Terapia del dolore in Oncologia. Caso Clinico. Duranti Simona. UOC di Oncologia Medica Ospedale Sacro Cuore Don Calabria Negrar
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1 Terapia del dolore in Oncologia Caso Clinico Duranti Simona UOC di Oncologia Medica Ospedale Sacro Cuore Don Calabria Negrar Negrar, 04 Dicembre 2014
2 Paziente di 69 anni, sesso maschile Comorbidità: ipertensione arteriosa sistemica in trattamento ipertrofia prostatica pregressa embolia retinica in terapia antiaggregante Settembre /11/ /11/ /11/ /11/2014 Febbricola serotina, astenia, dimagramento, dolore dorsale di non univoca interpretazione TC torace-addome mdc: Linfoadenopatie diffuse, lesioni spleniche, lesione solida inglobante il rene di sx, lesione V costa dx PET-TC fdg: Linfoadenopatie diffuse, lesioni spleniche, grande curva gastrica, ossee (crollo D11) RMN rachide in toto: lesioni ripetitive a carico di multipli metameri vertebrali; a livello di D11 accenno a retropulsione del muro posteriore nello speco vertebrale Biopsia linfonodale: Sospetta malattia linfoproliferativa (referto definitivo in corso)
3 PET-TC con fdg: multiple linfoadenopatie in sede ascellare, sottopettorale, addominali e inguinali; lesioni spleniche, grande curva gastrica, lesioni ossee diffuse, in particolare al rachide cervicale e dorsale (crollo di D11) RMN rachide in toto: lesioni ripetitive a carico di multipli metameri vertebrali. A livello di D11 accenno a retropulsione del muro posteriore nello speco vertebrale
4 Il paziente riferisce importante dolore dorsale (NRS=8). Quale terapia? 1. Paracetamolo + FANS 2. Oppioidi deboli 3. Oppiodi forti
5 Strategia terapeutica antalgica basata sulla scala a tre gradini (70-80%) FANS/PARACETAMOLO (effetto massimale)+/- ADIUVANTI OPPIOIDI DEBOLI (effetto massimale)+/- FANS/PARACETAMOLO +/- ADIUVANTI OPPIODI FORTI +/- FANS/PARACETAMOLO +/- ADIUVANTI
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7 NRS=8 Già a domicilio il paziente aveva assunto Paracetamolo/Codeina senza beneficio Il paziente riferisce importante dolore dorsale (NRS=8). Quale terapia? 1. Paracetamolo + FANS 2. Oppioidi deboli 3. Oppiodi maggiori
8 Con quale oppiaceo iniziare? 1. Morfina Solfato a rapida azione 2. Morfina Cloridrato ev 3. Morfina Cloridrato sc 4. Morfina Solfato a lenta azione
9 Ripamonti at al. Annals of Oncology 2012
10 Rapido controllo del dolore Paziente ricoverato Con quale oppiaceo iniziare? 1. Morfina Solfato a rapida azione 2. Morfina Cloridrato ev 3. Morfina Cloridrato sc 4. Morfina Solfato a lenta azione
11 Ripamonti at al. Annals of Oncology 2012
12 I GIORNO: Morfina cloridrato 5 mg x 4/die 20 mg/die Dose rescue 2 volte al dì 10 mg/die Morfina Cloridrato 30 mg/die II GIORNO: Morfina cloridrato 5 mg x 6/die 30 mg/die Dose rescue 2 volte al dì 10 mg/die Morfina Cloridrato 40 mg/die III-IV GIORNO: Morfina cloridrato 10 mg x 4/die 40 mg/die Dose rescue - Oppiaceo a lenta azione
13 Tabella Equianalgesia degli Oppiacei Ossicodone 30 mg x 2/die
14 Cosa dare al bisogno in caso di Breakthrough Pain? 1. Fentanil Transmucosale 2. Morfina Solfato a Rapido Rilascio
15 Breakthrough pain Il dolore episodico intenso (DEI) o breakthrough pain è una temporanea esacerbazione del dolore che si verifica su un dolore cronico di base; secondo alcuni, nella definizione deve rientrare il fatto che tale dolore sia già in trattamento con oppioidi a orari fissi. Tipicamente di rapida insorgenza, di intensità elevata e generalmente auto-limitantesi, il DEI ha una durata media di trenta minuti. Le due strategie farmacologiche maggiori nell affronto del BP sono rappresentate da: 1) ottimizzazione della strategia antalgica ad orario fisso (Around The Clock - ATC), utilizzando gli oppioidi in un modo tale che sia raggiunta il migliore equilibrio tra analgesia ed effetti collaterali. In certa misura, questo approccio è basato sulla prevenzione del BP, in quanto il migliore controllo del dolore basale ha una ricaduta importante nella minore intensità e frequenza del BP. 2) utilizzo di rescue medications, ossia di dosi supplementari di farmaci, in genere oppioidi, al regime analgesico di base. L oppioide può essere lo stesso usato nella somministrazione ATC, ma le ormai sperimentate tabelle di conversione consentono di usare anche oppioidi diversi da quello di base (dose rescue è pari al 10-20% del dosaggio giornaliero dell oppioide) Zeppetella G, Ribeiro MDC: Expert Opin Pharmacother 2003; 4:
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17 Rapido controllo del dolore Un episodio al giorno di necessità di terapia analgesica al bisogno Cosa dare al bisogno in caso di Breakthrough Pain? 1. Fentanil Transmucosale 2. Morfina Solfato a Rapido Rilascio
18 Tabella Equianalgesia degli Oppiacei Ossicodone 30 mg x 2/die Al bisogno: Morfina Solfato Rapida Azione 20 mg
19 Come intervenire sulle lesioni ossee sintomatiche? 1. Intervento Chirurgico 2. RT 3. Bifosfonati/Denosumab
20 Ripamonti at al. Annals of Oncology 2012
21 Ripamonti at al. Annals of Oncology 2012
22 Non presente compressione midollare Non indicazioni ad intervento NCH Come intervenire sulle lesioni ossee sintomatiche? 1. Intervento Chirurgico 2. RT 3. Bifosfonati/Denosumab
23 Consulenza NCH: non indicazioni neurochirurgiche urgenti Consulenza Radioterapica: indicazione a RT tratto C6-D1 e D11-L1 Consulenza Ortopedica: busto tipo c 35 Terapia analgesica sistemica: Ossicodone cpr 30 mg: 1 cpr x 2/die Morfina Solfato Rapida Azione 20 mg al bisogno Bifosfonati (Acido Zoledronico 4 mg: 1 fl ev ogni 28 giorni) Desametasone fl 8 mg: 1 fl x 2/die NRS=0 Al bisogno inoltre: terapia antiemetica e lassativi
24 Management of opioid side effects Recommendations Laxatives must be routinely prescribed for both the prophylaxis and the management of opioid-induced constipation. Metoclopramide and antidopaminergic drugs should be recommended for treatment of opioid-related nausea/vomiting.
25 Come comportarci in caso di stipsi ostinata nonostante i lassativi? 1. Switch oppiaceo 2. Associazione con Antagonista degli Oppiacei
26 Rotazione degli oppioidi in caso di intolleranza o inefficacia di oppioide del III gradino (10-20%) PASSAGGIO AD ALTRA MOLECOLA PER DOSI EQUIANALGESICHE PASSAGGIO AD ALTRA VIA DI SOMMINISTRAZIONE PASSAGGIO AD ALTRA MOLECOLA ED ALTRA VIA DI SOMMINISTRAZIONE
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28 Ottimo controllo del dolore con l ossicodone Ragionevole associazione con antagonista degli oppiacei Come comportarci in caso di stipsi ostinata nonostante i lassativi? 1. Switch oppiaceo 2. Associazione con Antagonista degli Oppiacei
29 To Cure To Care
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