L immagine di Giada. 59 aa, avvocato, separata, senza figli, ha una estrema cura della sua persona e del suo aspetto

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1 Caso clinico Giada

2 L immagine di Giada 59 aa, avvocato, separata, senza figli, ha una estrema cura della sua persona e del suo aspetto Tumore del polmone non a piccole cellule, con presenza di mts costali e vertebrali multiple, già trattato con chemio e radioterapia La malattia polmonare e ossea è in progressione (estesa infiltrazione della parete) e Giada ha già discusso con gli oncologi di continuare solo con la sola terapia sintomatica palliativa L unica cosa che chiede è che il dolore sia controllato senza l ausilio di aghi e pompe

3 Alla visita per il dolore Buone condizioni generali, dolore all emitorace destro sede di malattia e di RT e dolore somatico al rachide dorsale, di tipo continuo con esacerbazioni da dolore incidente, che impediscono la deambulazione La signora già assume morfina a lento rilascio 200 mg/12 h e supplementi di 30 mg a breve rilascio per il DEI, che la paziente assume anche ogni 4 h L NRS medio è di 7 con il DEI a 9.

4 Per controllare il dolore.. Si aumenta la dose di morfina a lento rilascio a 300 mg/12 h più dosi extra di morfina a rilascio immediato 30 mg anche ogni 4 h + gabapentin 300mg/8 h Ma compaiono nausea e sonnolenza, non tollerati Il medico decide di ruotare l oppioide, scegliendo l ossicodone a lento rilascio Quale rapporto equianalgesico tra morfina e ossicodone. 1. 1,5 : : : ,5 : 1

5 Il calcolo Giada ha assunto nelle ultime 24 h 690 mg di morfina (mg assunti regolarmente + mg assunti al bisogno), secondo le tabelle di equianalgesia la dose di ossicodone è di 460 mg, pari a 240 mg/12 h, cioè 3 cp da 80/12 h La dose rescue deve essere deve essere il % della dose totale, pertanto 40 mg anche ogni 4 h

6 Dopo 1 settimana Scomparsa della sonnolenza, nausea ridotta, ma stipsi ingravescente. NRS medio 4 con DEI 7 Troppe compresse! Dice Giada Il medico decide di passare alla via transdermica Come calcolare il dosaggio di fentanyl: 1. Morfina orale : fentanyl = 100 : 1 2. Morfina orale : fentanyl = 1000 : 1 3. Morfina orale : fentanyl = 1 : 1 4. Morfina orale : fentanyl = 10 : 1

7 Il ricalcolo e poi La dose di ossicodone di 600 mg/die (480 a lento rilascio a rilascio immediato) viene convertito a fentanyl TTS 300mcg/72 h (con una riduzione del 20 % del dosaggio di fentanyl) + morfina a rilascio immediato di 60 mg anche ogni 4 h La paziente sta meglio e la stipsi si è ridotta Dopo 2 settimane il dolore peggiora e si porta il cerotto a 400/72 h, con riduzione dell intervallo di sostituzione a ogni 60 h Altre 2 settimane di beneficio parziale

8 Poi. Dolore parzialmente controllato, ma comparsa di scosse miocloniche importanti e incubi notturni Una TAC cerebrale ed esami escludono cause organiche ed encefaliche, mentre la TAC torace documenta una ulteriore progressione di malattia Si propone il passaggio a metadone sciroppo secondo lo schema di equianalgesia seguente: 1. 4 : 1 < 90 mg di morfina 2. 8 : 1 < mg di morfina : 1 > 300 mg di morfina Prima si converte il fentanyl TTS 400 in morfina 960 mg (rapporto fentanyl : morfina orale = 100 : 1)

9 Risultato del calcolo..e. 80 mg di metadone sciroppo/24 h pari a circa 25 mg/8 h + morfina a rilascio immediato 60 mg anche ogni 4 h Nei gg successivi sono necessarie diverse dosi rescue con aumento del metadone a 30 mg/8 h Miglioramento del controllo del dolore e a parte la stipsi con effetti collaterali di lieve entità Un mese dopo il dolore è ancora controllato ma il peggioramento delle condizioni generali e la dispnea rendono necessario il ricovero in hospice, dove per la comparsa di disfagia viene impostata una terapia con morfina ev (che la donna non voleva) e una terapia sedativa

10 Caso clinico Goffredo

11 Goffredo ha male a una spalla 67 aa, pensionato, giusto in tempo per evitare la riforma Fornero, in attesa della nascita di un nipotino Fuma 40, BPCO in terapia con broncodilatatori Dolore alla spalla da 4 mesi, irradiato al collo e al braccio, accentuato dal movimento e dalla tosse. NRS 6 a riposo e 8 con il movimento Ha già fatto un ciclo di fisioterapia e assunto etoricoxib 90mg/die senza beneficio Il dolore è terebrante, urente, con una sensazione strana alla mano destra con fitte notturne.

12 Alla visita Dolorabilità elettiva alla pressione nelle regioni scapolo-omerale e intervertebroscapolare destra, con spalla rigida, e un lieve deficit della sensibilità tattile fine a livello della mano destra Per il dolore buprenorfina TTS 35 + tramadolo 50 mg x 3 + ketorolac 10 x 3/die x h in attesa che funzioni il cerotto Dopo 1 settimana il dolore va meglio ma si sono accentuati i sintomi neuropatici (scosse elettriche dalla mano alla spalla)

13 Per il dolore neuropatico In attesa degli esami il sospetto è quello di un tumore polmonare con sindrome di Pancoast Per il dolore neuropatico il medico aggiunge gabapentin 300 mg x 2 al giorno per 1 settimana, poi 300 mg x 3/die Nel frattempo alla TAC torace conferma di neoplasia apicale con erosione della II costa e infiltrazione del soma della I vertebra dorsale, con interessamento del forame di coniugazione e estensione all interno del canale spinale con impronta sul midollo. Adenopatie estese e tumefazione surrenalica. Alla broncoscopia carcinoma squamocellulare poco differenziato

14 La scintigrafia ossea in caso di sospetto di mts ossea: 1. È considerata meno utile della RMN per la diagnosi 2. È un esame di II livello, da fare solo nei pz in fase avanzata di malattia 3. È un esame utile alla pari della RMN per la diagnosi 4. È molto più utile della RMN per la diagnosi

15 La terapia oncologica e. Chemioterapia con cisplatino e gemcitabina per 4 cicli RT Acido zoledronico 4 mg/28 gg Desametasone per l azione antiedemigena sulla compressione delle radici nervose

16 Quale delle seguenti affermazioni inerenti la RT per il trattamento sintomatico delle lesioni ossee è falsa 1. È efficace sul dolore da mts ossee 2. Sfrutta fasci esterni di radiazioni 3. Ha utilizzo terapeutico e antalgico 4. Ha un effetto immediato ( ore)

17 Dopo la RT Al termine della RT, discreto miglioramento, da NRS 5 a 2 ma prosegue con gabapentin e buprenorfina. Dopo la terza CHT insorgenza di parestesie e allodinia agli arti inferiori (neuropatia da platino) Si sospende la terapia con platino e si aumenta il gabapentin a 1600 mg/die, con buoni risultati su parestesie e allodinia Per 2 mesi tutto bene, poi peggioramento

18 Il crollo vertebrale Comparsa di un nuovo dolore al rachide dorsolombare (NRS da 2 a 6) esacerbato dal movimento NRS 7 + fiato corto All esame obiettivo dolorabilità elettiva alle ultime vertebre dorsali Alla RMN crollo vertebrale del soma di D12 per mts. Buprenorfina da 35 a 52,5, con dolore in attenuazione.

19 Compaiono segni neurologici Compaiono sonnolenza, sopore e momenti di agitazione psicomotoria La valutazione pneumologica ipotizza un effetto centrale da oppioide + gabapentin Si scala il gabapentin da 1600 a 900, con miglioramento del quadro neurologico e della ventilazione La scintigrafia conferma la mts in assenza di altre lesioni: si consulta l ortopedico per eventuale vertebroplastica, che viene effettuata, con ritorno a 2 di NRS

20 Verso la fine. Viene iniziata una CHT di seconda linea (docetaxel) Goffredo vede la nascita del tanto atteso nipote, ma dopo 2 mesi progressione della malattia a livello polmonare e comparsa di mts encefaliche Viene interrotta la terapia specifica e proseguita la terapia palliativa a domicilio, dove Goffredo muore dopo 1 mese

21 Caso clinico Rosaria

22 È sempre più cattivo il dolore di Rosaria 47 aa, 2 figli di 15 e 7 aa, impiegata, storia di tumore alla mammella sinistra 3 anni prima, trattato con CHT neoadiuvante, poi mastectomia e RT Ora dolore in sede sacrale e alla colonna dorsale in peggioramento, dolore continuo NRS 8 e scatenato dal movimento All obiettività dolore elettivo alla palpazione della regione sacroiliaca sinistra e della regione glutea Viene richiesta una RMN che confermano le mts

23 La sede del dolore di Rosaria è tipico per mts ossee 1. Si, perché il rachide è la sede più frequente di sindrome dolorosa da mts ossee 2. Si, anche se la sede più frequente di sindrome dolorosa da mts ossee è di solito il rachide cervicodorsale 3. No, perché le mts vertebrali da tumore della mammella non sono di solito causa di sindrome dolorosa 4. No, perché la sede più frequente di sindrome doloroda da mts ossee è quella cranica

24 Quale terapia antalgica Tramadolo 50 mg per 2 3/die al bisogno (la paziente non ama prendere farmaci) La scintigrafia conferma le mts della RMN Dopo 15 gg l ansia è aumentata, ma la donna rifiuta il supporto psicologico e di prendere altri farmaci, il dolore è controllato con NRS 3 Accetta comunque l acido zoledronico a cadenza mensile. Viene sostituita la terapia ormonale con un inibitore dell aromatasi

25 Dopo tre mesi Il dolore è in peggioramento e si è modificato: è a livello sacrale con irradiazione alla faccia posteriore della coscia e saltuario interessamento del perineo Continua con tramadolo mg 3 4 volte al mese, non vuole altri farmaci Alla RMN di controllo progressione sacrale, mentre alla TAC di stadiazione non altre sedi di malattia. Si propone RT, che viene accettata e fatta con beneficio

26 Dopo parecchi mesi Il dolore lombare diventa ingravescente e Rosaria fa una nuova RMN, che evidenzia una nuova lesione a livello del peduncolo e del soma di L1 Si propone CHT che non viene accettata, e si fa un ulteriore tentativo di terapia ormonale Ma più avanti in corso di ulteriore rivalutazione strumentale si documenta una estesa lesione ripetitiva a carico del femore Rosaria accetta una terapia con paracetamolo-codeina + una CHE «leggera» per bocca

27 E l ortopedico. Nel caso di Rosaria la chirurgia ortopedica: 1. Potrebbe avere un indicazione con l obiettivo di ridurre il rischio di frattura 2. È controindicata vista la progressione di malattia 3. Non ha senso perché la chirurgia ortopedica su un osso non fratturato non ha alcuna indicazione in un paziente con tumore 4. Ha una indicazione certa e garantisce sempre ottimi risultati

28 Rosaria non accetta l intervento E possibile ripetere il trattamento RT? 1. Si, la RT può essere ripetuta, ma occorre attenzione a una possibile mielite trasversa 2. Si, la RT può essere ripetuta e anzi il nuovo ciclo tende a dare risultati molto più rapidamente del primo ciclo 3. No, la RT non può essere ripetuta perché c è una localizzazione vertebrale 4. No, la RT non può essere ripetuta perché si supererebbe la dose massima consentita

29 Rosaria rifiuta la RT e il supporto psicologico Nei mesi successivi solo terapia antalgica dapprima con ossicodone, poi con fentanyl accettati dalla pz Rosaria è ben consapevole di diagnosi e prognosi Rifiuta il ricovero in hospice e nell ultimo colloquio è ancora lei a decidere «Voglio morire a casa»