La corretta gestione del paziente con dolore cronico e in Cure Palliative

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Maddalena Falcone
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1 La corretta gestione del paziente con dolore cronico e in Cure Palliative Casteldelpiano, 25 Settembre 2013 Il Pain Generator Jacopo Demurtas MMG Corso di Formazione in MG, Pisa

2 esame obiettivo di un paziente che accusa dolore è valutare l integrità del sistema somato-sensoriale, ossia delle fibre coinvolte nella trasmissione dell impulso nocivo dalla sede del dolore al midollo spinale: - vibrazione, - -le fibre C responsabili della percezione termica.

nella trasmissione dell impulso nocivo dalla sede del dolore al

3 Esame Obiettivo: origina il dolore(pain Generator)

4 della zona interessata evidenziando la presenza di eventuali lesioni trofiche o modificazioni del trofismo superficiale o profondo.

5 PAIN GENERATOR A. MODULA gli impulsi afferenti nocicettivi B. AMPLIFICA gli impulsi A-delta e C (sensibilizzazione spinale, c.d. componente neuropatica) A B GENERA gli impulsi del dolore nocicettivo GENERA gli impulsi del dolore neuropatico periferico

c.d. componente neuropatica) A B GENERA gli impulsi del dolore

6 Si può raggiungere questo obiettivo -un batuffolo di garza o di cotone o un diapason (sensibilità tattile e vibratoria); -uno strumento a punta smussa tipo spilla da balia, graffetta da documenti o monofilamento (sensibilità tattile puntiforme), -una provetta di vetro con acqua calda (sensibilità termica). Attenzione: per un corretto esame della sensibilità tattile puntiforme accertarsi che lo strumento impiegato non punga, ossia che abbia una punta smussa.

(sensibilità tattile puntiforme), -una provetta di vetro con acqua calda (sensibilità termica).

7 LO STRUMENTARIO

8 Gli strumenti sono: - un batuffolo di cotone - uno spillo o graffetta - una provetta riempita di acqua calda

9 Attraverso questi strumenti si possono esaminare: - le fibre A-beta responsabili del tatto e della vibrazione (batuffolo di cotone) - le fibre A-delta responsabili del dolore rapido (puntura di spillo o graffetta) - le fibre C responsabili della percezione termica (provetta di acqua calda)

fibre A-delta responsabili del dolore rapido (puntura di spillo o

10 Se il risultato del test è negativo ( nessuna alterazione della sensibilità nelle tre prove eseguite), le vie di conduzione sono integre e quindi ci si trova di fronte ad un dolore nocicettivo.

11 Se il risultato è incerto ci si trova di fronte ad una incongruenza diagnostica e sono necessari ulteriori esami e/o l invio da uno specialista.

12 Se il risultato è positivo, anche in una sola delle tre prove, siamo di fronte ad un sospetto dolore neuropatico (periferico).

13 soglia del dolore superficiale e profonda? Andremo ad indagare la soglia algogena dei recettori periferici e dei neuroni spinali per capire se essa sia normale o sia ridotta.

14 Come???

15 La valutazione della soglia dei recettori periferici viene effettuata in cui il paziente riferisce di sentire dolore. Lo scopo è capire se i recettori siano normali o se la loro soglia agli stimoli algogeni sia ridotta a causa, generalmente, di un processo infiammatorio locale.

Lo scopo è capire se i recettori siano normali o se la loro soglia

16 Si applicano le manovre per il dolore evocato recettoriale (ossia pressione digitale profonda e movimento nel caso in cui siano coinvolte delle articolazioni) applicate sia nell area in cui il paziente riferisce dolore sia al di fuori di tale area e nell area controlaterale sana, comparando poi le risposte date dal paziente. I recettori interessati sono per lo più situati in sede profonda, per cui di norma lo stimolo richiesto per generare dolore è una adeguata digitopressione.

tale area e nell area controlaterale sana, comparando poi le risposte date dal paziente.

17 Il test è positivo (ad indicare che la soglia algica è ridotta) se uno stimolo normalmente non doloroso suscita dolore del suo dolore, ma non lo è invece al di fuori di quest area. (fenomeno allodinia) Il test è negativo se lo stimolo risulta non doloroso o doloroso in egual misura del dolore e al di fuori di essa o in zone topograficamente simmetriche.

18 Nel caso in cui la valutazione della soglia dei recettori sia risultata problematica, il test sia dubbio o ancora se si pensa che le manovre per indagare la soglia possano ragionevolmente scatenare un eccessivo dolore, un alternativa accettabile alla procedura sopra indicata è l esecuzione del cosiddetto test anti-allodinico.

la soglia possano ragionevolmente scatenare un eccessivo dolore, un alternativa

19 Si somministra al paziente, in assenza di specifiche controindicazioni, una dose piena di steroide orale (ad es. prednisone 25 o 50 mg) o di Fans per 3 giorni. Se il test è positivo (la risposta antalgica si protrae oltre le step NRS) vuol dire che il dolore aveva una causa infiammatoria e può quindi giovarsi della somministrazione continua di Fans, salvo problemi o comparsa di effetti collaterali, fino alla scomparsa della sintomatologia dolorosa. su cui agisce con efficacia questo tipo di farmaci.

Se il test è positivo (la risposta antalgica si protrae oltre le 4-6 2 step NRS) vuol dire che il dolore aveva una causa

20 Se il dolore è persistente e la soglia algica è normale

21 - dolore continuo e non generato dal movimento: terapia programmata ad orari fissi modulando il dosaggio in base alla risposta individuale;

22 - dolore che si manifesta soltanto durante il movimento o in occasione di determinati gesti o manovre o durante determinate attività: terapia analgesica in profilassi ovvero assumere il farmaco con congruo anticipo prima di eseguire le manovre o le attività che provocano dolore.

23 Nelle malattie in cui il processo infiammatorio è cronico (es. connettiviti su base autoimmune) che hanno andamento persistente o ricorrente, con riacutizzazioni sintomatologiche generalizzate accompagnate da dolore, l utilizzo di FANS o cortisonici deve essere vagliata caso per caso.

25 da eseguire sul paziente con dolore è finalizzata a comprendere se esista o no ed una dolore primitivo conseguenti al fenomeno

26 Per eseguire questa prova si somministrano al paziente gli stimoli allodinici superficiali (pressione lieve e sfioramento) il suo dolore e in cui si è allodinia.

27 allodinia primaria corrisponde all area in cui il paziente accusa vivo dolore dopo pressione digitale mirata profonda, si prova poi ad evocare il dolore sia all interno di questa con stimoli di lieve intensità (pressione digitale lieve e sfioramento) sia al di fuori mediante sfioramento e pressione digitale lieve o intensa. La comparsa di dolore con queste manovre (dolore riferito, allodinia secondaria), indica la presenza di ipersensibilizzazione spinale.

28 Una patologia flogistica a carico di un organo addominale può determinare, a causa del fenomeno la comparsa di dolore spontaneo riferito anche a distanza dal viscere colpito sia la possibilità di evocare allargata, mediante pressione digitale.

29 Un esempio è il dolore evocabile con la manovra di Murphy costale-ipocondrio destro) in caso di patologia infiammatoria della colecisti. Questo viscere, come è noto, è situato in sede sottoepatica ed è quindi inaccessibile alla pressione digitale diretta: se ne deduce che il dolore evocato con la manovra non è dovuto a stimolo diretto dei recettori ma appunto al fenomeno della sensibilizzazione spinale. Non è in sostanza allodinia primaria, ma secondaria.

30 METODO DIAGNOSTICO per il dolore cronico 1. Dove è il dolore? Disegnare l area interessata 2. Sono presenti elementi particolari a livello dell area di dolore? 3. Si evidenziano segni di deficit del sistema somato-sensoriale? 4. Si evidenziano segni di ipersensibilizzazione recettoriale (allodinia primaria)? 5. Si evidenziano segni di ipersensibilizzazione spinale (allodinia secondaria)? 6. Si evidenziano incongruenze?

31 1.DISEGNO SUL MALATO L AREA DEL DOLORE Come si disegna l area del dolore?

32 2. SONO PRESENTI ELEMENTI PARTICOLARI A LIVELLO DELL AREA DI DOLORE? Cicatrice postraumatica retromaleolare Eruzione erpetica Moncone doloroso

33 3. CERCO SEGNI DI DEFICIT DEL SISTEMA SOMATO - SENSORIALE Sono integre le fibre A-Beta? (batuffolo di cotone) Sono integre le fibre A-Delta? (graffetta) Sono integre le fibre C? (provetta acqua calda a 42 gradi circa)

34 4. CERCO SEGNI DI IPERSENSIBILITA DEI NOCICETTORI PERIFERICI Vi è ALLODINIA nella sede del maggior dolore (Allodinia Primaria)? Pressione profonda fino a raggiungere i nocicettori Movimento

35 5. CERCO SEGNI DI IPERSENSIBILITA DEL SISTEMA SPINALE Vi è ALLODINIA fuori dalla sede del maggior dolore (Allodinia Secondaria)? Allodinia allo sfioramento (dinamica) Allodinia alla pressione superficiale

36 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR) Valutazione integrità del sistema somatosensoriale SOSPETTA LESIONE DI FIBRA (dolore neuropatico periferico) INTEGRITA DELLE FIBRE (dolore nocicettivo) ALLODINIA FIBRA (PRIMARIA)? ALLODINIA DA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE FUORI DAL TERRITORIO DI LESIONE? Allodinia recettoriale (primaria) SI DOLORE INFIAMMATORIO (dolore Nocicettivo a bassa soglia) Allodinia recettoriale (primaria) NO DOLORE MECC- STRUTTURALE (dolore Nocicettivo a soglia normale) SOSPETTO DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO CON/SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE ALLODINIA DA SENSIB. SPINALE (secondaria) SI ALLODINIA DA SENS. SPINALE (secondaria) NO DOLORE NOCICETTIVO CON SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE DOLORE NOCICETTIVO SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE

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