del dolore cronico Furio Zucco

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Clemente Arcuri
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1 Basi del trattamento del dolore cronico Furio Zucco

2 Dolore: meccanismi recettoriali e siti d azione Sistema limbico Talamo Corteccia somatosensoriale Sistema mediale Formazione reticolare Sistema laterale l Troncoencefalo Corno dorsale Ganglio Fasci ascendenti Midollo Nervo Nocicettori

Formazione reticolare Sistema laterale l Troncoencefalo

3 Tecniche antalgiche e livelli d azione Talamo TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SINAPTICA (oppioidi) NEURONE DI SECONDO ORDINE NEURONE DI TERZO ORDINE TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SULLA CONDUZIONE An. locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (SCS) Encefalo TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE Analgesici ad az. centrale (oppiodi) Antidepressivi, Neurolettici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (D.B.S.) FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.) Midollo NEURONE DI PRIMO ORDINE Recettore

locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (SCS) Encefalo TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE Analgesici ad az.

4 Trattamento Modalità di approccio possibile Approccio ad imbuto Approccio ad innaffiatoio Approccio a scacchiera

5 Trattamento Modalità di approccio possibile Approccio ad imbuto Conoscendo solo una modalità antalgica, si tende a trattare con quella modalità tutte le forme patologiche che si presentano alla nostra osservazione

tende a trattare con quella modalità tutte le forme

6 Trattamento Modalità di approccio possibile Approccio ad innaffiatoio Pur conoscendo diverse modalità terapeutiche, si tende ad utilizzarle contemporaneamente ed in modo acritico in ciascuna patologia algica che giunge alla nostra osservazione

si tende ad utilizzarle contemporaneamente ed in modo

7 Trattamento Modalità di approccio corretto Approccio a scacchiera Nella lotta contro il dolore dobbiamo conoscere il maggior numero di modalità antalgiche (le nostre pedine), il maggior numero di quadri patologici algici attraverso la diagnostica differenziale (l avversario), calando tutto tt nel contesto t (la scacchiera)

nostre pedine), il maggior numero di quadri patologici algici attraverso la

8 Il dolore del malato: le variabili in gioco Il tempo Il set terapeutico L organizzazione Il contesto Le variabili cliniche Le variabili farmacologiche Lo scopo terapeutico La fase clinica ca La patologia e la patogenesi La consapevolezza Le competenze professionali La cultura La religione Le regole e le norme La situazione storica I costi

scopo terapeutico La fase clinica ca La patologia e la patogenesi La consapevolezza

9 Principi di trattamento del dolore Mezzi chimici Mezzi fisici Mezzi misti Mezzi né chimici né fisici

10 Trattamento del dolore cronico Mezzi chimici If farmaci

11 Approccio farmacologico Tematiche principali 1) 1) Classi farmacologiche principali 2) Meccanismi e siti di azione 3) Equipotenza antalgica 4) Emivita antalgica 8) Effetto tetto 9) Tolleranza 10) Dipendenza 11) Consequenzialità e associazioni 12) Temporalità di somministrazione 13) Vie di somministrazione

Emivita antalgica 8) Effetto tetto 9) Tolleranza 10) Dipendenza 11)

12 Approccio farmacologico Approccio farmacologico Tematiche principali 2) 14) Iatrogenicità e Tossicità 15) Effetti collaterali 16) Costi

13 Approccio farmacologico Classi farmacologiche principali 1. Antiinfiammatori non steroidei cosiddetti FANS capostipite: aspirina 2. Analgesici senza effetto antiflogistico capostipite: it paracetamolo 3. Antiinfiammatori steroidei cosiddetti cortisonici capostipite: p cortisone 4. Analgesici oppioidi (o oppiacei) capostipite: morfina 5. Anestetici locali capostipite: cocaina, xylocaina 6. Adiuvanti potenziano l effetto antalgico. Classi differenti e numerose di farmaci

Analgesici senza effetto antiflogistico capostipite: it paracetamolo 3.

14 Approccio farmacologico Tematiche principali 1) Meccanismi e siti di azione 1. Azione analgesica pura: recettoriale (ad es. oppioidi, antiepilettici) 2. Azione antiinfiammatoria (ad es. FANS, cortisonici) 3. Azione sulla membrana delle cellule nervose: (ad es. FANS, iperpolarizzazione da anestetici locali)

Azione antiinfiammatoria (ad es. FANS, cortisonici) 3.

15 Approccio farmacologico Equipotenza antalgica Farmaci differenti possono avere una identica efficacia antalgica seppur a dosaggi diversi. Occorre perciò riferirsi a dosaggi terapeutici equipotenti per poter comparare l efficacia di farmaci antalgici differenti

16 Approccio farmacologico Emivita antalgica L emivita antalgica è il tempo nel quale la potenza antalgica di un farmaco si dimezza. È la variabile fondamentale per stabilire gli intervalli di tempo fra una somministrazione e l altra, affiché il dolore non compaia. Per la morfina, l emivita antalgica e quella plasmatica sono sovrapponibili (4 ore), ma non per tutti i farmaci è così

È la variabile fondamentale per stabilire gli intervalli di tempo fra una somministrazione e l

17 Approccio farmacologico Effetto tetto Ad esclusione degli oppioidi maggiori (MORFINA) esiste per ciascun principio attivo ad azione analgesica, antidolorifica, antiinfiammatoria una dose massima superando la quale non è più possibile incrementare la potenza terapeutica.

analgesica, antidolorifica, antiinfiammatoria una dose massima

18 Effetto tetto rappresentazione grafica Non esiste per gli oppioidi maggiori Esiste negli oppioidi minori e nei FANS Effetto Dose

19 Approccio farmacologico Tolleranza Necessità di incrementare con il tempo le dosi di farmaco per poter ottenere lo stesso effetto antalgico iniziale Dipendenza Comparsa di sindromi specifiche alla improvvisa sospensione del principio i i atti.

effetto antalgico iniziale Dipendenza Comparsa di sindromi

20 Approccio farmacologico Tolleranza e Dipendenza Per ciò che riguarda gli oppioidi maggiori sia nel trattamento del dolore nel paziente neoplastico, sia nel trattamento del paziente affetto da dolore cronico non neoplastico, Tolleranza e Dipendenza NON si sono dimostrati problemi clinici tali da limitarne l utilizzo.

nel trattamento del paziente affetto da dolore cronico non neoplastico,

21 Scala OMS per il dolore cronico 3 2 Dolore che persiste o cresce Dolore lieve moderato: Oppioidi deboli ± Non oppioidi ± Adiuvanti 1 Le terapie farmacologiche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management

22 Criteri per il passaggio allo scalino successivo Criterio clinico: Insufficiente analgesia Criterio farmacologico: Presenza di effetto tetto al raggiungimento della dose massima efficace

23 Farmaci di riferimento per ogni scalino 1 scalino ASA, FANS Paracetamolo, Metamizolo 2 scalino Codeina, Tramadolo, Buprenorfina * Propossifene (poco utlizzato) t * Da molti Autori ora inserito al 3 Gradino in quanto alla dosi utili in clinica non è mai evidente l Effetto tetto

24 Farmaci di riferimento per ogni scalino 3 scalino Morfina Altri oppioidi maggiori

25 2009 Diversi oppiodi a disposizione anche in Italia Buprenorfina Fentanyl e derivati (x anestesia: Alfentanyl, Remifentanyl, Sufentanyl) Metadone Idromorfone Meperidina Morfina Ossicodone Ossicodone SR + o - Paracetamolo Pentazocina Tramadolo Codeina + o - Paracetamolo

26 Oppiodi: durata di azione e utilizzo clinico i prevalente Temporalità di azione (onset time e durata) Onset e Durata Rapida Pronta Prolungata Tipologia dolore D.E.I.* Titolazione e Rescue dose Dolore di base *Dolore episodico intenso

27 Oppiodi: temporalità di azione (onset e durata) Rapida Morfina Cl e.v. Buprenorfina e.v. Fentanyl e derivati per uso anestesiologico Fentanyl transmucosale (gengivale, buccale, sublinguale e nasale) Pronta Morfina Solfato Solfato sol. (orale) Ossicodone (non in Italia) Tramadolo Codeina Prolungata Morfina Solfato S.R. (orale) Buprenorfina Transdermica Fentanyl TTS (transdermica) Ossicodone S.R. (orale) Metadone soluzione (orale) Idromorfone (orale) Tramadolo

28 Via di somministrazione degli oppioidi in clinica i e in letteratura? Orale Transdermica Transmucosa (buccale, nasale) Sottocutanea Endovenosa Intramuscolare Rettale Spinale (peridurale o subaracnoidea) Intraventricolare encefalica

29 Dolore episodico intenso (D.E.I.) Dose fissa a orari fissi o continua DEI non controllato ATC -1 somministrazione Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

30 Sovradosaggio: trattamento non corretto Controllo del dolore con effetti iatrogeni e tossici Sovradosaggio Terapia analgesica di base -ATC DEI Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

31 Profilo del dolore episodico intenso 10 Ritardo dell analgesia a a Int tensità do olore Profilo della morfina a pronto rilascio Over Medication Risk Profilo del Fentanyl transmucosale e degli oppioidi ev Tempo minuti J Gudin

32 Farmaci adiuvanti: definizione Secondo la scala del WHO, adiuvanti sono quei farmaci che non sono specificamente analgesici ma che possono contribuire all ottenimento di una riduzione del dolore (potenziando l effetto degli analgesici)

33 Farmaci adiuvanti L indicazione al ricorso ai farmaci adiuvanti è assolutamente mal definita. Oggi ha molto più senso identificare e capire i meccanismi fisiopatologici del dolore e applicare protocolli terapeutici ad hoc (vedi ad es.il trattamento del dolore a prevalente componente neuropatica scarsamente responsivo ai FANS ed agli oppioidi e responsivo specificamente agli anticonvulsivanti).

34 Classi farmacologiche più utilizzate Adiuvanti STEROIDEI ANTIDEPRESSIVI ANTICONVULSIVANTI ANEST. LOCALI ANEST. SISTEMICI NEUROLITICI BENZODIAZEPINE ANTICONVULSIVANTI ANTISPASTICI NEUROLITICI ANTIINFETTIVI

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