GUIDA ALL UTILIZZO DEGLI OPPIOIDI NEI PAZIENTI CON DOLORE CRONICO ED ONCOLOGICO.

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1 REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 2 "Isontina" COMITATO LOCALE PER LA VALUTAZIONE DEI FARMACI ANNO 2009 GUIDA ALL UTILIZZO DEGLI OPPIOIDI NEI PAZIENTI CON DOLORE CRONICO ED ONCOLOGICO. 1

2 PRINCIPI GENERALI E VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Principi di gestione nei pazienti con dolore cronico ed oncologico Ogni paziente deve essere informato ed istruito relativamente al significato del dolore e ai principi di gestione dello stesso. Deve anche essere incoraggiato a partecipare attivamente alla gestione della propria terapia antidolorifica (A). I principi della scala a tre gradini dell organizzazione mondiale della sanità (OMS) per il controllo del dolore da cancro devono essere la base della terapia analgesica. Non si dovrebbero utilizzare combinazioni di analgesici diverse da quelle suggerite (B). Per un uso appropriato della scala a tre gradini dell organizzazione mondiale della sanità, è necessario scegliere gli analgesici sulla base della valutazione iniziale dell intensità del dolore e quindi adeguare la terapia in base a successive valutazioni regolari della risposta del paziente (B). Il trattamento di ogni paziente deve iniziare al gradino della scala OMS più appropriato per il suo dolore (B). Se il dolore aumenta, e non è adeguatamente controllato con farmaci al primo o al secondo gradino, è necessario passare al gradino superiore della scala (B). Per ogni paziente con dolore da cancro di grado moderato o severo, deve essere fatto almeno un tentativo di trattamento con un analgesico oppioide (B). I farmaci per il dolore cronico devono essere prescritti ad orari fissi, non al bisogno (B). Formazione Programmi di formazione continua devono essere disponibili per tutti i professionisti sanitari che seguono i pazienti con cancro (B). Valutazione del paziente Prima del trattamento, è necessaria un attenta valutazione del paziente, finalizzata a determinare il tipo e la gravità del dolore, nonché il suo effetto sul paziente (B). Il paziente deve essere il primo valutatore dell intensità del proprio dolore (B). Per un adeguato controllo del dolore, devono essere valutate le condizioni fisiche, funzionali, psicosociali nonché i valori spirituali del paziente (C). Per la valutazione dell intensità del dolore è opportuno utilizzare gli strumenti di valutazione grafica del dolore (es. VAS visual analogue scale, NRS numerical analogue scale or verbal scales) (B). Tutti gli operatori sanitari che si occupano di terapia del dolore devono essere adeguatamente istruiti e formati relativamente ai principi di valutazione e trattamento del dolore (B). Il dolore severo improvviso deve essere considerato un emergenza medica e il paziente deve essere visto e valutato senza ritardo (C). La valutazione del dolore deve essere fatta ad intervalli regolari (almeno una volta al giorno in particolare quando il dolore non è controllato adeguatamente) (S). Nei pazienti con deficit cognitivo dovrebbero essere utilizzate delle scale di valutazione personale del dolore quando possibile (C). Nei pazienti che non possono riferire il loro livello di dolore dovrebbero essere utilizzate delle scale osservazionali per la valutazione del grado di dolore (C). (una revisione sistematica basata sudi osservazionali ha valutato le modalità di rilevazione del dolore in pazienti anziani con grave demenza; le scale che hanno dimostrato essere più appropriate sono risultate la scala PACSLAC e la scala DOLOPLUS2.) 2

3 Aspetti psicosociali Si deve sempre condurre una valutazione completa degli aspetti psicologici e dello stato sociale del paziente (S). 3

4 SCELTA DELL ANALGESIA PER I PAZIENTI CON DOLORE TUMORALE LA SCALA DELL ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITÀ DOLORE SEVERO oppioidi per il dolore severo morfina, oxicodone, fentanyl ± adiuvanti ± paracetamolo oppure FANS 3 DOLORE MODERATO oppioidi per il dolore moderato codeina, tramadolo ± adiuvanti± paracetamolo oppure FANS 2 DOLORE LIEVE analgesici antipiretici paracetamolo oppure FANS (es. ibuprofene, diclofenac) ± adiuvanti 1 GRADINO 3: DOLORE SEVERO (Intensità da 7 a 10 della scala numerica) oppioidi per il dolore severo ± paracetamolo/fans± un adiuvante Prima linea morfina + non oppiode Seconda linea fentanyl + non oppiode altri oppioidi forti GRADINO 2: DOLORE MODERATO (Intensità da 4 a 6 della scala numerica) oppioidi per il dolore moderato ± paracetamolo/fans ± un adiuvante Prima linea codeina + non oppiode tramadolo GRADINO 1: DOLORE LIEVE (Intensità da 1 a 3 della scala numerica) paracetamolo/fans ± un adiuvante Prima linea paracetamolo ibuprofene diclofenac naprossene Seconda linea altri FANS e Cox 2 inibitori Note La morfina è il farmaco di scelta nel trattamento del dolore severo nei pazienti con cancro (B). La via di somministrazione orale è quella preferita e deve essere utilizzata quando possibile (C). Si deve prendere in considerazione un oppioide alternativo quando la possibilità di aumentare la dose per raggiungere l analgesia è limitata dagli effetti avversi della morfina (B). Se l effetto di un oppioide per il dolore moderato alla dose ottimale non è adeguato, non si deve sostituirlo con un altro oppioide per il dolore moderato. Si deve passare al gradino 3 della scala (C). Il tramadolo può portare a reazioni psichiatriche gravi già a dosi terapeutiche e può causare convulsioni a dosi appena superori a quelle terapeutiche (C). Un paziente con dolore lieve dovrebbe ricevere o un FANS o paracetamolo a dosi adeguate. La scelta si deve basare sull analisi del rapporto rischio beneficio per ogni singolo paziente (A). I pazienti che utilizzano i FANS e sono ad elevato rischio di eventi avversi gastrointestinali dovrebbero ricevere un adeguata protezione gastrointestinale (A). 4

5 Note sull utilizzo dei medicinali dei gradini 1 e 2 FANS: l utilizzo prolungato di FANS può comportare rischi gastrointestinali: negli studi controllati randomizzati su pazienti oncologici è stata osservata una frequenza fino al 15% di disturbi gastrici, fino al 9% di sanguinamenti gastrici e fino al 3% di perforazioni. Nota sui Fans : Ketoprofene, ketorolac e piroxicam sono associati con un alto rischio di tossicità gastrointestinale in confronto ad altri FANS. Tutti gli inibitori di COX-2 sono controindicati nei pazienti con malattia cardiaca ischemica stabile, con patologie peripheral arterial e con patologie cerebrovascolari (EMEA public statement: European Medicines Agency announcens regulatory action on Cox-2 inhibitors EMEA /62838/2005). Alcuni fans tradizionali possono anche essere associati ad eventi tromboembolici quando utilizzati alla dose massima raccomandata per lunghi periodi. Diclofenac 150 mg/die e ibuprofene mg/die hanno un profilo di rischio trombotico simile agli inibitori selettivi delle Cox-2. Evidenze epidemiologiche suggeriscono che il naprossene mg/die e l ibuprofene mg/die non sono associati ad un aumento del rischio di infarto miocardico. Nei pazienti in trattamento cronico con ASA è importante considerare l interazione con ibuprofene. I pazienti in terapia con FANS che hanno un alto rischio di di complicazioni gastrointenstinali dovrebbero ricevere una profilassi con misoprostolo 800 mg/die una dose standard di inibitore di pompa protonica o una dose doppia di antagonisti dei recettori H2 dell istamina. Codeina: dosaggi sub-ottimali nelle formulazioni in commercio in Italia di codeina e paracetamolo (non permette di raggiungere dose massima efficace di codeina 360 mg/die senza somministrare dosaggi tossici di paracetamolo). Rimborsabilità limitata ad un unico prodotto per lunghi periodi mancante in commercio. Tramadolo: possibile comparsa di reazioni psichiatriche gravi con tramadolo se si superano i dosaggi massimi (400 mg/die adulti; 300mg/die pazienti >75 anni; 200mg/die in pazienti con insufficienza renale; 100 mg/die in caso di disfunzione epatica). Note sull utilizzo della morfina Permette un efficace controllo del dolore e la personalizzazione dei dosaggi (assenza di effetto tetto e quindi l efficacia aumenta in modo lineare all aumentare della dose, ciò consente di somministrare dosi molto elevate fino ad ottenere un soddisfacente controllo del dolore - compatibilmente all entità degli effetti collaterali). Presenta un basso profilo di tossicità (incidenza di effetti collaterali intollerabili inferiori al 4%). Una revisione sistematica Cochrane pubblicata nel 2003 (che ha analizzato 45 studi randomizzati controllati per un totale di 3061 pazienti) evidenzia l incidenza di effetti collaterali intollerabili dovuti all uso di morfina non supera il 4%. Può essere iniziata precocemente permettendo una maggiore flessibilità dei dosaggi nella ricerca del dosaggio ottimale nelle fasi successive alla malattia Può essere usata in modo continuativo per lunghi periodi. È disponibile in molte formulazioni e dosaggi e ha costo contenuto. L utilizzo precoce della morfina a basse dosi potrebbe permettere una maggiore flessibilità nella ricerca del dosaggio ottimale nelle fasi successive della malattia. 5

6 TITOLAZIONE E MANTENIMENTO CON MORFINA Inizio della terapia e titolazione con la morfina orale a rilascio immediato in pazienti mai trattati con oppioidi (prima giornata) Il dosaggio consigliato della morfina a pronto rilascio, in pazienti mai trattati con oppioidi, è 5 mg per via orale, somministrati ogni quattro ore (C). E possibile fornire una dose doppia prima di coricarsi per evitare il risveglio notturno (C) (4 gtt; 2,5 ml sciroppo; mezzo flacone monodose da 10 mg) 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg+5 mg ORE: Qualora il dolore non sia comunque controllato, si deve somministrare al bisogno una dose identica a quella somministrata ogni quattro ore (dose di soccorso), attendendo comunque un ora dall ultima somministrazione. 5 mg 5 mg (4 gtt; 2,5 ml sciroppo; mezzo flacone monodose da 10 mg) 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg+5 mg ORE: Quando possibile, l incremento di dose deve essere ottenuto con una preparazione di morfina a pronto rilascio (C). 6

7 Titolazione con la morfina orale a rilascio immediato (seconda giornata) La dose del secondo giorno è la somma delle dosi standard e di quelle di soccorso fornite in prima giornata Esempio: 1 giorno = 30mg (24 gtt) + 10mg (8 gtt du e dosi soccorso) = 40mg (32 gtt) La nuova dose ricalcolata deve essere suddivisa per sei e somministrata ogni 4 ore o al bisogno Esempio: 40mg : 6 = 6,7mg (5,3 gtt) da approssimare a 6,25 mg (5 gtt) ogni 4 ore o al bisogno (5 gtt; 3 ml sciroppo) 6.25 mg 6.25 mg 6.25 mg 6.25 mg 6.25 mg 6.25 mg 6.25 mg+6.25mg ORE: Passaggio alla terapia di mantenimento con la morfina orale a lento rilascio La rivalutazione della dose fatta come appena descritto deve essere ripetuta ogni 24 ore, sino a che si raggiunge un livello di dolore giudicato sopportabile dal paziente oppure non si possa incrementare ulteriormente la dose a causa di eventi avversi intrattabili. Nei pazienti stabilizzati con morfina orale a pronto rilascio, si deve prendere in considerazione la conversione del medesimo quantitativo giornaliero in forma di rilascio controllato nelle due somministrazioni giornaliere (A) Esempio: 37,5+6,25 = 43,75mg da approssimare a 40mg/die ossia 20mg ogni 12 ore Deve comunque essere disponibile una dose di soccorso (A) Il paziente deve assumere la prima dose a lento rilascio nel momento in cui dovrebbe assumere la successiva dose a pronto rilascio (B). (compressa a rilascio controllato) 20 mg 20 mg (compressa a rilascio controllato) ORE:

8 Situazioni che richiedono un approccio iniziale diverso Inizio della terapia e titolazione con la morfina orale a rilascio immediato in pazienti già trattati con farmaci dello step 2 Il dosaggio consigliato della morfina a pronto rilascio nei pazienti già trattati con un oppioide dello step 2, a dosaggio pieno (es. tramadolo 400 mg/die), è di 10 mg ogni 4 ore (C). Tempi e modalità di somministrazione devono essere analoghi a quelli appena descritti (S). Inizio della terapia e titolazione con la morfina orale a rilascio immediato in pazienti critici I pazienti con insufficienza renale, anziani o debilitati possono essere trattati con dosi ridotte (es. 2,5 mg) ogni 4 ore. Invece della riduzione delle dosi è possibile allungare gli intervalli di somministrazione (S). Non è consigliabile l uso di prodotti a lento rilascio nei pazienti con funzione renale compromessa (S). Inizio della terapia e titolazione con la morfina orale a rilascio ritardato. E possibile partire con la titolazione con morfina a lento rilascio; questo approccio comporta un insorgenza di azione ritardata (1-2 ore) e un livello di massimo effetto tardivo (4 ore) rispetto alle forme a rilascio immediato. È impossibile una titolazione rapida in pazienti con dolore severo (S). 8

9 DOLORE EPISODICO INTENSO (BREAKTHROUGH PAIN - BTP) Definizione Il dolore episodico intenso (breakthrough pain) consiste in un aumento transitorio dell intensità del dolore, in un paziente con un dolore di base ben controllato da una terapia analgesica somministrata in modo continuativo (mediante farmaci oppioidi). Gli elementi clinici che lo caratterizzano sono: o rapida insorgenza; o durata limitata; o ripetitività nel corso del tempo; o correlazione con: il tumore (localizzazioni ossee e viscerali) con i trattamenti antineoplastici (neuropatie) con i quadri patologici concomitanti (ulcere cutanee, ecc.) o elevato impatto sulla qualità della vita; o necessità di un trattamento specifico. Controllo del dolore episodico intenso (breaktrough pain) Ogni paziente in terapia con oppioidi per dolore severo deve avere la possibilità di controllare eventuali situazioni di dolore episodico intenso, normalmente con dosi aggiuntive di morfina a pronto rilascio (C). Per i pazienti stabilizzati, la dose per la gestione delle situazioni di dolore episodico intenso deve essere equivalente ad un sesto della quantità giornaliera di morfina assunta al malato (C) Esempio: 60mg : 6 = 10mg (8 gtt) (compressa a rilascio controllato) 10 mg (compressa a rilascio controllato) 30 mg 30 mg ORE: La dose orale di soccorso può essere somministrata tanto frequentemente quanto richiesto dal paziente, anche ogni ora (S). Una frequenza superiore a 3 episodi di breaktrough pain al giorno può indicare la necessità di modificare la terapia di fondo (S). È fondamentale spiegare chiaramente al paziente e a coloro che lo assistono il corretto utilizzo della dose di soccorso (S). In alcuni casi una dose equivalente a quella di soccorso può essere utilizzata preventivamente per impedire l insorgenza di dolori conseguenti alla mobilizzazione pianificata dal paziente (S). 9

10 SOMMINISTRAZIONE PARENTERALE Somministrazione sottocutanea e sistemi parenterali diversi La via sottocutanea è l alternativa alla via orale fatte salve diverse indicazioni o controindicazioni- (B). La somministrazione sottocutanea della morfina richiede una riduzione della dose rispetto alla forma orale (10 mg di morfina sottocutanea sono equianalgesici a mg di morfina per via orale) (C). Nei pazienti che necessitano di morfina parenterale continua, il metodo di somministrazione preferito è l infusione sottocutanea (C). La messa in terapia con pompe e sistemi parenterali diversi dalla via sottocutanea è da riservare a pazienti seguiti da centri antalgici (C). 10

11 ALTERNATIVE ALLA MORFINA Indicazioni generali Gli oppioidi alternativi possono essere utilizzati in pazienti che hanno effetti avversi intollerabili alla morfina (B)Nota: La sostituzione della morfina con un altro oppioide maggiore è solo uno degli approcci possibili per il trattamento degli effetti avversi. Altre possibilità sono: ridurre la dose di morfina (aggiungendo un analgesico non oppioide e/o un adiuvante); trattare gli eventi avversi con farmaci sintomatici; cambiare la via di somministrazione della morfina. Fentanyl II fentanyl transdermico è un analgesico efficace per il dolore severo e può essere utilizzato in pazienti con uno stato algico stabilizzato e che non sono capaci di assumere una forma orale, in alternativa alla morfina sottocutanea (B). Il dosaggio commerciale più basso contiene 12 mcg/h. I cerotti garantiscono un effetto analgesico per tre giorni. Un aumento della temperatura cutanea (febbre, doccia, ecc.) può causare un aumento dell assorbimento e conseguente aumento degli effetti avversi (S). I cerotti in commercio sono del tipo a matrice e non possono essere tagliati. Il fentanyl per somministrazione transmucosa orale può avere un azione più rapida rispetto alla morfina a pronto rilascio per il trattamento del dolore episodico intenso, in paziente già trattato con oppioidi maggiori (A). È consigliato iniziare con il dosaggio di 200 mcg al comparire dell episodio di breakthrough pain, anche più volte al giorno (S). Per ogni episodio, la dose può essere aumentata sino al conseguimento dell effetto analgesico desiderato, nel rispetto delle indicazioni di scheda tecnica (S). Non è valida la regola che la dose per la gestione delle situazioni di dolore acuto improvviso deve essere equivalente ad un sesto della quantità giornaliera di oppioide assunta dal malato (S). Ossicodone L ossicodone deve essere considerato come un alternativa efficace alla morfina nei pazienti incapaci di tollerarla (B). È disponibile in formulazioni a lento rilascio. È simile alla morfina in termini di analgesia ed effetti indesiderati. La biodisponibilità dell ossicodone è superiore a quella della morfina. La dose equianalgesica è compresa tra metà e due terzi della morfina per os (60 mg di morfina per os equivalgono a circa mg di ossicodone). Idromorfone L idromorfone può essere un alternativa alla morfina orale. La formulazione da somministrare una volta al giorno può risultare particolarmente vantaggiosa per quei pazienti che presentano scarsa aderenza a dosi ripetute di morfina o scarsa analgesia o effetti collaterali. 11

12 Metadone Il metadone è un alternativa efficace. Il suo uso è complesso a causa delle caratteristiche farmacologiche. L uso è consigliato solo da parte di medici specialisti. Buprenorfina transdermica La buprenorfina transdermica è in commercio per il trattamento del dolore moderatosevero. Ci sono evidenze di una sua superiorità rispetto al placebo. Ad oggi, non è chiaro come la sua efficacia si rapporti a quella della morfina (S). Il dosaggio più basso in commercio contiene 35 mcg/ora che equivalgono a circa 60 mg di morfina orale (S). Pazienti con insufficienza renale Per prevenire la tossicità in pazienti con funzionalità renale ridotta deteriorata è importante considerare: La scelta dell oppioide (il SIGN indica come oppioide più sicuro nell IRC grado 4-5 vel filtrato glomerulare <30 ml/min la buprenorfina transdermica) La riduzione della dose e/o l aumento dell intervallo tra le dosi Il passaggio da formulazioni a rilascio prolungato a formulazioni orali a pronto rilascio Monitoraggio clinico frequente e revisione della terapia Tabelle di conversione I pazienti in terapia con oppiacei forti con inadeguato controllo del dolore e/o con effetti avversi persistenti e intollerabili dovrebbero essere completamente rivalutati per quanto riguarda il dolore e il controllo del dolore. I pazienti nei quali il dolore non è controllato nonostante l ottimizzazione della dose e gli effetti collaterali legati al farmaco precludono un ulteriore aumento graduale della dose, dovrebbero cambiare oppioide. Quando si converte una formulazione orale di un oppiaceo a fentanil transdermico è necessario considerare che: o La terapia con oppiaceo forte orale a pronto rilascio somministrato ogni 4, ore deve essere continuata per 12 ore dopo aver applicato il cerotto transdermico; o La terapia con oppiaceo forte orale somministrato ogni 12 ore deve essere data per l ultima volta nel momento in cui si applica il cerotto; o Nel caso di terapia con oppiaceo forte orale somministrato ogni 24 ore il cerotto deve essere applicato 12 ore dopo l ultima dose. Considerata l importane variabilità interindividuale dell assorbimento degli oppioidi forti, valori di conversione riportati nelle tabelle sono approssimativi e riportati solo a scopo informativo (S). Si raccomanda la supervisione di uno specialista nella conversione tra oppioidi maggiori (S). 12

13 EFFETTI AVVERSI, TOSSICITÀ, TOLLERANZA E DIPENDENZA Effetti avversi prevedibili Costipazione: i pazienti in terapia con un oppioide devono avere la possibilità di fare una terapia profilattica con lassativi. È opportuna una combinazione di lassativi stimolanti ed emollienti (B). Nausea e vomito: i pazienti che cominciano una terapia con un oppiode per il dolore lieve-moderato devono poter ricevere una terapia antiemetica, se necessaria (S). Sedazione: i pazienti che ricevono un oppiode per il dolore lieve-moderato per la prima volta devono essere avvertiti che il farmaco può dare sedazione e devono essere avvertiti che può essere pericoloso guidare o eseguire compiti che richiedano un elevato livello di vigilanza. È necessario verificare ed eventualmente razionalizzare il concomitante uso da parte del paziente di altri farmaci ad azione sedativa (S). Secchezza delle fauci: tutti i pazienti devono essere educati ad una corretta igiene orale per prevenire i problemi causati dalla riduzione della produzione di saliva (S). Tossicità, tolleranza e dipendenza a seguito della terapia con oppioidi La tossicità degli oppioidi può essere ridotta riducendo la dose di oppioide, garantendo un adeguata idratazione, ruotando gli oppioidi secondo le tabelle di conversione -facendo riferimento ad uno specialista- (C). L agitazione/confusione può essere gestita con aloperidolo 1,5-3 mg per via orale o parenterale. Tale dose può essere ripetuta ogni ora in situazioni acute (C). L inizio della terapia analgesica con oppioidi non deve essere posticipato per il timore della tolleranza farmacologica che in situazioni cliniche reali sostanzialmente non si verifica (B). L inizio della terapia analgesica non deve essere posticipato per il timore infondato di dipendenza psicologica (C). È opportuno rassicurare i pazienti spiegando che non diventeranno psichicamente dipendenti dalla loro terapia analgesica (B). 13

14 TERAPIA ADIUVANTE E TERAPIE SPECIFICHE Terapia adiuvante Per ogni paziente con dolore neuropatico, deve essere fatto almeno un tentativo di trattamento con un antidepressivo e/o un anticonvulsivante (A). Dovrebbe essere fatto un tentativo terapeutico con un alta dose di desametasone per ogni paziente con innalzamento della pressione intracranica, dolore osseo severo, infiltrazione o compressione di plessi nervosi, compressione dovuta a rigonfiamento o infiltrazione di un tessuto molle, compressione del midollo spinale o dolore originato dalla capsula epatica -a meno che non vi siano controindicazioni- (C). Terapie specifiche In tutti i casi, deve essere tentata ogni forma di terapia (chemioterapia, radioterapia, bifosfonati, tecniche interventistiche, supporto psicologico, spirituale e sociale) che abbia una provata efficacia nell alleviare il dolore del singolo paziente oncologico (S). I pazienti con dolore neuropatico dovrebbero ricevere o una antidepressivo triciclico (amitriptilina o imipramina) o un anticonvulsivante ( es.gabapentin, carbamazepina o fenitoina) gli effetti secondari devono essere sempre monitoriati. (A). Livelli di evidenza. A raccomandazione molto forte: richiede almeno una sperimentazione clinica controllata e randomizzata coerente con l insieme della letteratura di buona qualità disponibile sull argomento. B raccomandazione di livello intermedio: richiede la disponibilità di studi clinici di buona qualità ma non necessariamente sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate. C raccomandazione meno stringente: suggerita da rapporti di commissioni di esperti o opinioni e/o esperienze cliniche di professionisti autorevoli. S pratica suggerita dal comitato che ha prodotto il documento. 14

15 Questo documento, approvato dal Commissione Terapeutica Aziendale dell ASS 2 "Isontina" nella sua versione definitiva maggio 2009, è stato prodotto sulla base delle linee guida pubblicate dall OMS Cancer Pain Relief with a Guide to Opioid Availability 1996 e dal SIGN Control of Pain in Patients with Cancer 2000 e revisione novembre 2008, integrato sulla base delle evidenze riportate dalla linea guida della European Association for Palliative Care: La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EACP 2001, sulle raccomandazioni fornite da Prodigy Guidance - Palliative care - Pain - November 2004 e sulle raccomandazioni d uso di alcuni farmaci fornite dalla 48 edizione del British National Formlary. Per tutte le fonti d informazione è stato possibile verificare la metodologia di scrittura, le fonti di finanziamento, l indipendenza degli organismi responsabili della loro stesura rispetto all industria farmaceutica. Richieste di chiarimenti e risposte a quesiti di tipo clinico rispetto al contenuto di questo documento possono essere formulate al dott. Domenico Calò, Responsabile Ambulatorio della Terapia del Dolore e Cure Palliative (telefono: 0481/592080; mail: doloregorizia@yahoo.it) I documenti originali citati in questa linea guida sono reperibili ai sotto indicati indirizzi internet: -WHO -SIGN -BNF -Prodigy -CeVEAS Possono altresì essere richiesti alla segreteria della Commissione Terapeutica Aziendale. Il documento fornisce una sintesi delle migliori evidenze disponibili, alla data della pubblicazione, su come trattare il dolore nei pazienti affetti da cancro. Rappresenta il punto di vista della Commissione Terapeutica Aziendale dell ASS 2 "Isontina" che, dopo attente considerazioni, ha raccolto le evidenze disponibili. Il medico, come qualsiasi altro operatore sanitario interessato, dovrebbe tenerlo in considerazione nella gestione dei pazienti tumorali. Ad ogni modo non vuole sovrapporsi alla responsabilità del singolo professionista nel prendere le giuste decisioni cliniche alla luce delle condizioni dei diversi pazienti, dopo essersi consultato con il paziente stesso o con chi lo assiste. Nel seguire le raccomandazioni indicate per il trattamento farmacologico il medico dovrebbe sempre tenere in considerazione: la tollerabilità e l aderenza alla terapia dimostrate dal paziente; le indicazioni, le controindicazioni e le precauzioni riportate nelle schede tecniche dei medicinali come registrate dal Ministero della Salute. Nell operare la stesura del presente documento si è posta la massima attenzione affinché non vi fossero errori né di contenuto né di forma. Chi dovesse comunque rilevarne è pregato di far pervenire le proprie osservazioni alla segreteria della Commissione Terapeutica Aziendale Segreteria della Commissione Terapeutica Aziendale mail: stefano.visintin@ass2.sanita.fvg.it;anna.arbo@ass2.sanita.fvg.it tel. 0481/ ). 15

16 Dosi suggerite di conversione tra oppiacei I valori in tabella sono indicativi, le condizioni cliniche del paziente devono sempre essere tenute in considerazione e deve essere sempre prescritta l analgesia per il dolore episodico intenso. Nel convertire gli oppiodi è necessario monitorare ed adeguare le dose in base all efficacia. Oppiode da convertire Nuovo oppioide e/o formulazione diversa convertito Dividere la dose di 24 ore *dell oppioide in uso (colonna 1) per la quantità indicata nella colonna sottostante per calcolare la nuova dose di oppioide (colonna 2) da somministrare nelle 24 ore. Esempio 120 mg morfina orale Diamorfina subcutanea Dividere per 3 (120 mg/3 = 40 mg diamorfina subcutanea in 24 ore) CONVERSIONE DALLA FORMA ORALE ALLA FORMA ORALE Codeina orale Morfina orale Dividere per 10 Tramadolo orale Morfina orale Dividere per 5 Morfina orale Oxicodone orale Dividere per 2 Morfina orale Idromorfone orale Dividere per 7.5 CONVERSIONE DALLA FORMA ORALE ALLA FORMA TRANSDERMIACA Morfina orale Fentanil transdermico Fare riferimento alle indicazioni del produttore ** Morfina orale Buprenorfina transdermica CONVERSIONE DALLA FORMA ORALE ALLA FORMA SUBCUTANEA Morfina orale Morfina subcutanea Dividere per 2 Morfina orale Diamorfina subcutanea Dividere per 3 Ossicodone orale Morfina subcutanea Nessuna modifica Ossicodone orale Ossicodone subcutaneo Dividere per 2 Ossicodone orale Diamorfina subcutanea Dividere per 1.5 Idromorfone orale Idromorfone subcutaneo Consultare specialista nelle terapie palliative ALTRE FORME DI CONVERSIONE RARAMENTE UTILIZZATE IN MEDICINA PALLIATIVA Morfina subcutanea o intramuscolo Morfina endovena Nessuna modifica Morfina endovena Morfina orale Moltiplicare per 2 Morfina orale Morfina intramuscolo Dividere per 2 * e necessario utilizzare le stesse unita per entrambi gli oppioidi es da mg di morfina a mg di ossicodone ** la conversione da morfina a fentanil transdermico specificata dal produttore può variare da 100:1 a 150:1 16

17 Allegato SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL DOLORE Nome e Cognome del paziente: Codice fiscale del paziente: Data della valutazione: Indicare nella figura: - il punto più dolente - la zona interessata - se esiste più di una sede di dolore Indicare a quale profondità si trova: interno esterno entrambi Il dolore è presente quando: a riposo in movimento entrambi Qual è l intensità del dolore con la scala numerica da 0 a 10 (se superiore a 3, monitorare giornalmente) Nessun dolore Massimo dolore Quale parola lo descrive meglio (compilare solo se l utente non sa o non può rispondere alla scala precedente. Se superiore a lieve monitorare giornalmente) assente lieve moderato grave intollerabile Sintomi associati: Terapia in atto SI NO Nome del valutatore Data 17