Le vie utilizzate in Cure Palliative sono. Orale Sottocute Endovena Spinale Transdermica Topica Intraorale: Trans mucosa, Sublinguale Rettale

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Teodora Parodi
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1 4 Aprile 2014

2 Le vie utilizzate in Cure Palliative sono Orale Sottocute Endovena Spinale Transdermica Topica Intraorale: Trans mucosa, Sublinguale Rettale

3 La Via orale Via preferenziale per la somministrazione dei farmaci in cure palliative; Via ottimale per la somministrazione della morfina: a rilascio normale (titolazione, induzione, rescue) e a rilascio modificato (mantenimento) (EAPC 2001, EAPC 2012, linee guida AIOM 2012)

4 Quando la via Orale non è Disfagia; disponibile Inadeguata compliance nell assunzione orale; Mal assorbimento, nausea, vomito; Alterazioni dello stato di coscienza; Debolezza, astenia; In questi casi la via preferenziale è la via Sottocutanea

5 La via sottocutanea Questa via è utile nel trattamento dei più comuni sintomi riscontrati nelle cure palliative: Dolore; Disturbi GI; Disturbi Respiratori; Disturbi Neurologici.

6 Via preferenziale : Semplicità: Facilità di reperimento dei dispositivi necessari; Migliore compliance; Scarsa invasività; Quando il paziente non assume per bocca; Quando la somministrazione endovenosa risulta problematica. Toscani et all EAPC

7 Inoltre la via SC: Bassa tossicità; Permette di somministrare più farmaci; La biodisponibilità della MCL aumenta fino al 80% rispetto alla via orale; La Morfina per via SC corrisponde a 1/2-1/3 della dose orale (20-30 mg per os: 10mg sc).

8 Come Somministrazione intermittente (Bolo) o continua; Ago flessibile in teflon o vialon, tra G (ago cannula Venflon o Intima) Se somministrazione continua: serbatoio che ceda il farmaco a velocità costante (Elastomeri, Pompe siringhe, PCA) Volume massimo nel bolo 2,5 ml; Volume max per infusione continua 1500ml (Idratazione), alla velocità di 1ml/minuto Motolese E. Assistenza Infermieristica e Ricerca 2007; 26 2:

9 Pompe per Infusione Continua Le Pompe Siringa permettono: Infusione continua; Rapido aggiustamento del dosaggio; Ridotto costo. Patient Contolled Analgesia (PCA) permettono: Infusione continua; Analgesia controllata dal paziente.

10 POMPA SIRINGA

11 POMPA PCA

12 Dove Tutti i tessuti cutanei con massa sufficiente e che non presentino alterazioni cutanee o edemi

13 Farmaci per via SC Alcuni farmaci comunemente utilizzati per via Sottocutanea, non sono registrati per tale via di somministrazione: OFF-Lebel; Diluenti: soluzione Fisiologica e Acqua PPI. Se polisomministrazione per il controllo di più sintomi: Verificare sempre la compatibilità tra di essi (Toscani et all 2009)

14 Farmaci comunemente usati in SC Morfina Cloridrato Idratazione Ketorolac massimo Metoclopramide 1500ml/24: Midazolam Soluzione Ioscina Butilbromuro Fisiologica Scopolamina Glucosata Bromidrato 5%+1/3 di sol Fis. Desametasone Fosfato No soluzioni Aloperidolo (no E/V) ipertoniche

15 Farmaci meno usati Octreotide Ondansetron Tramadolo Furosamide Farmaci non utilizzabili Diazepam Clopromazina Fans eccetto Ketorolac, Ketoprofene Antibiotici

17 RACCOMANDAZIONE È fortemente raccomandato l utilizzo della via sottocutanea per la somministrazione di farmaci, in particolare gli oppioidi, nel paziente che non è in grado di assumerli per via orale o per via trans dermica. (Raccomandazioni EAPC ) Caraceni A, eta all. Lancet Oncol 2012; 13: e58-68

18 La Via Endovenosa È preferenziale nei soggetti con: Edema generalizzato, eritema, irritazione o ascessi da somministrazione sottocutanea; Disturbi della coagulazione; Sistema endovenoso a permanenza; Circolazione periferica compromessa; Quando è necessario un controllo rapido del sintomo (Emergenze).

19 PICC E MIDLINE Indicazioni: Somministrazione endovenosa in soggetti con scarso patrimonio venoso; Vantaggi: Evita trasporti in ospedale per posizionare CVC, vengono posizionati in Hospice con modalità ecoguidata; Garantiscono la presenza di una accesso venoso sicuro; Buona compliance del paziente e miglior confort rispetto agli aghi cannula periferici (Venflon)

20 Crescente evidenza a sostegno della somministrazione topica di oppioidi per il controllo del dolore; Studi di altissima qualità riportano un effetto analgesico statisticamente significativo con l utilizzo degli oppioidi topici. La Via Topica Journal of Pain and Symptom Management 37 (5) 2009

21 Le fibre nervose nocicettive afferenti contengono recettori periferici oppioidi che sono silenti se non in presenza di infiammazione locale (lesione K); La morfina e i suoi metaboliti sono in gran parte non rilevabili a livello sistemico dopo l'applicazione topica su lesioni cutanee (effetto locale). Non è ancora noto se l analgesia locale potrebbe diminuire la necessità di analgesici sistemici.

22 Preparazione La morfina può essere applicata sulle lesioni maligne dolorose, generalmente mischiata a gel, con un bendaggio occlusivo e con un buon beneficio. Pigni A, Grecchi S, Bracchi P, Caraceni A. La rivista Italiana di cure palliative Dossier INFAD n 2. vol. 14, 4 Una miscela 0,125 % richiede: Morfina solfato 10mg iniezione + Intrasite gel 8 grammi (Luan)

23 La Via Transdermica Somministrazione di farmaci oppioidi attraverso il derma; Permette la somministrazione di oppioidi in modo non invasivo dove la via orale non è utilizzabile, in alternativa alla via sottocutanea. Il farmaco più usato per via trans dermica è il Fentanyl;

24 Fentanyl Potenza analgesica volte Morfina Cerotto da 25 mcg 60 mg di morfina orale; mg di morfina parenter. nelle 24 ore. L assorbimento viene modificato in caso di febbre o alta temperatura esterna Il cerotto potrebbe staccarsi in caso di sudorazione

25 VIA SPINALE Cateterismo Peridurale; Cateterismo Spinale Per questa via è meglio utilizzare gli elastomeri per: Durata maggiore dell infusione (più giorni) Evitare gli errori di somministrazione

26 VIA RETTALE L assorbimento per questa via avviene per diffusione passiva nel retto attraverso i plessi venosi emorroidari; Il farmaco non viene filtrato dal fegato; Possono essere somministrati farmaci solidi e liquidi; L assorbimento dipende: dagli eccipienti, dalla presenza di feci, dalla congestione emoroidaria e dalla presenza di microlesioni; Il rapporto equianalgesico della morfina con la via orale è di 1:1, agisce in 10 min

27 La somministrazione di morfina rettale è stata studiata in due RCT in confronto con la somministrazione orale e sottocutanea ha mostrato simile sollievo dal dolore e più veloce insorgenza dell effetto Questi farmaci spesso sono difficilmente reperibili e hanno una scarsa compliance. Per questo motivo la via rettale deve essere utilizzata solo come trattamento di seconda scelta. Linee guida AIOM 2012

28 Via Intraorale L assorbimento può avvenire per via sublinguale e transmucosale: La Via sublinguale grazie alla ricca vascolarizzazione è considerata la via più affidabile (evita il metabolismo di primo passaggio epatico); I farmaci oppioidi hanno una biodisponibiltà diversa in rapporto alla liposolubilità: è scarsa per la Morfina e maggiore per il Metadone e per il Fentanyl.

29 La Via Transmucosa: Via preferenziale per la gestione del Dolore Episodico Intenso (DEI) Vantaggi ROO Oppioidi a rapida insorgenza d azione (ROO). Farmacocinetici: rapido assorbimento, maggiore biodisponibilità ed efficacia; Buona Compliance (più facile via di somministrazione) (Mercadante 2010, Linee Guida AIOM 2012).

30 I dati di letteratura mostrano che circa il 50% dei pazienti con dolore oncologico necessita di cambiare più di una via di somministrazione nelle ultime 4 settimane di vita (Mercadante S, Ripamonti C. et all 2000). Il cambio della via di somministrazione può anche essere posto in relazione alla comparsa di effetti collaterali o alla inadeguata analgesia. Si stima che circa il 25% dei pazienti abbia la necessità di passare alla via parenterale in qualche fase della propria malattia (Caraceni 2012)

31 Grazie per l attenzione Equipe Casa Antica Fonte

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