La gestione del dolore cronico: QUALI NOVITÀ? SOGNO O REALTÀ nella pratica del MMG?

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "La gestione del dolore cronico: QUALI NOVITÀ? SOGNO O REALTÀ nella pratica del MMG?"

Viviana Colella
8 anni fa
Visualizzazioni

1 La gestione del dolore cronico: QUALI NOVITÀ? SOGNO O REALTÀ nella pratica del MMG? Giuseppe Fucito MMG

2 LA SINAPSI E LA SCINTILLA DELLA VITA

3 LA TERAPIA FARMACOLOGICA DEL DOLORE NEUROPATICO ATTUALMENTE, SECONDO LE LINEE GUIDA EFSN, I FARMACI RITENUTI PIÙ EFFICACI PER IL DOLORE NEUROPATICO SONO ALCUNI ANTIEPILETTICI, POCHE MOLECOLE OPPIOIDI E POCHISSIME MOLECOLE FRA GLI ANTIDEPRESSIVI.

PER IL DOLORE NEUROPATICO SONO ALCUNI ANTIEPILETTICI, POCHE

4 POLINEUROPATIA DOLOROSA (PPN) Trattamento di prima scelta (Livello di evidenza A) Dati che derivano da studi clinici randomizzati che coinvolgono un largo numero di pazienti BLOCCANTI PRE-SINAPTICI CANALI ca++ 1) Gabapentin (Neurontin) ( mg/die) 2) Pregabalin (Lyrica) ( mg/die) preferito al Gabapentin per L.G. NICE TCA Amitriptilina, (laroxyl) Clomipramina (anafranil) Desipramina (nortimil) Imipramina (tofranil) (Per tutti mg./die)

(Neurontin) (1200-3600 mg/die) 2) Pregabalin (Lyrica) (150-600 mg/die) preferito al Ga

5 POLINEUROPATIA DOLOROSA (PPN) (SNRI) Trattamento di seconda scelta Meno efficaci ma più sicuri e con minori controindicazioni, da preferire nel paziente cardiopatico. (Livello di evidenza A) 1) Duloxetina (Xeristar) ( mg/die) 2) Venlafaxina (Efexor ) ( mg/die) 1 preferita a 2 per L.G. NICE

6 POLINEUROPATIA DOLOROSA (PPN) Trattamento di seconda/terza scelta (Livello di evidenza B) Dati che derivano da un numero limitato di studi che coinvolgono un piccolo numero di pazienti o da corrette analisi di studi non randomizzati o registri osservazionali Tramadolo ( mg/die) Oppioidi maggiori ( mg/die di Ossicodone) studio a 36 mesi: Chong MS, Hester J. Diabetic painful neuropathy: current and future treatment options. Drugs 2007; 67: Lamotrigina (Lamictal) ( mg/die)

osservazionali Tramadolo (200-400 mg/die) Oppioidi maggiori (100-120 mg/die di Ossicodone) studio a 36 mesi: Chong MS, Hester

7 POLINEUROPATIA DOLOROSA (PPN) Farmaci inefficaci (Livello di evidenza A) (SSRI) Capsaicina (Thermogene) Mexiletina (Mexitil) Oxcarbazepina (Tolep) Topiramato (Topamax)

8 POLINEUROPATIA DOLOROSA (PPN) Farmaci con modesti livelli di evidenza di efficacia Terapia di combinazione Carbamazepina (Tegretol) Valproato (Depakin) Due studi hanno dimostrato l effetto sinergico tra: Gabapentin-Morfina Gabapentin-Venlafaxina

(Tegretol) Valproato (Depakin) Due studi hanno dimostrato l

9 POLINEUROPATIA DOLOROSA (PPN) La polineuropatia HIV-associata risulta essere resistente alla maggior parte dei farmaci comunemente utilizzati per la PPN. Uno studio recente ha dimostrato l efficacia di mg/die di Lamotrigina in pazienti in terapia antiretrovirale o di Capsaicina unguento 8%.

10 NEVRALGIA POSTERPETICA (PHN) Trattamento di prima scelta (Livello di evidenza A) TCA (Amitriptilina mg/die; Nortriptilina mg/die; Desipramina mg/die) Gabapentin ( mg/die) Pregabalin ( mg/die) Lidocaina topica ( PATCH) esclusivamente in pazienti anziani con allodinia o che non siano in grado di tollerare la terapia sistemica

Gabapentin (1800-3600 mg/die) Pregabalin ( 150-600 mg/die) Lidocaina topica ( PATCH)

11 NEVRALGIA POSTERPETICA (PHN) Trattamento di seconda scelta Molto efficaci ma con troppi effetti collaterali per essere utilizzati come prima scelta nel trattamento del dolore non oncologico. (Livello di evidenza A) Oppiodi maggiori (Ossicodone mg/die morfina 90 mg/die metadone 15 mg/die) Lidocaina topica con efficacia di breve durata (Max 3 settimane)

12 NEVRALGIA POSTERPETICA (PHN) Trattamento di terza scelta Meno efficaci (Livello di evidenza B) Farmaci NON efficaci Tramadolo (Contramal) Valproato (Depakin) Capsaicina topica Mexiletina Antagonisti NMDA: Destrometorfano Memantina (Ebixa) Benzodiazepine Lorazepam (Tavor)

(Contramal) Valproato (Depakin) Capsaicina topica Mexiletina

13 SINAPSI GLUTAMMATERGICA terminale presinaptico dolorifico SP membrana presinaptica glutammato membrana postsinaptica recettore NMDA recettore AMPA

14 SINAPSI GABAERGICA interneurone inibitore GABAergico GABA- T Ac. glutammico GAD GABA membrana postsinaptica di neurone della via dolorifica recettore GABA A GABA recettore GABA B reuptake

15 Sistemi di modulazione discendente: Serotoninergici e Noradrenergici

16 E LA FLUPIRTINA? FLUPIRTINA (EFIRET): INDICAZIONI IN SCHEDA TECNICA: DOLORE POST- TRAUMATICO, DOLORE IN ODONTOSTOMATOLOGIA, DOLORE POST- OPERATORIO, MAL DI TESTA, DISMENORREA. CAPSULE DA 100 MG. POSOLOGIA 300/400 MG./DIE (DOSE MAX. 600 MG./DIE)

17 FLUPIRTINA (Efiret) ANALGESICO APPARTENENTE ALLA CLASSE DELLE TRIAMINOPIRIDINE CODICE ATC: N02BG07 CAPOSTIPITE CLASSE DI SOSTANZE DEFINITE SNEPCO (SELECTIVE NEURONAL POTASSIUM CHANNEL OPENER )

N02BG07 CAPOSTIPITE CLASSE DI SOSTANZE DEFINITE

18 FLUPIRTINA NON-OPPIOIDE AD AZIONE CENTRALE NO POTENZIALITÀ ADDITIVA NO TOLLERANZA. ATTIVA UNA PROTEINA-G ACCOPPIATA INTERNAMENTE AI CANALI NEURONALI DEL K+. L USCITA DI K+ PROVOCA STABILIZZAZIONE DEL POTENZIALE DI MEMBRANA.

ATTIVA UNA PROTEINA-G ACCOPPIATA INTERNAMENTE AI CANALI

19 EFFETTO ANALGESICO L APERTURA SELETTIVA DEI CANALI NEURONALI DEL K + E LA SUA CONSEGUENTE FUORIUSCITA STABILIZZA IL POTENZIALE A RIPOSO DELLE CELLULE NERVOSE, RENDENDOLE MENO ECCITABILI. IL RISULTANTE INDIRETTO ANTAGONISMO- NMDA PROTEGGE I NEURONI DALL INGRESSO DI CA² +. LA TRASMISSIONE DI IMPULSI NOCICETTIVI ASCENDENTI RISULTA INIBITA.

20 TARGIN L ASSOCIAZIONE OSSICODONE/NALOXONE PREVEDE LA COMBINAZIONE A RILASCIO PROLUNGATO A DOSAGGI PREFISSATI DI UN OPPIOIDE E DI UN ANTAGONISTA SISTEMICO DEI RECETTORI DEGLI OPPIODI.

21 TARGIN SOMMINISTRATO PER VIA ORALE NALOXONE È IN GRADO DI BLOCCARE I RECETTORI DEGLI OPPIODI SOLO A LIVELLO INTESTINALE, PREVENENDO E CONTRASTANDO L INSORGENZA DELLA STIPSI INDOTTA DA OPPIODI.

22 TARGIN GLI OPPIOIDI SONO TRA GLI ANALGESICI PIÙ UTILIZZATI PER IL TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON DOLORE CRONICO MODERATO-SEVERO; TUTTAVIA, BENCHÉ SIANO MOLTO EFFICACI, L USO DI QUESTI FARMACI È ASSOCIATO AD ALCUNI EFFETTI INDESIDERATI TRA I QUALI LO SVILUPPO DI COSTIPAZIONE, DOVUTA AD UNA RIDUZIONE DELLA MOTILITÀ INTESTINALE E DELLE ATTIVITÀ SECRETORIE ASSOCIATE.

23 Ruolo dei recettori mglu2/3 nella trasmissione nocicettiva Attivazione mglu2/3presinaptici sulle fibre afferenti primarie Riduzione del rilascio di glutammato dal terminale presinaptico Riduzione della trasmissione dell impulso doloroso (Chiechio et al., 2010)

24 1) La N-acetilcisteina (NAC, FLUIMUCIL) attiva i recettori mglu2/3 aumentando il rilascio di glutammato dalla glia (Kalivas, 2009)

25 L efficacia della NAC in un modello di dolore neuropatico dipende dall attivazione dei recettori mglu2/3 Legatura del nervo sciatico (dolore neuropatico) ACUTO CRONICO (Bernabucci et al., 2012)

26 L efficacia della NAC in un modello di dolore infiammatorio dipende dall attivazione dei recettori mglu2/3 Iniezione di micobatteri inattivati (dolore infiammatorio) ACUTO CRONICO (Bernabucci et al., 2012)

27 2) La l-acetilcarnitina (LAC, NICETILE) è efficace in un modello animale di dolore neuropatico attraverso la sua azione sui recettori mglu2 Legatura del nervo sciatico (dolore neuropatico) LAC LAC LY341495, antagonista mglu2/3, impedisce l azione della LAC La LAC aumenta l espressione dei recettori mglu2 nei gangli delle radici dorsali

28 3) Il ceftriaxone (ROCEFIN) aumenta la ricaptazione gliale del glutammato Aumento della ricaptazione del glutammato Riduzione della trasmissione sinaptica eccitatoria Riduzione della trasmissione dell impulso doloroso

29 Il ceftriaxone riduce il dolore post-operatorio nei pazienti con sindrome del tunnel carpale Ceftriaxone Pain Threshold (g) threshold before surgery (g) threshold after surgery (g) % increase of mechanical thresholds * Saline Cefazolin, 1 g endovenous Ceftriaxone, 2 g endovenous Patient 0 (Bernabucci et al., 2013 submitted)

30 Grazie per

Documenti analoghi

Classificazione del dolore

Dolore neuropatico Classificazione del dolore NOCICETTIVO NEUROPATICO (dovuto a danno/disfunzione del sistema somatosensoriale) MISTO quando i sintomi del dolore nocicettivo si sommano a quelli del dolore