alla denuncia deve essere unita, o far seguito in tempo utile, la seguente documentazione: a) certificato medico con dettagliate informazioni sulla natura, il decorso o le conseguenze della malattia; b) certificato medico attestante l'avvenuta guarigione clinica della malattia; c) copia delle cartelle cliniche e di ogni altro documento atto a contribuire alla valutazione dei postumi invalidanti. Trascorsi sei mesi dalla data del certificato richiamato alla precedente lettera b), deve essere presentato un certificato medico con l'indicazione Condizioni di Assicurazione Infortuni e Malattie pagina 5 di 6 Edizione Condizioni di di Assicurazione Infortuni e Malattie e pag. pagina 5 di 6 Edizione Edizioni ART NON CUMULABILITÀ' DELLA PRESENTE ASSICURAZIONE CON QUELLA PRESTATA CON CONTRATTO INFORTUNI La presente copertura assicurativa non potrà in alcun caso cumularsi con garanzie di invalidità permanente da infortunio e viceversa. ART RINVIO ALLE "NORME" DEL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE Per quanto non è qui diversamente regolato, valgono le "norme che regolano l'assicurazione in generale" e le "norme che regolano l'assicurazione infortuni".

12 NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZIONE RIMBORSO SPESE MEDICHE DA INFORTUNIO (Valida solamente se richiamata nella Scheda di Copertura) Art OGGETTO DELL'ASSICURAZIONE Gli Assicuratori rimborsano all'assicurato (sino alla concorrenza della somma stabilita nella Scheda di Copertura) in caso di infortunio indennizzabile a norma delle condizioni generali: le spese per gli onorari dei medici, nonché, in caso di intervento chirurgico: dei chirurghi, degli aiuti, degli assistenti, degli anestesisti, e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento e per il materiale di intervento; le spese per le rette di degenza; le spese di trasporto dell'assicurato effettuato con qualsiasi mezzo all'istituto di cura o ambulatorio. Art MODALITA' DI RIMBORSO Gli Assicuratori effettuano il pagamento di quanto dovuto all'assicurato od ai suoi eredi su presentazione, in originale, delle relative notule, distinte e ricevute, debitamente quietanzate. Il pagamento viene effettuato a cura ultimata. Se la spesa è stata sostenuta con valuta diversa dall Euro i rimborsi verranno eseguiti in Italia in Euro cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall'assicurato, ricavato dalle quotazioni dell'ufficio Italiano dei Cambi. IL CORRISPONDENTE DEI LLOYD S Art DENUNCIA DELL'INFORTUNIO La denuncia dell'infortunio, ai sensi del presente allegato, deve essere fatta nel termine e con le modalità previste dal contratto di assicurazione. Art COESISTENZA DI ALTRI RIMBORSI Ove l'assicurato fruisca di prestazioni analoghe a quelle previste dalla presente assicurazione da parte di istituti (ASL, Casse Mutue, Compagnie di Assicurazione, ecc.) l'assicurazione stessa assumerà carattere integrativo, per cui gli Assicuratori saranno tenuti ad effettuare il rimborso solo per l'eventuale eccedenza, fino a concorrenza della somma assicurata. Art RINVIO ALLE NORME DEL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE Per quanto non regolato dal presente, che forma parte integrante del contratto di assicurazione, valgono le norme che regolano l'assicurazione in generale e le norme che regolano l'assicurazione infortuni. L ASSICURATO/CONTRAENTE Agli effetti dell'art C.C. il sottoscritto dichiara di approvare specificamente le disposizioni degli articoli seguenti: Norme che regolano l assicurazione in generale ART. 2 (Facoltà di disdetta nel caso di esistenza di altra assicurazione per il medesimo rischio) ART. 8 (Facoltà degli Assicuratori di recedere dall'assicurazione dopo ogni denuncia di sinistro) Norme che regolano l assicurazione infortuni. ART.17 (Cessazione dell'assicurazione al sopravvenire di tossicodipendenza, alcoolismo o infermità mentali) Norme che regolano l assicurazione invalidità permanente da malattia. ART. 37 (Cessazione dell'assicurazione al raggiungimento del limite di età) L ASSICURATO/CONTRAENTE Condizioni di di Assicurazione Infortuni e e e Malattie pag. pagina pagina 6 di 6 di 6 Edizione Edizione Edizioni

13 PROPOSTA DI ASSICURAZIONE INFORTUNI E MALATTIE PRIMA DI RISPONDERE ALLE DOMANDE LEGGETE ATTENTAMENTE LA DICHIARAZIONE RIPORTATA NELL'ULTIMA PAGINA DEL PRESENTE QUESTIONARIO CHE DEVE ESSERE RESTITUITO FIRMATO. AD OGNI DOMANDA DEVE ESSERE DATA UNA RISPOSTA COMPLETA E CORRETTA DA PARTE DELL'ASSICURANDO O, IN SUO NOME, DAL CONTRAENTE. Before any question is answered read carefully the declaration of this proposal, which must be returned signed. Each question must be answered fully and correctly by the person to be Proposer or on his behalf by the Contracting Party. 1. NOME DELL ASSICURANDO: Name of the proposer INDIRIZZO DELL ASSICURANDO: Address of the proposer DATA DI NASCITA: Date of Birth / / CODICE FISCALE DELL ASSICURANDO: Fiscal Code of Proposer INDICARE I VALORI DI STATURA E DI PESO: Indicate weight and height BENEFICIARI PER IL CASO DI MORTE: Beneficiary in case of Death 2. NOME ED INDIRIZZO DEL CONTRAENTE (se diverso dall Assicurando) Name and address in full of the Contracting party (if other than the proposer above) CODICE FISCALE DEL CONTRAENTE: Fiscal Code of Contracting party RELAZIONE CON L ASSICURANDO: Relationship with the proposer: 3. TIPO DI ATTIVITA SVOLTA DALL ASSICURANDO: (se più di una indicare in dettaglio tutte le attivita ) Nature of occupation (if more than one, state all): SE LA VOSTRA ATTIVITA NON E SVOLTA SOLO IN UFFICIO O DI NATURA AMMINISTRATIVA FORNIRE DETTAGLI: If your duties are not solely of an office or administrative nature, please give details: Cm.: Kg.: DATA DI DECORRENZA DELL ASSICURAZIONE: (soggetta a conferma da parte degli Assicuratori) (Period of insurance) (Subject to approval of the Underwriters) Dalle ore 24 del alle ore 24 del From h 24 of to h 24 of (con esclusione del tacito rinnovo) (with the exclusion of tacit renewal) 5. SOMMA DA ASSICURARE:(sum to be insured) - PER IL CASO DI MORTE DA INFORTUNIO In case of accidental death - PER IL CASO DI INVALIDITA PERM. DA INFORTUNIO In case of permanent disablement due to accident - PER IL CASO DI INVALIDITA PERM. DA MALATTIA In case of permanent disablement due to sickness - DIARIA DA RICOVERO IN OSPEDALE (solo infortunio) Daily benefit for hospitalization (accident only) - RIMBORSO SPESE MEDICHE DA INFORTUNIO Medical expenses due to accident only Euro Euro Euro Euro Euro 6. QUALE TABELLA DI VALUTAZIONE DELLE INVALIDITA PERMANENTI VIENE RICHIESTA: which scale of benefits do you require TABELLE I.N.A.I.L.Legge n ALTRO (specificare): 7. SE L ASSICURANDO VIAGGIA COME PASSEGGERO SU AEREI PLURIMOTORE ESERCITI DA SOCIETA DI TRAFFICO REGOLARE, SI PREGA DI INDICARE: if you travel by air as a passenger in a properly licensed multi-engined aircraft being operated by a licensed commercial air carrier or owned and operated by a commercial concern, please state - IL NUMERO DEI VIAGGI E: the number and - LE DESTINAZIONI DEI VOLI PREVISTI IN UN ANNO: the destination of flights anticipated each year Mod Vers. 1.3 Nosenzo Insurance Brokers Srl

14 8. L ASSICURANDO DESIDERA COPRIRE I SEGUENTI RISCHI NORMALMENTE ESCLUSI DALLA POLIZZA? Do you wish to be covered for the following risks normally excluded by the policy? IN CASO AFFERMATIVO FORNIRE DETTAGLI: If yes, give details - VIAGGI AEREI DIVERSI DA QUANTO INDICATO AL PUNTO 7: Air travel other than as described in question 7 - SPORT INVERNALI: winter sport INCLUSE COMPETIZIONI: are competitions to be included - CACCIA O CACCIA A CAVALLO o EQUITAZIONE: hunting or hunting on horseback or equestrian - GUIDA IN QUALSIASI TIPO DI COMPETIZIONE : driving or riding in any kind of race or competition - GUIDA DI MOTOCICLI O CICLOMOTORI: (in caso affermativo indicare la cilindrata) riding motor cycle or motor scooters (if yes please indicate the engine c.c) - IMMERSIONI CON AUTORESPIRATORE: skin diving involving the use of breathing apparatus - SCALATE CHE RICHIEDONO L USO DI CORDE O GUIDE: rock climbing or mountaineering normally involving the use of ropes or guides - SPELEOLOGIA: potholing - ATTIVITA DI PARACADUTISMO, USO DI MONGOLFIERE O PARAPENDII Ballooning, Hang-gliding or parachuting - SE L ASSICURANDO HA RICHIESTO LA COPERTURA DELLE MALATTIE, E RICHIESTA LA COPERTURA FUORI DALL EUROPA? If you have selected a scale of benefits which includes illness, do you required illness coverage outside Europe? DETTAGLI 9. L ASSICURANDO INTENDE SVOLGERE SPORT NON INDICATI NELLA DOMANDA N.8, CHE POSSANO RAPPRESENTARE UN RISCHIO SUPPLEMENTARE DI INFORTUNIO? The Proposer intend to pursue any sport or activity not referred to question number 8 and which is likely to involve extra risk accident? 10. SE L ASSICURANDO UTILIZZA UN AUTO PER IL SUO LAVORO INDICARE IL CHILOMETRAGGIO APPROSSIMATIVO ANNUO (viaggi di piacere e per lavoro) SE ECCEDE I KM. If the Proposer use a motor vehicle in connection with his business or occupation give the approximate annual mileage (business and pleasure) if this will exceed 30,000 Km 11. L ASSICURANDO INTENDE VIAGGARE ALL ESTERO NEI PROSSIMI 12 MESI? The Proposer intend to travel abroad during the next 12 months? IN CASO AFFERMATIVO INDICARE DOVE CON QUALE FREQUENZA: if yes please indicate where and how frequently SPECIFICARE SE PER VIAGGI DI LAVORO O DI PIACERE Please indicate if for business or pleasure [ ] NO [ ] SI 12. QUALI INFORTUNI O MALATTIE HANNO IMPEDITO ALL ASSICURANDO NEGLI ULTIMI 3 ANNI, DI SVOLGERE LA SUA NORMALE ATTIVITA PER PIU DI 14 GIORNI CONSECUTIVI? What accidents or illnesses have prevented the Proposer from attending to his occupation or business for periods of more than 14 days during the past 3 years? 13. LA VISTA DELL ASSICURANDO E DIFETTOSA: is Proposer s sight defective IN CASO AFFERMATIVO QUANTO: if yes to what extent L UDITO DELL ASSICURANDO E DIFETTOSO: is Proposer s hearing defective IN CASO AFFERMATIVO QUANTO: if yes to what extent Mod Vers. 1.3 Nosenzo Insurance Brokers Srl

15 14. L ASSICURANDO HA MAI SOFFERTO DI ERNIA, MAL DI SCHIENA, LESIONI AL DISCO O ALTRI DIFETTI FISICI DI NATURA CRONICA O RECIDIVANTE: the Proposer have ever suffered from hernia, lower back strain, disc lesion or other physical defect of chronic or recurring nature 15. L ASSICURANDO HA MAI SOFFERTO DI QUALSIASI MALATTIA CARDIACA, IPERTENSIONE, VENE VARICOSE, MALATTIE MENTALI, ALCOLISMO, USO DI STUPEFACENTI O ALTRE MALATTIE DI NATURA CRONICA O RECIDIVANTE: the Proposer have ever suffered from any heart condition, hypertension, varicose veins, mental illness, alcoholism, drug addiction or other illness or organic weakness of a chronic or recurring nature 16. L ASSICURANDO SI E MAI SOTTOPOSTO AD INTERVENTO CHIRURGICO: have the Proposer undergone a surgical operation IN CASO AFFERMATIVO FORNIRE I DETTAGLI: if yes please indicate the details L ASSICURANDO HA MOTIVO DI RITENERE DI DOVER ESSERE SOTTOPOSTO AD INTERVENTO CHIRURGICO IN FUTURO: have the Proposer any reason to believe he may need to undergo a surgical operation in the future [ ] NO [ ] SI [ ] NO [ ] SI [ ] NO [ ] SI [ ] NO [ ] SI 17. A PARTE QUANTO EVENTUALMENTE DESCRITTO NELLE DOMANDE CHE PRECEDONO, L ASSICURANDO GODE OGGI DI [ ] NO [ ] SI BUONA SALUTE: Apart from any matter the Proposer have already described in the above questions, does the Proposer have currently good health. 18. L ASSICURANDO HA IN CORSO ALTRE POLIZZE PER INFORTUNI O MALATTIE: [ ] NO [ ] SI Is the Proposer insured against accident or illness IN CASO AFFERMATIVO INDICARE: if yes please state: - CON QUALE COMPAGNIA E: the name of Insurance Company and - PER QUALI CAPITALI: for what capital amount and daily benefits 19. NEL CASO SIA STATA RICHIESTA UNA DIARIA SI PREGA DI PRECISARE SE TALE DIARIA, UNITA A QUELLA DI EVENTUALI [ ] NO [ ] SI ALTRE POLIZZE, SUPERA IL REDDITO GIORNALIERO DELL ASSICURANDO. IN CASO AFFERMATIVO FORNIRE I DETTAGLI: if the scale of Compensation for which you are now proposing includes daily benefits do the daily benefits under all policies carried by the Proposer, including that now applied for, exceed your average daily income.if yes please give details 20. L ASSICURANDO HA MAI RICEVUTO IL RIFIUTO AD ASSICURARE O RICHIESTA DI ASSICURAZIONE A CONDIZIONI SPECIALI PER [ ] NO [ ] SI L ASSICURAZIONE VITA, INFORTUNIO O MALATTIE: IN CASO AFFERMATIVO FORNIRE DETTAGLI: the Proposer have ever been declined or accepted on special terms, for life, accident, or illness insurance. If yes please give details DICHIARAZIONE: Per quanto è a mia conoscenza le informazioni contenute in questo documento sono vere e nessun fatto è stato tenuto nascosto. Sono consapevole che la mancata rivelazione o l'errata descrizione di un fatto autorizza gli Assicuratori ad annullare la copertura. (Per fatto materiale si intende qualsiasi fatto che possa verosimilmente influenzare l'accettazione o la diversa valutazione della proposta da parte degli Assicuratori). Sono altresì consapevole che gli Assicuratori determineranno i termini e le condizioni sulla base delle informazioni contenute in questo questionario ma che la firma dello stesso non impegna me a sottoscrivere la copertura né gli Assicuratori ad accettarla. In ottemperanza all art. 49 comma 3 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006, l Assicurando dichiara di avere ricevuto prima della sottoscrizione del presente modulo: copia delle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o del contratto (mediante Mod,. 7A Vers ); la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti (mediante Mod. 7B1600 Vers ); il fascicolo informativo Mod. IT22-FI Agli effetti della Legge sulla Privacy Decreto Legislativo n. 196, si autorizzano gli Assicuratori e l Intermediario a far uso di queste informazioni unicamente per la stipulazione/gestione dell Assicurazione proposta in questo modulo DECLARATION: To the best of my knowledge and belief, the information provided in connection with this proposal, whether in my own hand or not, is true and I have not withheld any material facts. I understand that non-disclosure or misrepresentation of a material fact may entitle Underwriters to void the insurance. I understand that Underwriters will determine their terms and conditions upon the information provided in connection with this proposal; and I further understand that the signing of this proposal does not bind me to complete or Underwriters to accept this Insurance. To the effect of art. 49 codicil 3 on regulations of ISVAP dated 16 th October 2006, the Proposer declares to have received, before the signature of the present form: copy of the information to be given to the Assured before the signing of the proposal form or the contract (Mod. 7A Vers ); the contractual and pre-contratual documentation as per current laws (Mod. 7B1600 Vers ); the informative booklet (Mod. IT22-FI ). information through special form, the informative note of which Art.123 of the Legislative Decree n.175 and to the Circular Isvap n.303 of (LL 04/01) let alone previewed the precontractual and contractual documentation from the enforced dispositions To the effect of the Law on the Privacy Legislative Decree no. 196, the Assured authorise the Underwriters and the Intermediary to use this information only for the stipulation/management of the insurance proposed in this form. Data: FIRMA DELL ASSICURANDO: Date: Proposer s signature FIRMA DEL CONTRAENTE: (se diverso dell Assicurando) Contracting party signature (if diferent from above) Mod Vers. 1.3 Nosenzo Insurance Brokers Srl

16 PAGINA LASCIATA INTENZIONALMENTE VUOTA Modello IT Edizione Modello IT22-FI1604/2012 Edizione

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