Legnago (VR) Concorso Aziendale Qualità 2008

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1 REGIONE VENETO Legnago (VR) Concorso Aziendale Qualità 2008 TITOLO DEL PROGETTO Monitoraggio del dolore e dell efficacia della terapia antalgica nel paziente oncologico seguito in DH o ambulatorio CONCORSO AZIENDALE QUALITA 1/14

2 CONTESTO GRUPPO DI PROGETTO il gruppo deve essere costituito preferibilmente da almeno 3 persone, ivi compreso il referente, direttamente coinvolte nella stesura o realizzazione del progetto Referente (a) indicare un solo nominativo cognome ZANINELLI nome MARTA qualifica DIRIGENTE MEDICO I LIVELLO U.O./servizio/sezione ONCOLOGIA struttura operativa: ospedale distretto socio-sanitario dipartimento di prevenzione servizi generali dip. salute mentale telefono fax marta.zaninelli@libero.it Altri componenti cognome BONETTI nome ANDREA qualifica DIRIGENTE MEDICO II LIVELLO U.O./servizio/sezione ONCOLOGIA cognome FRANCESCHI nome TIZIANO qualifica DIRIGENTE MEDICO I LIVELLO U.O./servizio/sezione ONCOLOGIA cognome PIACENTINI nome PAOLO qualifica DIRIGENTE MEDICO I LIVELLO U.O./servizio/sezione ONCOLOGIA cognome DURANTE nome EMILIA qualifica DIRIGENTE MEDICO I LIVELLO U.O./servizio/sezione ONCOLOGIA cognome TROLESE nome ANNARITA qualifica LIBERO PROFESSIONISTA A CONTRATTO U.O./servizio/sezione ONCOLOGIA CONCORSO AZIENDALE QUALITA 2/14

3 PROBLEMA E SUA ANALISI (B) Motivazione, scelte del problema e sua analisi Il dolore è uno dei sintomi più presenti nel paziente affetto da malattia neoplastica. Si stima che coinvolga il 30% dei pazienti affetti da malattia in fase iniziale e il 70% dei pazienti in fase avanzata. Il 40% dei pazienti non riceve un trattamento soddisfacente. Analisi del problema: La UO di Oncologia Medica è stata coinvolta nel 2004/05 nel PROGETTO DOMA.IN che si proponeva di valutare la prevalenza del dolore nel paziente seguito nei DH di Oncologia. Nella giornata del 18/11/05 tutti i pazienti presenti nei DH Oncologici italiani sono stati sottoposti ad intervista, previa richiesta di consenso informato ed approvazione del Comitato Etico. A Legnago sono stati intervistati 33 pazienti, in quella data presenti per cure oncologiche, in varia fase di malattia e la prevalenza del sintomo dolore rilevata è stata del 33%. In realtà: Non ci sono dati sulla reale incidenza del dolore come sintomo nei pazienti affetti da malattia neoplastica afferenti al nostro ospedale Non esiste un protocollo unico di trattamento del dolore oncologico Non ci sono esperienze locali su strumenti di valutazione del dolore nel paziente oncologico. Però: La misurazione del dolore come parametro vitale rientra nelle indicazioni dell OMS. Nel 2002 è stato introdotto nel nostro ospedale il progetto il dolore in ospedale: misurare per conoscere, conoscere per abbattere che si proponeva di creare un sistema di monitoraggio continuo del dolore in tutte le strutture ospedaliere dell ULSS 21 introducendo la misurazione del dolore come parametro vitale tramite scala numerica in tutti i reparti di degenza. Tutto il personale infermieristico è stato coinvolto in un programma di formazione per la misurazione del dolore nell ambito di tale progetto. L OMS ha stabilito che il dolore oncologico può e deve essere trattato adeguatamente con farmaci per via orale secondo i 3 gradini di intensità del dolore Esistono Linee Guida europee che identificano la morfina come farmaco di riferimento nel dolore oncologico Nella UO di Oncologia Medica i pazienti vengono seguiti per trattamenti oncologici o di supporto in regime di DH. Non è pertanto applicabile la somministrazione quotidiana singola o multipla di una scala per la misurazione del dolore. Talvolta la raccolta dell anamnesi sul dolore presente a domicilio può essere particolarmente difficile specie nei pazienti anziani. Si pensa che l introduzione di uno strumento come il Brief Pain Inventory (BPI), pensato e già validato per il paziente domiciliare possa offrire indicazioni utili per la gestione di questi pazienti. La definizione di un protocollo specifico per il trattamento del dolore dovrebbe permettere una migliore gestione di questo sintomo. CONCORSO AZIENDALE QUALITA 3/14

4 OBIETTIVO (C) Il significato clinico della valutazione del dolore è sempre stato quello di verificare la riuscita di una strategia terapeutica in un singolo paziente. Il progetto prevede l implementazione di una metodologia uniforme per la valutazione dell intensità del dolore e dell efficacia del trattamento tenendo conto delle linee guida internazionali e delle peculiarità locali. DESTINATARI Personale medico e infermieristico dei DH e Ambulatori della UOC di Oncologia BENEFICIARI Pazienti oncologici seguiti presso i DH e Ambulatori della UOC di Oncologia. STRATEGIA ED AZIONI (d) Azioni ed Interventi 1. Valutazione del dolore La presenza di una scala di valutazione del dolore nella documentazione clinica è considerato un fattore fondamentale di qualità dell assistenza. 2. Misurazione del dolore Misurare è il presupposto indispensabile alla verifica dell efficacia di un intervento. E quindi necessario adottare un metodo validato anche per la misurazione del dolore. Tutti gli operatori sanitari devono essere in grado di misurare il dolore come ogni altro parametro vitale. 3. Protocollo di trattamento Solo dopo aver accuratamente identificato e misurato la severità del dolore si può procedere al trattamento del dolore oncologico. Definire in un protocollo le varie opzioni di trattamento rende più omogenei e misurabili gli effetti. Con un protocollo si stabilisce anche la registrazione dei casi per le successive verifiche dei risultati. 4. Educazione del paziente Per favorire la comprensione e l adesione al proprio trattamento di ogni paziente è stata predisposta una apposita scheda informativa. (ALLEGATO 3) CONCORSO AZIENDALE QUALITA 4/14

5 FATTIBILITA RISORSE PER LA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO Personale indicare la tipologia di figure professionali coinvolte e, se possibile, per ciascuna il numero di operatori e la quantità di tempo impegnato per il progetto, specificando in modo chiaro se trattasi di personale già presente e in servizio o di personale aggiuntivo. Questo progetto si propone di adottare una metodologia condivisa e confrontabile all interno della attività di assistenza quotidiana. Attrezzature Non sono necessarie nuove attrezzature. Materiali ed altro Questo progetto utilizzerà due strumenti di valutazione che saranno applicati al paziente oncologico (Scala NAS e Questionario BPI). Tali strumenti vengono descritti nell Allegato 1 e saranno utilizzati secondo le modalità indicate nel Protocollo di Terapia del dolore oncologico descritto nell Allegato 2. Essi saranno semplicemente da acquisire come modulistica di reparto. CONCORSO AZIENDALE QUALITA 5/14

6 MODALITÀ DI CONTROLLO, VERIFICA E VALUTAZIONE (E) Indicatori di attività n. pazienti con dolore/n. pazienti sottoposti a valutazione basale (prevalenza del sintomo) n. pazienti trattati secondo il protocollo/ n. pazienti con dolore (efficienza del protocollo) Indicatori di risultato n. pazienti con riduzione del dolore >80%(efficacia del trattamento) BIBLIOGRAFIA World Health Organization Cancer Pain Relief with a guide to opioid availability, II edition, 1996 Expert working group of the research network of the European Association for Palliative Care Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations British Journal of Cancer, 2001 Mercadante S, Ripamonti C. Valutazione, diagnosi e trattamento del dolore da cancro, Masson Editore, Milano, 2001 Campora E, Addamo G. Terapia del dolore oncologico: un nuovo approccio, Partner- Ship Editore, Prato, 2006 Mercadante S, Ripamonti C. Medicina e cure palliative in oncologia, Masson Editore, Milano, 2002 Data Firma del referente CONCORSO AZIENDALE QUALITA 6/14

7 ALLEGATO 1: DESCRIZIONE DEGLI STRUMENTI SCALA NAS La Scala numerica dell intensità del dolore (NAS) è il metodo validato più semplice di valutazione del dolore. E un segmento di 10 cm graduato, ancorato agli estremi da due punti, nessun dolore e peggior dolore possibile (Figura 1). QUESTIONARIO BPI Il Brief Pain Inventory (BPI) di Ceeland (Cleeland C.S., 1994) è uno strumento abbastanza agevole per una rapida valutazione della complessità del dolore, considera infatti l intensità del dolore, la localizzazione del dolore e le ricadute sull umore e le principali attività quotidiane: l abilità di camminare, il lavoro, il sonno, i rapporti sociali. Si propone pertanto di valutare anche l impatto soggettivo del dolore. Richiede circa 15 minuti sia per l autosomministrazione che per la somministrazione attraverso intervista. Diversi studi hanno dimostrato che possiede buone caratteristiche psicometriche e che risulta particolarmente adatto per la valutazione dei pazienti affetti da cancro. Il BPI è stato valicato in diverse lingue e paesi, la versione italiana, denominata Breve questionario del dolore è stata curata da Augusto Caraceni, Istituto Nazionale Tumori, Milano. (Figure 2 e 3) CONCORSO AZIENDALE QUALITA 7/14

8 ALLEGATO 2: PROTOCOLLO DI TERAPIA DEL DOLORE PARTE 1: VALUTAZIONE Tutti i pazienti che iniziano un trattamento oncologico presso i DH di Legnago e Bovolone verranno sottoposti a valutazione basale secondo il Questionario BPI dal medico che inizia la cura. La scheda sarà inserita in cartella. PARTE 2: MISURAZIONE Il parametro dolore sarà rilevato ad ogni visita e registrato dal medico sulla scheda riassuntiva del trattamento. Il paziente in trattamento sarà rivalutato ogni 24 ore fino ad una intensità di dolore <3 e poi settimanalmente. La valutazione potrà essere diretta o telefonica, con registrazione del dato in cartella. PARTE 3: TRATTAMENTO I protocolli di terapia sono prestabiliti secondo le indicazioni delle linee guida OMS e EAPC (v. appendice). Il protocollo iniziale verrà scelto in base all intensità iniziale del dolore e alle caratteristiche del paziente. I principi cardine sono rappresentati da: Utilizzo preferenziale della via orale Somministrazione ad orario fisso Previsione di somministrazioni extra Individualizzazione dei trattamenti e dei dosaggi I protocolli verranno modificati in caso di inefficacia o in caso di tossicità. Nel primo caso si sceglierà un protocollo di livello superiore, nel secondo sarà possibile una variazione anche nell ambito dello stesso livello. 3.1 Livello1: dolore lieve (intensità 1-3) Opzioni: A. Paracetamolo 1000 mg per 3-4 volte al dì B. Ibuprofene 600 mg per 2-3 volte al dì + Ketorolac fl mg 1 fl im a bisogno Criteri di scelta: basso rischio di gastrolesività e possibilità uso in nefropatici. 3.2 Livello 2: dolore moderato (intensità 4-6) Opzioni: A. paracetamolo+codeina 1-2 cp per 2-3 volte al dì (max 6 cp/die) B. tramadolo cp mg per 3-4 volte al dì (max400 mg/die) gtt per 3-4 volte al dì cp CR mg per 1-2 volte al dì + Ketorolac fl 30 mg 1 fl im a bisogno oppure + Tramadolo fl 100 mg 1 fl a bisogno CONCORSO AZIENDALE QUALITA 8/14

9 Criteri di scelta: semplicità somministrazione 3.3 Livello 3: dolore severo (intensità 7-10) Opzioni: A. morfina a immediato rilascio 5 mg o più ogni 4 ore (per titolazione) (cfr.tabella) B. morfina a rilascio controllato (CR) 10 mg o più per 2 volte al dì (dose secondo titolazione) C. ossicodone cp CR 5 mg o più per 2 volte al dì D. fentanyl transdermico 25 microgrammi/ora o più, un cerotto ogni 72 ore + morfina a immediato rilascio a bisogno (dose rescue secondo dose fissa dell oppioide) oppure + morfina fl sottocute a bisogno (dose rescue secondo dose fissa dell oppioide) 3.4 Protocolli dolore neuropatico Il dolore neuropatico è dovuto ad infiltrazione e compressione del sistema nervoso centrale e/o periferico. E spesso urente, con parestesie e sensazioni di scossa. Può essere scarsamente responsivo agli oppioidi, mentre è sensibile agli anticonvulsivanti. Opzioni: A. Carbamazepina B. Gabapentina C. Pregabalin 3.5 Farmaci adiuvanti Nel dolore oncologico i farmaci adiuvanti possono essere associati agli antidolorifici in caso di non completa efficacia degli stessi, utilizzando basse dosi iniziali. Opzioni: A. Antidepressivi B. Anticonvulsivanti C. Steroidi Tabella 1 Corrispondenze per morfina a immediato rilascio mg gtt ml sciroppo contenitori monodose 5 4 2, , , , ,5 CONCORSO AZIENDALE QUALITA 9/14

10 3.6 Titolazione dell oppioide La titolazione non è altro che la ricerca della dose individuale ottimale e si pone in alternativa alla scelta arbitraria della dose ed al suo incremento progressivo. Questa seconda modalità può ritardare il raggiungimento del controllo ottimale del dolore. Le controindicazioni alla morfina sono assai ridotte se viene attentamente personalizzato il dosaggio. Fig. 3 Titolazione con morfina orale CONCORSO AZIENDALE QUALITA 10/14

11 Fig. 4 Titolazione rapida con morfina orale CONCORSO AZIENDALE QUALITA 11/14

12 3.7 Dose rescue E ben descritta la comparsa di transitori e acuti incrementi del dolore, anche nell ambito di una sintomatologia stabilizzata. Il farmaco e la dose da utilizzare in questa situazione sono proporzionali al trattamento cronico. Tabella 1: Dose rescue in rapporto a dose di oppioide in atto Morfina per os mg 24 ore Fentanyl transdermico µg/h Morfina per os mg/dose rescue Morfina sc mg/dose rescue (Burza et al. Clin Ther. 149: , 1998) 3.8 Rotazione degli oppioidi La variazione delle condizioni generali del paziente o la comparsa di tossicità mal controllabili possono rendere necessario il cambiamento dell oppioide. Nel passaggio da un farmaco ad un altro si devono considerare le dosi di equivalenza tra di essi. Tabella 2: Dosi equianalgesiche tra oppiodi Tramadolo Ossicodone Morfina CR Fentanyl TTS Buprenorfina TTS 100 mg 10 mg 20 mg 200 mg 20 mg 40 mg 300 mg 30 mg 60 mg 25 µg/h 35 µg/h 400 mg 40 mg 80 mg 60 mg 120 mg 50 µg/h 70 µg/h 80 mg 160 mg 90 mg 180 mg 75 µg/h 105 µg/h 120 mg 240 mg 100 µg/h 3.9 Controllo degli effetti collaterali Allo scopo di ottenere una buona adesione alla terapia con oppioidi, i pazienti ed i loro familiari devono essere preventivamente informati sugli effetti collaterali legati al loro uso e sui trattamenti disponibili. CONCORSO AZIENDALE QUALITA 12/14

13 ALLEGATO 3: SCHEDA INFORMATIVA PER IL PAZIENTE CONCORSO AZIENDALE QUALITA 13/14

14 NOTE ESPLICATIVE (a) (b) Il referente del progetto è tenuto a: coordinare i lavori del gruppo - conoscere la problematica che viene affrontata ed essere in grado di fornire informazioni ulteriori, qualora richieste; Il problema è la situazione insoddisfacente e/o inadeguata su cui si vuole intervenire. Può non riferirsi soltanto ad una situazione che si ritiene attualmente negativa, ma anche ad una situazione per cui si punta su prospettive migliori, più avanzate. Non è necessario che si tratti di progetti complessi, possono anche essere idee semplici finalizzate a garantire un piccolo miglioramento. Esclusioni. Ai fini del presente concorso, non vengono considerati: - i progetti di ricerca, poiché il progetto, una volta realizzato, deve produrre miglioramenti osservabili e risultati concreti rispetto ad una situazione preesistente giudicata insoddisfacente e/o inadeguata; - le indagini conoscitive su un determinato fenomeno, perché esse costituiscono una fase di un progetto di sviluppo della qualità; - i progetti di formazione, essendo la formazione una strategia strumentale al miglioramento della qualità e dovendo essa rientrare in un progetto più complessivo; (c) (d) (e) L'obiettivo è il risultato atteso inerente al problema da risolvere e deve essere espresso come stato finale da raggiungere in un determinato tempo; La strategia comprende l'insieme delle azioni tese al raggiungimento di un obiettivo. Devono essere elencate e descritte chiaramente le azioni da intraprendere, specificando i soggetti che debbono compierle; Indicare la tipologia di figure professionali coinvolte e, se possibile, per ciascuna il numero di operatori e la quantità di tempo impegnato per il progetto; La verifica riguarda il controllo da realizzare durante la gestione del processo di cambiamento, mentre con la valutazione si esprimono giudizi sui risultati finali e sul processo nel suo insieme. Solo per i progetti già realizzati, gli indicatori di controllo possono riguardare sia l'efficacia (risultati perseguiti rispetto agli obiettivi di cambiamento), sia l'efficienza (azione intrapresa e uso delle risorse nel processo di cambiamento). Per la presentazione del progetto, DEVE essere utilizzato il presente modulo scaricabile anche dal sito internet dell Azienda ULSS. CONCORSO AZIENDALE QUALITA 14/14