Il dolore 06/04/2014. Dr. M. Bernardo Hospice Cure Palliative Bolzano. CODICE DEONTOLOGICO DEL MEDICO Art. 3

Transcript

1 Il dolore Dr. M. Bernardo Hospice Cure Palliative Bolzano CODICE DEONTOLOGICO DEL MEDICO Art. 3 Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell Uomo e il sollievo della sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana 1

2 Codice di deontologia medica 2006 Bozza 2013 Art 39: assistenza al malato a prognosi infausta In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta e pervenute alla fase terminale, il medico deve limitare la sua opera all assistenza morale ed alla terapia atta a risparmiare inutili sofferenze psicofisiche, fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità della vita e della dignità della persona. In caso di compromissione dello stato di coscienza, il medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finché ritenuta ragionevolmente utile evitando ogni forma di accanimento terapeutico. Art 39: assistenza alla persona con prognosi infausta o in condizioni terminali Il medico non abbandona la persona assistita con prognosi infausta o in condizioni terminali, ma continua ad assisterla improntando la sua opera ad atti e comportamenti idonei a sedare il dolore e alleviare le sofferenze fornendo i trattamenti utili e proporzionati alle condizioni cliniche al fine di tutelare la salute, la dignità e qualità di vita tenendo conto delle volontà espresse. In caso di pazienti in condizioni terminali con definitiva compromissione dello stato di coscienza il medico prosegue nella terapia del dolore e nelle cure palliative. 2

3 3

4 Sykes N, Lancet, Vol 369, April 21, 2007 Lethal opioids or dangerous prescibers? Palliative Medicine,

5 Le linee guida più recenti Obiettivi di un corretto pain assessment Valutare le multiple dimensioni del dolore Individuare le cause del dolore Individuare gli effetti del dolore sulla qualità della vita Valutare l estensione della malattia e la prognosi Considerare i trattamenti effettuati e la loro efficacia Ricercare le comorbidità Chiarire condizioni psichiche particolari Identificare altri bisogni di palliazione 5

6 Riconoscere il dolore Problemi reali Saper iniziare la terapia Adeguare la terapia in base all evoluzione della situazione Trattare gli effetti collaterali Valutazione del dolore dolore più forte possibile dolore molto forte dolore forte dolore moderato dolore lieve dolore molto lieve nessun dolore Raccomandazione Si propone l adozione della VAS o della NRS per il paziente collaborante adulto in modo da definire il dolore secondo la sua intensità che correla con il trattamento da attuare. 6

7 Il dolore è una percezione soggettiva e non sempre esiste una relazione diretta fra l estensione della malattia e l entità della sintomatologia dolorosa. Descrivere il dolore solo in termini di intensità è come descrivere un pezzo musicale solo in termini del suo volume La valutazione del dolore: il Metodo PQRST O. Other associated symptoms P. Palliative cosa calma il dolore? Provocative cosa provoca il dolore? Q. Quality caratteristiche R. Radiation si irradia? Dove? S. Severity quanto è intenso? T. Timing quando? U. Untoward effects on activity or QoL 7

8 < /04/2014 BY THE LADDER la scala OMS del 1986 morfina, ossicodone, fentanyl, buprenorfina, idromorfone, metadone codeina tramadolo Freedom from cancer pain Opioid for moderate to severe pain Nonopioid Adjuvant Pain persisting or increasing Opioid for mild to moderate pain Nonopioid Adjuvant 2 3 FANS paracetamolo Pain persisting or increasing Nonopioid Adjuvant 1 The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management Uso degli oppiacei regole OMS 1996 BY THE CLOCK utilizzare ad orari fissi + al bisogno BY MOUTH utilizzare la via orale BY THE LADDER FOR THE INDIVIDUAL personalizzare terapia ATTENTION TO DETAIL attenzione ai dettagli Giusto farmaco Giusta dose Giusto intervallo Giusta Via Giusta Associazione 8

9 < /04/ : UN NUOVO APPROCCIO Mentre in passato si era sottolineato l approccio progressivo e sequenziale nell utilizzo dei farmaci a tre gradini oggi viene evidenziato come debba essere l intensità del dolore e non la sequenzialità dei gradini a dettare il livello di farmaco con il quale iniziare un trattamento del dolore cronico, ed in primo luogo quello oncologico. la scala OMS del 2012 morfina, ossicodone, fentanyl, buprenorfina, idromorfone, metadone Freedom from cancer pain Oppioidi forti Adiuvanti 3 Codeina Tramadolo Tapentadolo Morfina <30mg/d Ossicodone <20mg/d Idromorfone <4mg/d Oppioidi forti a basse dosi Adiuvanti 2 FANS paracetamolo COX-2 Antiinfiammatori Adiuvanti 1 9

10 Dare informazioni ai pazienti Attenzione alle paure e ai falsi miti!!! Informazioni scritte Quando e come usare i farmaci Potenziali effetti collaterali Tenere un diario del dolore Lasciare un recapito Follow-up È importante sapere che Esiste un periodo di prova e di errori per raggiungere la terapia efficace Paziente e famiglia devono comprendere i limiti della terapia antalgica Spiegare che la scomparsa del dolore non è un obiettivo spesso raggiungibile Necessità di un approccio multidisciplinare 10

11 FANS Non è possibile definire la superiorità di un FANS rispetto ad un altro Seguire le indicazioni per quanto riguarda posologia e durata (es.: ketorolac > 5 gg è off label!!) Nel dolore cronico oncologico la somministrazione di FANS dovrebbe essere effettuata per brevi periodi di tempo (< 3 settimane) e con attenzione agli effetti collaterali Hanno tutti un effetto tetto Non esistono studi controllati sul loro uso cronico nel dolore da cancro Utili nel dolore osseo metastatico, poiché le cellule tumorali producono grandi quantità di prostaglandine 11

12 Paracetamolo Farmaco con attività Antipiretica Analgesica Agisce a livello del SNC Dose massima consigliata nell adulto 3 g nelle 24 ore con intervallo tra due somministrazioni non inferiore a 4 ore Alle dosi terapeutiche è ben tollerato, a dosi superiori è epatotossico (rischio aumentato per disidratazione, malnutrizione ed epatopatie) GLI OPPIACEI SI COMPORTANO COME: Agonista Puro Agonista parziale Antagonista Morfina Ossicodone Idromorfone Metadone Fentanyl Buprenorfina Tramadolo Codeina Naloxone 12

13 Modalità d interazione tra OPPIACEI e RECETTORI AGONISTI PURI = Hanno un effetto stimolante sul loro recettore, che viene attivato in modo massimale. Presentano un rapporto DOSE - EFFETTO LINEARE e non presentano un effetto tetto Effetto Dose Modalità d interazione tra OPPIACEI e RECETTORI AGONISTI PARZIALI = Hanno un effetto stimolante sul loro recettore, che viene attivato in modo sub-massimale. Presentano un effetto tetto, per cui oltre certi limiti, l ulteriore aumento della dose non provoca aumento dell effetto. Effetto Dose 13

14 Codeina È un profarmaco e nel fegato viene trasformata in morfina (oltre il 10% dei pazienti ha una variante del citocromo CYP2D6 inefficace) Disponibile solo in associazione con paracetamolo (dose massima somministrabile 240mg/24 ore; effetto tetto a 360mg) Inizio di azione: min Durata: 4-6 ore Effetto antitussigeno Tramadolo Analgesico di sintesi ad azione centrale sui recettori mu ed azione modulatrice sulle vie discendenti (inibitore del reuptake della serotonina) Potenza analgesica 1/10 rispetto a morfina Inizio d azione: min Durata d azione: 4-6 ore Effetto tetto per dosi di 400mg/24 ore 14

15 Tapentadolo Analgesico di sintesi ad azione centrale sui recettori mu ed inibitore della ricaptazione della noradrenalina Potenza analgesica 1/5 rispetto a ossicodone (20mg di OXY corrispondono a 100mg di TP) Inizio d azione: 90 min Durata d azione: 12 ore Buon effetto sul dolore neuropatico (non sono disponibili studi sul paziente con dolore neoplastico) Effetto tetto per dosi > 500mg/24 ore Raccomandazioni Basse dosi di un oppioide del terzo scalino possono essere usate in alternativa ai farmaci del secondo scalino Uno qualsiasi tra morfina, ossicodone e idromorfone possono essere utilizzati come farmaci di prima scelta (non significa che siano uguali!). Metadone ha un profilo farmacocinetico complesso e se ne sconsiglia l uso come farmaco di prima scelta 15

16 Morfina Oppioide più conosciuto e disponibile Agonista forte dei recettori mu Biodisponibilità variabile (15-65%) a causa dell effetto di primo passaggio epatico. Metabolismo: epatico con formazione di M6G Escrezione: renale (aumento di metaboliti attivi nell insufficienza renale). Piccola parte per via biliare. Inizio di azione:os min., sc 15 min., ev 5 min. Durata di azione:os 4 ore per rilascio normale. Formulazioni per os a rilascio normale (Oramorph) e a rilascio modificato (MSContin) o per via parenterale Morfina per via sc Evita il metabolismo epatico di primo passaggio Evita picchi dei 2 principali metaboliti per la gradualità del raggiungimento dello stady state Aumenta la biodisponibilità del farmaco ad oltre il 90% Minore tossicità acuta Alternativa per i pazienti intolleranti Rapporto conversione OS/SC= 3/1 16

17 Ossicodone Derivato semisintetico dalla tebaina, ha un alta biodisponibilità per via orale; agonista forte dei recettori k. Viene trasformato dal fegato in metaboliti inattivi e eliminato per via renale. Morfina:ossicodone = 1,5:1 Ossicodone Oxycontin mg compr. a rilascio controllato ogni 12 ore. Ha assorbimento bifasico:il 40% viene assorbito in 40 min. e produce effetto analgesico in 1 ora,il 60 % viene assorbito dopo 6 ore e mantiene un efficacia terapeutica per 12 ore. Depalgos mg ossicodone mg paracetamolo. Somministrare ogni 6 ore. 17

18 Il problema della OIC Il naloxone previene il legame di ossicodone a livello dei recettori della parete gastrointestinale Naloxone Ossicodone Associazione Ossicodone + Naloxone: TARGIN (max 80mg/die) L idromorfone è un derivato della morfina È ampiamente metabolizzato mediante glucuronidazione a livello epatico. Non ha metaboliti attivi Monosomministrazione giornaliera per os Morfina : Idromorfone = 5:1 Jurnista da 4, 8, 16 e 32 mg Inizio d azione: 6-8 ore Durata d azione: 24 ore Idromorfone 18

19 Attenzione Nessuna formulazione retard di morfina, ossicodone e idromorfone deve essere spezzata, triturata o masticata, ma devono essere tutte deglutite intere. Importante ricordarlo sempre al paziente ed ai familiari Oppiacei transdermici La via transdermica non rappresenta la prima scelta, ma una possibile alternativa all utilizzo di morfina orale nei pazienti con dolore stabilizzato e impossibilitati ad assumere una terapia orale. Nell uso della via transdermica va considerato che lo spessore della cute, la temperatura corporea e la temperatura esterna possono variare la biodisponibilità del farmaco in modo sostanziale. In particolare è dimostrata la comparsa di effetti collaterali gravi (sedazione o depressione respiratoria) in seguito all aumento della temperatura esterna o alla vicinanza a fonti di calore. L effetto analgesico inizia circa ore dopo la applicazione e persiste per ore dopo la rimozione del cerotto. 19

20 Fentanyl Oppioide sintetico, agonista mu, circa 100 volte più potente della Morfina Disponibile sotto forma di cerotto a matrice al dosaggio di 12, 25, 50, 75, 100 mcg/ora. L efficacia analgesica è comparabile a quella della morfina, ma compare dopo ore dall applicazione e raggiunge il picco dopo ore pertanto è controindicato nel paziente con dolore acuto. Il cerotto si cambia ogni 3 giorni perché l effetto dovrebbe durare 72 ore...dalla scheda tecnica dei sistemi transdermici di fentanyl 20

21 Buprenorfina Oppiopide semisintetico agonista parziale dei recettori mu, circa 60 volte più potente della morfina Disponibile per somministrazione ev, im e sublinguale (compr. da 0,2-0,4 mg subl. con azione analgesica che si realizza in min., fiale da 0,3 0,6 mg ogni 6-8 ore). La sua elevata liposolubilità ne consente l uso per via transdermica. (cerotto da 35-52,5 70 mcg/ora). L effetto analgesico compare dopo 18 ore e il picco si raggiunge dopo 60 ore per cui è controindicato nel paziente con dolore acuto. Dopo applicazione il cerotto va sostituito al massimo a distanza di 4 giorni (durata d azione ore). 21

22 Transdermici: gli errori più frequenti Inizio della terapia con sistemi transdermici in pazienti che non hanno mai assunto oppiacei forti Prescritto in situazioni di dolore non stabilizzato Mancata o errata prescrizione di oppiaceo di soccorso Scarsa informazione a paziente e familiari Errori di dosaggio nella rotazione da un oppiaceo ad un altro o da una via di somministrazione ad un altra (da os a s.c.) Mancata prescrizione di terapia lassativa Inefficace nelle persone morenti! Metabolismo epatico degli oppioidi CYP3A4 CYP2D6 Cytochrome P450 22

23 Polimorfismo CYP450 2D6 Poor metabolizer Intermediate metabolizer Extensive metabolizer Ultraextensive metabolizer 23

24 Metabolismo epatico degli oppioidi Fase I: Il CYP450 è responsabile del metabolismo del 50% di tutti i farmaci, inclusi alcuni oppioidi 24

25 Metabolismo epatico degli oppioidi Le reazioni che riguardano gli oppiodi sono catalizzate dal CYP3A4 e CYP2D6 e questo predispone alle interazioni con altri farmaci che utilizzano questa via (substrati) Metabolismo epatico degli oppioidi Substrati e inibitori > livelli ematici (=tossicità) Induttori < livelli ematici (=inefficacia) 25

26 Definizione del dosaggio (Titolazione) Paziente naive (mai trattati con oppioidi): MSIR 5mg ogni 4 ore (x6) ½ flac. di soluzione orale morfina a pronto rilascio (Oramorph) ½ flac. disponibile al bisogno 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg Robert Twycross. Oral morphine in Advanced cancer. 3rd edition Dal 1 al 3 gradino OMS Paziente con dolore non più responsivo ai farmaci previsti al 1 gradino OMS o anziani Morfina Solfato Immediato Rilascio orale 5 mg x 6 (ogni 4 ore) consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna + MSIR 5mg orale al bisogno (N volte) MSIR orale 30mg/die Rivalutazione dopo 24 ore Dolore controllato Mantenimento Dolore non controllato Adeguamento dosaggio: dose totale assunta/6 somministrazioni (6x5mg + N x 5 mg) / 6 26

27 Definizione del dosaggio (Titolazione) Paziente già in trattamento abituale con farmaci del 2 step a dosaggio pieno: MSIR 10mg ogni 4 ore (x6) 1 flac. di soluzione orale morfina a pronto rilascio (Oramorph) 1 flac. disponibile al bisogno 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10mg Robert Twycross. Oral morphine in Advanced cancer. 3rd edition Dal 2 al 3 gradino OMS Paziente con dolore non più responsivo agli oppiacei deboli a dosaggio pieno (2 gradino OMS) Morfina Solfato Immediato Rilascio orale 10mg x 6 (ogni 4 ore) consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna + MSIR 10mg orale al bisogno (N volte) Tramadolo 400mg/die Codeina 240mg/die MSIR orale 60mg/die Rivalutazione dopo 24 ore Dolore controllato Mantenimento Dolore non controllato Adeguamento dosaggio: dose totale assunta/6 somministrazioni (6x10mg + Nx10mg) / 6 27

28 Definizione del dosaggio (Titolazione) Passaggio alla terapia di mantenimento con morfina orale a lento rilascio: 80mg nelle 24 ore = 40mg ogni 12 ore 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10mg mg 40 mg Mantenimento Dolore controllato Se compare dolore da fine dose Passaggio a MSSR: dose totale giornaliera MSIR/2-3 somministrazioni (ogni 8-12 ore) + Rescue dose 1/6 della dose giornaliera Paziente stabile Aumentare la dose tot. giornaliera del 30-50% Nuova dose tot.giornaliera SR/3 somm. (ogni 8 ore) + Rescue dose DEI Possibile utilizzo a dosaggi equivalenti di altri oppiacei forti + Rescue dose 28

29 Titolazione Lo schema classico prevede di iniziare il trattamento con oppioidi forti con morfina orale e rilascio immediato ogni 4 ore. In alternativa è possibile iniziare direttamente con le compresse a rilascio prolungato di morfina, ossicodone o idromorfone: dal 1 gradino morfina 10-20mg ogni 12h (MSCONTIN) ossicodone 5-10mg ogni 12 h (OXYCONTIN-TARGIN) idromorfone 4mg ogni 24 ore (JURNISTA) dal 2 gradino morfina 20-30mg ogni 12h ossicodone 10-15mg ogni 12h idromorfone 8-12mg ogni 24 ore Lasciare terapia di soccorso sempre disponibile (Oramorph)! In caso di dolore non controllato incrementare la dose del 25%- 50% nelle 24 ore successive Robert Twycross. Oral morphine in Advanced cancer. 3rd edition 29

30 La rotazione degli oppiacei Sostituzione di un farmaco oppiaceo con un altro agonista o cambiamento della via di somministrazione durante il trattamento per: Analgesia inadeguata nonostante aumento delle dosi e cambio della via di somministrazione Buona analgesia ma effetti collaterali intollerabili Cattiva analgesia ed effetti collaterali intollerabili Modificazioni delle condizioni del paziente Dosi equianalgesiche di oppiacei per os e transdermici. Attenzione: Riduzione della dose equianalgesica delle 24 ore del 30% La rotazione dovrebbe essere effettuata da esperti! 30

31 Conversione da una formulazione orale a fentanil transdermico La terapia con oppiaceo forte orale a pronto rilascio somministrato ogni 4 h: continuare 12 h. dopo aver applicato il cerotto; La terapia con oppiaceo forte somministrato ogni 12 h. deve essere data per l ultima volta nel momento in cui si applica il cerotto Se l oppiaceo è somministrato ogni 24 h., il cerotto deve essere applicato 12 h. dopo l ultima dose Oppioidi e insufficienza renale Accumulo del farmaco e dei suoi metaboliti Usare con cautela nei pazienti con IR severa (ma usarli!) Prima scelta idromorfone, fentanyl e buprenorfina a basso dosaggio In alternativa anche gli altri oppiacei, ma a dosaggio e frequenza di somministrazione ridotti 31

32 Oppioidi e insufficienza epatica Utilizzabili morfina e idromorfone Attenzione con ossicodone Non utilizzare l associazione ossicodone/naloxone: è inefficace Riduzione del metabolismo di primo passaggio del naloxone Gli oppiacei possono causare dipendenza quando usati per l analgesia? Dipendenza psicologica (necessità compulsiva del farmaco): frequenza bassa Dipendenza fisica (sintomi e segni clinici da astinenza come agitazione, malessere, sudorazione, sbadigli, tachicardia, diarrea): si evita attuando una riduzione scalare del dosaggio del 50% ogni 2-3 giorni Avvertire sempre i pazienti di non sospendere mai di loro iniziativa il trattamento!!! 32

33 Gli oppiacei sono associati a tolleranza quando usati per l analgesia? Tolleranza Dell effetto farmacologico (per mantenere l iniziale effetto analgesico occorre aumentare la dose del farmaco): è limitata e lenta a verificarsi; nella maggior parte dei casi la necessità di incrementare la dose è conseguenza della progressione della malattia. Degli effetti indesiderati (adattamento dell organismo e riduzione progressiva dei disturbi): si instaura rapidamente (5-10 gg) ad eccezione che per la stipsi che non si riduce nel tempo. Gli effetti collaterali Iniziali Nausea/Vomito Sonnolenza Instabilità Confusione Continui Stipsi Occasionali Secchezza fauci Sudorazione Mioclono Prurito Ritenzione urinaria I pazienti in terapia a lungo termine sviluppano rapidamente tolleranza agli effetti di depressione respiratoria; è più probabile che si verifichi depressione respiratoria in pazienti naive dopo somministrazione acuta di un oppioide 33

34 Raccomandazione NON DIMENTICARE I LASSATIVI Methylnaltrexone The recommended dose of Methylnaltrexone bromide is: 8 mg (for patients weighing kg) 12 mg (for patients weighing kg) Patients whose weight falls outside of the range should be dosed at 0.15mg/kg The injection volume for these patients should be calculated: Dose (ml) = patient weight (kg) x

35 Breakthrough pain o Dolore episodico intenso Transitoria riesacerbazione di dolori gravi o atroci in pazienti già in trattamento con farmaci analgesici. Insorge in circa i due terzi dei pazienti affetti da tumore ed ha una durata media di 30 minuti (range di minuti). Portenoy et al,pain

36 Dolore Episodico Intenso (D.E.I.) D.E.I. Episodi di dolore non controllato Somministrazione di analgesico Il dolore di base inizia a essere controllato 36

37 Sovradosaggio: trattamento non corretto Controllo del dolore con effetti iatrogeni e tossici Sovradosaggio Terapia analgesica di base - ATC DEI La strategia terapeutica deve prevedere oltre al trattamento ad orari fissi quello degli episodi di dolore acuto (No escalation) Iperalgesia da oppiacei!!!!! D.E.I. Necessità di azione velocissima Terapia di base e terapia al bisogno Trattamento al bisogno Una frequenza superiore a 3episodi al dì indica la necessità di modificare la terapia di fondo (aumento della dose) Terapia analgesica di base - ATC 37

38 Breackthrough pain Dose di soccorso Il paziente deve avere sempre disponibile una dose di soccorso di morfina a immediato rilascio (MSIR) per trattare le riacutizzazioni improvvise del dolore Tale dose deve essere 1/6 della dose di morfina assunta nelle 24 ore Se l oppiaceo è diverso dalla morfina è necessario determinare la dose equianalgesica delle 24 ore e dividere per 6. Breackthrough pain Dose di soccorso Esempi Se il paziente assume 60mg di morfina per os la dose di soccorso sarà di. 10mg MSIR (oramorph) Se il paziente ha un cerotto di fentanyl da 75ug/h la dose di soccorso sarà di. 30mg MSIR (oramorph) Non utilizzare oppiacei deboli (tramadolo o codeina), farmaci agonisti parziali (buprenorfina) o altri oppiacei tipo pentazocina o meperidina. In alternativa è meglio un FANS! 38

39 Il passato nella gestione del BTcP Morfina solfato a rilascio immediato ORAMORPH Fentanil citrato orale transmucosale ACTIQ 39

40 40

41 Nuovi scenari nella gestione del BTcP Fentanyl - compresse orosolubili e spray Effentora Abstral Praticità nella somministrazione oromucosale Instanyl sublinguale Pecfent nasale Maggiore biodisponibilità di fentanyl e assorbimento più rapido Elevata rapidità di azione Biodisponibilità >65% Sollievo dal dolore già a 10 minuti 41

42 42

43 Titolazione o dosi proporzionali? Disporre di dosi certe migliora la compliance rispetto ad una titolazione. Numerosi studi propongono l uso di fentanil orosolubile in dosi proporzionali a quelle utilizzate per il background pain. 100mcg di FPNS o 50mcg di INFS per dosi <60mg equivalenti di morfina orale 200mcg di FPNS o 100mcg di INFS per dosi da 120mg FPNS = fentanyl pectiyn; INFS = intranasal fentanyl Titolazione o dosi proporzionali? Alcuni studi propongono anche l uso di fentanil intranasale in dosi proporzionali a quelle utilizzate per il background pain. 100mcg per dosi <60mg equivalenti di morfina orale 200mcg per dosi da 120mg 300mcg per dosi da 180mg Per dosaggi intermedi utilizzare sempre la dose inferiore 43

44 Sovradosaggio Farmaci adiuvanti: definizione Secondo la scala dell OMS, adiuvanti sono quei farmaci che non sono specificamente analgesici ma che possono contribuire all ottenimento di una riduzione del dolore (potenziando l effetto degli analgesici) 44

45 Farmaci adiuvanti Dolore neuropatico 45

46 Ultime raccomandazioni Usare oppiacei e ruotare da uno all altro può richiedere la collaborazione di esperti Continuità dell assistenza per aggiustamenti di dose e gestione effetti collaterali Non sospendere mai la terapia bruscamente (attenzione al paziente che diviene disfagico!) Evitare ripetuti passaggi a farmaci diversi Conosci i farmaci che usi Dai sicurezza Cerca aiuto se hai dubbi 46