La terapia medica del dolore nelle metastasi ossee

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1 La terapia medica del dolore nelle metastasi ossee Leonardo Trentin SC Terapia del Dolore e Cure Palliative Istituto Oncologico Veneto(I.R.C.C.S.) Padova

2 Metastasi ossee: sono la causa più frequente di dolore nel paziente oncologico (42%)

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6 La diffusione di quanto iniettato attraverso un catetere peridurale va controllata con l iniezione di mdc 13% dei casi diffusione al di fuori dallo spazio peridurale 55% mdc non arriva ai segmenti desiderati

7 Scala analgesica OMS Riley et al, 2007 EJP Trattamento in accordo alla scala analgesica dell OMS Associare farmaci adiuvanti quando indicato (la scelta del farmaco adiuvante viene influenzata dalle caratteristiche del dolore presente) Analgesia Persistenza dolore Disturbi da oppioidi non tollerabili Cambio di oppioide Persistenza dolore Via intratecale, +/- adiuvanti Terapia neuro ablativa

8 Patogenesi della percezione del dolore osseo IL1 IL 6 - TNF: producono modificazioni biochimiche che inducono l attivazione di osteoclasti e nocicettori, con stimolazione sia diretta, sia attraverso una sensibilizzazione periferica del neurone afferente primario, con conseguente percezione di background pain o breakthrough pain.

9 LA SCELTA DEL FARMACO DEVE BASARSI SULLA CONOSCENZA DI: Malattia in atto e patologie concomitanti (insufficienza epatica, renale, disturbi gastrointestinali, cardio-circolatori ecc.) Identificazione della via di somministrazione più efficace ed adeguata per il singolo paziente Metaboliti attivi del farmaco Farmacocinetica e farmacodinamica

10 Mai associarli tra loro Tossicità gastro-intestinale, cardiovascolare e renale Effetto antiaggregante Interazione con altri farmaci (anticoagulanti, digossina, aminoglicosidi, litio, ecc.) Durata d azione e dosaggi massimi

11 LEGENDA RNF - Raccomandazione Negativa Forte RND - Raccomandazione Negativa Debole RPD - Raccomandazione Positiva Debole RPF - Raccomandazione Positiva Forte

12 LG AIOM Terapia dolore oncologico Sintesi dei livelli di evidenza SIGN B Raccomandazione clinica R32 La somministrazione dei farmaci per via rachidea non dovrebbe essere utilizzata come terapia di prima linea, ma essere riservata come terapia per il dolore difficile di casi selezionati.(9-10) Forza della raccomandazione clinica Negativa debole Kurita et al. in una revisione sistematica di RCT s (solo 9 su 44), ha valutato gli outcomes primari: nella maggior parte degli studi, non presentavano attendibilità o consistenza

13 LG AIOM Terapia dolore oncologico Sintesi dei livelli di evidenza SIGN Raccomandazione clinica R34 D Nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia, con dolore di diversa etiologia, l esecuzione di una neurolisi chimica o fisica non deve di norma essere effettuata. Forza della raccomandazione clinica Negativa forte Non è stata reperita in letteratura alcuna revisione, metanalisi o studio randomizzato e controllato

14 Algoritmo 3: Terapia Per ogni livello di dolore 1)Analgesico del I o II scalino ad orario fisso ed al bisogno 2)Utilizzare preferenzialmente la via orale, in alternativa via transdermica e parenterale 3)secondo scelta razionale 4)Rivalutazione soprattutto a inizio terapia 5)Terapia con oppioidi e prevenzione della stipsi 6)Minimizzare gli effetti collaterali

15 Algoritmo 3a: Terapia Per ogni livello di dolore 1)Valutare associazione di farmaci adiuvanti e/o FANS o paracetamolo 2)Considerare eventuali sindromi dolorose specifiche 3)Titolare gli oppioidi per ottimizzare la dose ad orario fisso 4)Valutare eventuale utilizzo terapie invasive 5)Supporto psicosocale ed educazionale Tabelle dolore C, D, E, F, G, H, I

16 Algoritmo 4: Breakthrough cancer Pain Secondario ad eventi scatenanti Prevenire gli eventi scatenanti noti con una rescue dose Cercare di limitare gli eventi scatenanti (controllare il sintomo tosse, anticipare i clisteri evacuativi) Spontaneo, insorgenza rapida, intensità elevata Escludere emergenze oncologiche Rivalutare terapia Introdurre ROO e/o morfina per os/sc/ev Tabella dolore L

17 You shall give 1/6 th daily dose of oral morphine for breakthrough cancer pain (Davies A)

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19 GRAZIE DELL ATTENZIONE