Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione Universita degli Studi G. d Annunzio, Chieti-Pescara.

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1 Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione Universita degli Studi G. d Annunzio, Chieti-Pescara.

2 SINDROME MIOFASCIALE Definizione SINDROME DOLOROSA MUSCOLARE CARATTERIZZATA DA DISFUNZIONE E FENOMENI VEGETATIVI DI ACCOMPAGNAMENTO Trigger Points Travell J et al 1952

3 SINDROME MIOFASCIALE TRIGGER POINTS SITI DI IPERIRRITABILITA PRESENTE IN UN MUSCOLOO NELLA SUA FASCIAIN ZONE IN STATO DI CONTRATTURA (TAUT BAND),INDURITE LOCALMENTE DOLORABILI ALLA PRESSIONE CHE, SE SUFFICIENTEMENTE IPERSENSIBILI, DANNO ORIGINE A DOLORE, DOLORABILITA E FENOMENI VEGETATIVI IN UN AREA BERSAGLIO, SECONDO UN PATTERNDI DISTRIBUZIONESPAZIALE E SPECIFICO CARATTERISTICO PER OGNI MUSCOLO. SIMONS et al, 1999

4 SINDROME MIOFASCIALE TRAPEZIO ELEVATORE DELLA SCAPOLA INFRASPINATO

5 SINDROME MIOFASCIALE STERNOCLEIDOMASTOIDEO

6 SINDROME MIOFASCIALE SEMISPINALE DEL CAPO SPLENIO CERVICALE

7 SINDROME MIOFASCIALE TRIGGER POINTS AREE CARATTERIZZATE DA MODIFICAZIONI ESTESIOLOGICHE CON IPERALGESIA SUPERFICIALE E PROFONDADEI TESSUTI PARIETALI (CUTE, SOTTOCUTE, MUSCOLO) TRIGGER POINT ATTIVO TRIGGER POINT LATENTE Vecchiet L et al. 1991; 1993 SIMONS et al, 1999

8 SINDROME MIOFASCIALE TRIGGER POINTS TRIGGER POINTS ATTIVI Dolorabili a riposo e al movimento Impediscono l allungamento del muscolo Contrazione muscolare reattiva localizzata alla pressione digitale Producono dolore riferito o irradiato in un area di riferimento o di irradiazione, area target. TRIGGER POINTS LATENTI Non provocano dolore spontaneo e sono meno reattivi agli stimoli SIMONS et al, 1999

9 SINDROME MIOFASCIALE EPIDEMIOLOGIA La Sindrome Miofasciale è una delle più importanti cause di disabilità delle patologie del sistema muscolo-scheletrico FREQUENZA: 37% UOMINI 65% DONNE anni Lavelle ED et al, 2007

10 SINDROME MIOFASCIALE FISIOPATOGENESI TEORIA DELLA «CRISI ENERGETICA» L eccessivo sovraccarico funzionale del muscolo scatenato da fattori diretti o indiretti realizzerebbe un danno del reticolo sarcoplasmatico delle fibre muscolari, con liberazione di ioni calcio indipendente dalla propagazione del potenziale d azione ai tubuli T. Il danneggiamento impedirebbe la ricaptazione degli ioni dopo ogni ciclo di contrazione e la conseguenza dell accumulo di calcio condurrebbe ad uno stato di contrattura permanente con lo sviluppo di ischemia locale. L ischemia indurrebbe a sua volta una riduzione dell apporto energetico, ed il deficit di ATP provocherebbe a sua volta uno stato di contrattura per la mancata dissociazione dei complessi acto-miosinici. L ischemia a causa del danno muscolare indotto stimolerebbe tra l altro il rilascio di sostanze vasoattive quali serotonina, istamina, bradichinina con attivitàalgogena e sensibilizzante sui nocicettori muscolari.

11 SINDROME MIOFASCIALE FISIOPATOGENESI SIMONS DG et al,

12 SINDROME MIOFASCIALE FISIOPATOGENESI Hong, 2006

13 SINDROME MIOFASCIALE CLINICA Dolore muscolare sordo, costrittivo, o crampiforme, non pulsante di intensità variabile da moderata a grave, distrettuale (acuto, ricorrente o cronico) Dolorabilità, debolezza muscolare distrettuale, sensazione di rigidità Pallore, piloerezione, sudorazione eccessiva, lacrimazione, vertigini, ipotermia localizzata, alterazioni propriocettive Taut Band : Banda palpabile ed indurita di fibre muscolari nel contesto della a quale è incluso il Trigger Point SIMONS et al, 1999; Ge HY et al, 2008.

14 SINDROME MIOFASCIALE Palpazione del Trigger Point Pressione digitale sostenuta esercitata su vari punti della taut band. Il trigger si identifica come il punto di massima dolorabilità a tale manovra. STIMOLAZIONE DEL TRIGGER POINT DOLORE IN AREA BERSAGLIO

15 SINDROME MIOFASCIALE Palpazione del Trigger Point Palpazione Snapping Palpazione Pincer

16 SINDROME MIOFASCIALE ESAMI STRUMENTALI Nessun esame strumentale è attualmente in grado di fornire un risultato diagnostico specifico per i TrPs EMG ad ago Ultrasonografia EMG di superficie Termografia Algometria Pressoria

17 SINDROME MIOFASCIALE TRATTAMENTO RIABILITATIVO TRATTAMENTO TRIGGER POINTS: STRETCH and SPRAY MASSAGGIO COMPRESSIONE ISCHEMICA INFILTRAZIONE DEI TRIGGER POINTS (dry needling, anestetico locale, corticosteroidi, soluzione fisiologica) TERAPIA LASER FARMAFORESI ULTRASUONI

18 SINDROME MIOFASCIALE TRATTAMENTO RIABILITATIVO

19 TRATTAMENTO RIABILITATIVO NUOVE PROSPETTIVE ENERGIA VIBRATORIA Studi scientifici hanno dimostrato che l energia vibratoria permette l incremento della forza muscolare,l aumento dei livelli plasmatici di testosteronee ormone della crescita, implicati nel controllo del trofismo muscolare e mediati dall attivazione dell asse ipofisi-surrene-gonadi. Èstato ipotizzato che lo stimolo vibratorio agisca su un circuito riflesso monosinaptico coinvolgente le fibre Ia ed i motoneuroni spinali, attivando il riflesso tonico vibratorio e determinando una contrazione muscolare dell agonista e un rilasciamento dell antagonista. Lo stimolo esercitato sulle fibre afferenti Ia dei fusi neuromuscolari condurrebbe all attivazione di grandi quantitàdi α-motoneuroni con il conseguente reclutamento di fibre muscolari prima non attive Kvorning T et al, 2006; Saggini R et al 2011

20 TRATTAMENTO RIABILITATIVO ENERGIA VIBRATORIA Alcuni studi hanno riportato l efficacia dell energia vibratoria sul controllo del dolore, probabilmente per l azione che la vibrazione esplicherebbe su fibre mieliniche di grosso calibro, con azione antalgica neurale midollare. Lundebergin tre studi sugli effetti dell energia vibratoria applicata in pazienti con dolore muscoloscheletrico cronico ha evidenziato una significativa riduzione del dolore e un incremento dell attività sociale. Lundeberg et al, 1984

21 ENERGIA VIBRATORIA Pain Sep;20(1): Long-term results of vibratory stimulation as a pain relieving measure for chronic pain. Lundeberg T. Pain Sep;20(1): Pain alleviation by vibratory stimulation. Lundeberg T, Nordemar R, Ottoson D.

22 SINDROME MIOFASCIALE IL NOSTRO STUDIO STUDIO LONGITUDINALE PROSPETTICO IN CUI E STATA VALUTATA L EFFICACIA IN TERMINI DI RIDUZIONE DEL DOLORE E DISABILITA DI DUE MODALITA TERAPEUTICHE: VIBRAZIONE ACUSTICA LOCALE VS INFILTRAZIONE CON LIDOCAINA IN PAZIENTI CON SINDROME MIOFASCIALE DEI MUSCOLI DELLA REGIONE CERVICO-DORSALE

23 MATERIALI E METODI CRITERI DI INCLUSIONE: Pz con età > di 18 e < 65 anni Storia di dolore muscolo-scheletrico da più di 12 mesi Trigger points miofasciali attivi nei muscoli della regione cervico-dorsale Assenza di altre condizioni note nell influenzare la sensibilità al dolore(diabete, artrosi, artrite, fibromialgia) Tender points positivi < 11/18 e con distribuzione simmetrica CRITERI DI ESCLUSIONE Pz con età <di 18 e > 65 anni Storia di dolore muscolo-scheletrico da meno di 12 mesi Esame obiettivo negativo per trigger points miofasciali attivi nei muscoli della regione cervico-dorsale Precedente diagnosi di altre condizioni note nell influenzare la sensibilitàal dolore(diabete, artrosi, artrite, fibromialgia) Tender points positivi > 11/18 e con distribuzione simmetrica

24 MATERIALI E METODI 18 pazienti(11f; 7M) con diagnosi di sindrome miofasciale dei muscoli della regione cervico- dorsale Gruppo A : 9 pazienti Età media: 41anni VIBRAZIONE ACUSTICA SELETTIVA(120Hz) Trigger points dei muscoli della regione cervico-dorsale 6 sedute in 14 giorni VISS Myo- Modulator ( VISSMAN, Italy) GRUPPO B: 9pazienti Età media 44anni 4 sedute Infiltrazioni di lidocaina (1cc al 2%) Trigger points dei muscoli della regione cervicale e dorsale

25 MATERIALI E METODI Massima intensità soggettiva al dolore (VAS) Soglia pressoria al dolore dei singoli trigger points (Algometro di Fischer) Disabilità dei pazienti (Neck Disability Index) Misura del tono, dell elasticitàe della stifness (Miometria Myoton, Diagnostic Support, Italy)

26 RISULTATI VAS Andamento dei valori d intensitàsoggettiva al dolore (VAS) al tempo T0 e T1, confrontati nel gruppo A e B. Il grafico mostra una riduzione statisticamente significativa dei valori della VAS in entrambi igruppi, ma maggiore per il gruppo A (p< 0.001)rispetto al gruppo B (p<0.05).

27 RISULTATI ALGOMETRO DI FISCHER Soglia pressoria al dolore valutata con Algometro di Fischer al tempo T0 e T1, nel gruppo A e B. Il grafico mostra un innalzamento della soglia pressoria al dolore in entrambi i gruppi, il risultato èstatisticamente significativo(p< 0.001) nel gruppo A.

28 RISULTATI NECK DISABILITY INDEX Il grado di disabilitàvalutato mediante compilazione del Neck Disability Index èdiminuito sia nel gruppo A che nel gruppo B

29 RISULTATI TONO MUSCOLARE Andamento del tono muscolare (Hz) al tempo T0 e T1,nel gruppo Ae nel gruppo B. Il grafico mostra una riduzione statisticamente significativa (p<0.05)del tono muscolare nel gruppo A.

30 RISULTATI DECREMENTO (ELASTICITA ) Andamento dell elasticità, misurata come decremento, al tempo T0 e T1 nel gruppo A e B. Il grafico mostra una riduzione statisticamente significativa (p<0.05) di tale parametro nel gruppo A.

31 RISULTATI STIFFNESS Andamento della stiffness al tempo T0 e T1 nel gruppo A e B. Il grafico evidenzia una riduzione statisticamente significativa della stiffness, a T1, sia nel gruppo A che nel gruppo B ma maggiore nel gruppo A ( p< o.01).

32 CONCLUSIONI Dai risultati sopra riportati, emerge che la terapia con vibrazione acustica localizzata e il trattamento infiltrativo con lidocaina rappresentino efficaci metodi di trattamentonella riduzione del dolore e della disabilitàin pazienti affetti da Sindrome Miofasciale. L infiltrazione con lidocaina rappresenta il trattamento piùidoneo nella riduzione nel piùbreve tempo della sintomatologia algica legata alla presenza dei trigger points attivi. Tuttavia nel dolore muscolo-scheletrico cronico legato alla Sindrome Miofasciale, laddove si siano instaurate modificazioni tissutali delle strutture miofasciali la terapia vibratoria localizzata ha la capacitàdi influire positivamente anche sul tono e l elasticitàmuscolare.da quanto evidenziato, ed in accordo con i dati della letteratura, la terapia con vibrazione acustica localizzata può rappresentare un possibile nuovo approccio terapeutico globale per il trattamento della Sindrome Miofasciale, in quanto permette non solo la riduzione della sintomatologia dolorosa ma determina anche reali cambiamenti nei pattern muscolari.

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