Il ruolo della terapia antalgica
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- Olimpia Antonelli
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1 Il ruolo della terapia antalgica Dr.ssa Cristina Mastronicola Centro Dipartimentale Terapia Antalgica e Cure Palliative - Azienda Usl di Modena Modena, 29 Settembre 2012
2 Legge 38/2010 Art.2 (Definizioni) Si intende per terapia del dolore : l insieme di interventi diagnostici e terapeutici volti a individuare e applicare alle forme morbose e croniche idonee e appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di elaborare idonei percorsi diagnosticoterapeutici per la soppressione e il controllo del dolore
3 Neuromodulazione farmacologica non interventistica interventistica Neuromodulazione non farmacologica Terapia Antalgica
4 Neuromodulazione interventistica Blocchi peridurali interlaminari-transforaminali/faccettali Blocchi di n. periferici (es. ngo, sovrascapolare, ecc.) Tests farmacologici intratecali/endovenosi Sistemi Infusionali peridurale/intratecale con reservoir esterno Sistemi Infusionali intratecale con reservoir meccanico o elettronico completamente interiorizzato Periduroscopia operativa Blocchi diagnostici e terapeutici sotto visione ecografica NeuroModulazione Pulsata (NMP) - Ablazione Termica Discectomia percutanea a radiofrequenza Stimolazione Cordonale Midollare (SCS) e radicolare Stimolazione periferica (sottocutanea)
5 Neuromodulazione farmacologica Modena, 29 Settembre 2012
6 Oppioidi FANS Steroidi Antidepressivi Anticonvulsivanti Topici Trattamenti farmacologici
7 Oppiodi
8 Pain Pathways
9 Inibizione del rilascio di glutammato Agonismo canali del calcio Iperpolarizzazione post-sinaptica per facilitazione all ingresso di ioni K Meccanismo d azione degli oppioidi
10 Opioid analgesics should be considered for the treatment of all types of pain Miaskowski C., Cleary J., Burney R 2005 Guidelines for management of cancer pain in adults and children American Pain Society Rowbotham M.C., Twilling L., Davies P.S., The New England Journal of Medicine 2003; 348(13),
11 Mu (mu¹) Analgesia Sovraspinale Mu (mu²) Analgesia Spinale Depressione Respiratoria Prurito - Rallentamento del transito gastrico Nausea - Vomito - Effetti cadiovascolari Dipendenza Fisica Kappa (k¹) Analgesia Spinale Diuresi Sedazione Miosi Kappa (k²) Basso potenziale per la tolleranza Kappa (k³) Analgesia Sovraspinale Delta (δ¹, δ Analgesia Spinale e sovraspinale Recettori degli oppiacei ed effetti clinici
12 Agonista: farmaco che si lega al recettore e produce un effetto massimale Antagonista:farmaco che si lega al recettore e non produce alcun effetto Agonista/antagonista:farmaco che si lega simultaneamente a differenti sottotipi recettoriali Modalità di interazione recettoriale
13 Agonisti deboli:codeina, tramadolo Agonisti forti: morfina, metadone, fentanyl tapentadolo, ossicodone, idromorfone Agonisti/Antagonisti: buprenorfina Antagonisti:naloxone Interazioni con i recettori mu
14 Morfina cloridrato Codeina Ossicodone cloridrato/naloxone Idromorfone Metadone Fentanyl Agonisti dei recettori mu
15 -Buon assorbimento orale -Metabolismo epatico (glucuro-coniugazione) - M6G: metabolita attivo -Biodisponibilità variabile (30-70%) -Escrezione renale del metabolita attivo (M-6 glicuronide) -Onset: minuti -Emivita 2 4 ore -Tossicità: delirium e mioclono, opioid-induced hyperalgesia -Vie di somministrazione: orale, parenterale (SC,EV) e spinale (subaracnoidea/peridurale) -Formulazioni: Immediate Release (IR) Prolungated Release (PR) Morfina
16 -Associato a paracetamolo o caffeina (ceiling-effect) -Assorbimento variabile -Pro-farmaco morfina (solo il 10%) -Metabolismo epatico poor metabolizers (CYP2D6) -Onset: minuti -Emivita 2 4 ore -Vie di somministrazione: orale Attenzione: l uso di contemporaneo di fluoxetina e paroxetina può inibire il metabolismo della codeina Codeina
17 -In Italia solo formulazione a rilascio modificato -Cibo ed Alcool non modificano l assorbimento orale -Metabolismo epatico hydromorphone-3 glicuronide (metabolita neuroeccitatorio) -Eliminazione renale -Peak: ore -Steady State: 48 ore -Equianalgesia: 5 volte più potente della morfina -Vie di somministrazione: orale, endovenosa*, intratecale*, rettale*, IR* Idromorfone * Formulazione non disponibile in Italia
18 - Buon Assorbimento per via orale - Assorbimento non modificato dalla presenza di cibo - Biodisponibilità > 60% + acetaminofene (IR:ceiling effect), naloxone - Metabolismo epatico ossimorfone (metabolita attivo in piccole quantità) - Eliminazione renale - Onset IR: minuti - Onset PR: phase¹ 40 minuti(40%) - phase² 6.2 ore - Emivita: IR: 3-6 ore PR: 8.12 ore - Formulazioni: IR, PR, - Affinità k: dolore viscerale -Equianalgesia: 1.5 volte più potente della morfina Ossicodone
19 -Buon assorbimento (alta lipofilicità) -Metabolismo epatico (glicuronidazione) -Escrezione renale - Onsetmucosale: 1-5 minuti - Emivita breve: 60 minuti - Terminal half-life:> 24 ore -Equianalgesia:100 volte più potente della morfina -Steady State: ore -Vie di somministrazione: spinale, endovenosa, transdermica, transmucosale (sublinguale/nasale) -Indicazioni: breakthrought pain, IRC Terminale Fentanil
20 Buprenorfina Agonista/Antagonista
21 - Agonista parziale del recettore mu - Antagonista del recettore K - Ceiling Effect: Intervallo Terapeutico - Bassa disponibilità orale ( first-pass metabolism) - Metabolismo epatico norbuprenorphina - Escrezione epatica - Non risente del bagno dialitico - Emivitasl: 3-5 ore - Equianalgesia: volte più potente -Vie di somministrazione: transdermica, sublinguale endovenosa Buprenorfina
22 Tapentadolo Tramadolo Dual Mechanism Analgesics
23 Doppio Meccanismo d azione: Oppioide e non Oppioide -Agonista debole del recettore mu -Inibizione della ricaptazione di NA e serotonina - Buona biodisponibilità (> 70 %) - Metabolismo epatico Metabolita M1 attivo sui mu - Eliminazione renale - OnsetIR: 60 minuti - EmivitaIR: 6 ore -Equianalgesia: 5 volte meno potente della morfina -Vie di somministrazione:endovenosa, intramuscolare orale (formulazioni IR/PR) -Attenzione: SSRI seizures Tramadolo
24 Legata ad alte concentrazioni di serotonina Trattamenti combinati di tramadolo e SSRI: -SSRI inibizione del metabolismo del tramadolo per interferenza con il citocromo CYP2D6 -Tramadolo inibisce la ricaptazione della serotonina Brividi Nausea Ipertermia Sudorazione Confusione mentale Agitazione Delirio Inibitori Selettivi Serotonina: Citalopram Fluoxetine Paroxetine Sertraline Sindrome serotoninergica
25 Doppio Meccanismo d azione: Oppioide e non Oppioide (MOR-NRI) - Agonista forte del recettore mu - Inibizione della ricaptazione della NA - Metabolismo epatico senza metaboliti attivi - Escrezione renale - Onset 1.30 ore - Emivita 4-6 ore - Miglior tollerabilità gastro-intestinale - Equianalgesia: 1.5 volte più potente della morfina - Vie di somministrazione: orale (IR) - Approvazione FDA nella neuropatia diabetica Tapentadolo
26 Antidepressivi
27 Aumento del contenuto di monoamine nel cervello attraverso l inibizione del reuptake di serotonina e noradrenalina Tricyclic Antidepressants (TCAs) Amitriptylina Desipramina Imipramina Nortriptylina mg 25-75/die mg /die mg /die mg /die Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor (SNRIs) Duloxetina Venlafaxina + recettori istaminergici + recettori muscarinici +recettori adrenergici mg /die mg /die Meccanismo d azione nella terapia del dolore
28 Anticonvulsivanti
29 Blocco pre-sinaptico dei canali del sodio Interazione con i canali del calcio Inibizione al rilascio di glutammato Aumentata inibizione gabaergica Meccanismo d azione degli anticonvulsivanti
30 Caratteristiche del dolore Caratteristiche del paziente Caratteristiche dei farmaci disponibili..scelta del piano terapeutico
31 in conclusione Valutazione globale del paziente Valutazione delle opzioni di trattamento Patto Terapeutico
32 Cardini del trattamento antalgico Personalizzazione della terapia Gestione degli eventi avversi
33 Grazie per l attenzione c.mastronicola@ausl.mo.it
34 Dr.ssa Cristina Mastronicola Responsabile Regionale Emilia-Romagna
35
36 Meissner W., Leyendecker P., Mueller-Lissner S., (2009) A Randomised Controlled Trial with prolonged-release oral oxycodone and naloxone to prevent and reverse opioid-induced constipation European Journal of Pain, 13(9), Raffa R.B., Buschmann H., et al (2012) Mechanistic and funtional differentiation of tapentadol and tramadol Pharmacother. Etropolski M., Rauschkolb-Loffler C., Shapiro D A randomized, double-blind, placebo-and active controlled phase III study of tapentadol ER for chronic low back pain: Analysis of efficacy endpoint sensitivity The Journal of Pain, 10 (suppl 4) S51 Morphine, nortriptyline and their combination vs placebo in patients with chronic lumbar root pain Khoromi S., Cui L., Nachers L., et al Pain 2007; 130 (1-2): 66-75
37 La risposta clinica ai farmaci oppioidi è geneticamente del tutto individuale Sedi di localizzazione dei recettori oppiodi
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