Il dolore cronico nel diabetico e l esperienza dell Ambulatorio di Terapia del Dolore di Luino Dott.ssa Sabrina Patanè

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Giancarlo Rossetti
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1 Il dolore cronico nel diabetico e l esperienza dell Ambulatorio di Terapia del Dolore di Luino Dott.ssa Sabrina Patanè Anestesia e Rianimazione Ospedale di Luino Presidio del Verbano

2 Epidemiologia 15-20% NeuropatiaDolorosa DM2>DM1 12.5% Non ha riferito sintomi 39% Non ha ricevuto antidolorifici Dolore sottostimato e sottotrattato

4 Fisiopatologia Perdita delle fibre nervose centrali e periferiche Causa di dolore e/o disestesie fino ad anestesia Dovuta a: scarso controllo glicemico + alterazioni cardiovascolari

5 Sintomi variabili Neuropatiedaintrappolamento Neuropatiadolorosa acuta Mononeuropatie Radicolopatie DSPN > 90%

6 DSPN Distal Symmetrical PolyNeuropathy Sensitivo-motoria Lunghezzadipendente Simmetrica Alterazionimetabolichee del microcircolox iperglicemia cronica

7 Clinica Esordio insidioso- Evoluzione graduale Disturbidellasensibilita Dita-> piedi-> artoinferiore Dita-> mani-> artosuperiore Disturbimotori Ipotrofiamuscolaree astenia

8 Sensibilita Dolore Spontaneo Evocato Bruciore Fitte lancinanti scossa elettrica Lama di coltello Disestesie A riposo Alla deambulazione Iperestesia Allodinia Formicolio Gonfiore Freddo Piede morto Camminare sui sassi Camminare sulla sabbia calda

riposo Alla deambulazione Iperestesia Allodinia Formicolio

9 Conseguenze Dolore Neuropatico Disagio cronico Umore Capacita lavorativa AVQ Qualita divita

10 Diagnosi AN EO Test Dolore descritto e quantificato(scala VAS e VNS, semantica) Alterazioni della sensisibilita allo stimolo tattile e termico Riduzione o abolizione dei ROT Potenziali evocati EMG BPS cutanea Sanguinamento cutaneo QST DyckPJ, Overland CJ, Low PA, et al. Signs and symptoms versus nerve conduction studies to diagnose diabetic sensorimotor polyneuropathy: Cl vs. NPhys trial. Muscle Nerve 2010;42:

cutanea Sanguinamento cutaneo QST DyckPJ, Overland CJ, Low PA, et al.

11 Diagnosi differenziale AOCP Artrite Etilismo Neoplasia Stenosidel canalespinale Sindromedaintrappolamento

12 Criteridiesclusione Altre cause DSPN 1. Asimmetria dei sintomi 2. Rapidita evolutiva 3. Disturbimotori> sensitivi 1. Simmetria del dolore 2. Progressione lenta 3. Disturbisensitivi> motori

13 Diabetologo Neurologo Il team ideale Terapistadel dolore Chirurgo Psicologo Vulnologo Podologo

14 Obiettivi concreti Doloredel 50% Riposo notturno Umore Capacita lavorativa AVQ Qualita divita

15 Terapia TRICICLICI: Amitriptilina, Imipramina SNRI: Duloxetina, Venlafaxina ANTICONVULSIVANTI: Gabapentin, Pregabalin OPPIOIDI: Tramadolo, Ossicodone, Tapentadolo TERAPIE TOPICHE: Lidocaina 5% patch ANTIOSSIDANTI: Acido Alfalipoico Ziegler D. Current concepts in the management of diabetic polyneuropathy. CurrDiabetes Rev 2011;7: TesfayeS, VileikyteL, RaymanG, et al., Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy. Painful diabetic peripheral neuropathy: consensus recommendations on diagnosis, assessment and management. Diabetes Metab Res Rev 2011;27:

Current concepts in the management of diabetic polyneuropathy. CurrDiabetes Rev 2011;7:208 220 TesfayeS, VileikyteL, RaymanG, et al.

16 Terapia FARMACI DI PRIMA SCELTA DULOXETINA antidepressivo(cymbalta,xeristar) PREGABALIN antiepilettico(lyrica) IN FASE DI STUDIO TAPENTADOLO oppioide(palexia)

17 Dosaggi Duloxetina 30mg/die entro 1 sett. 60mg/die Pregabalin 75mg x 2 (25mg x 2 25mg/matt. + 75mg/sera 75mg x 2) Tapentadolo 50mg x 2 iprimitregiorni 100mg x 2 (max 250mg x2)

18 Effetticollaterali o Duloxetina: nausea, stipsi, secchezzadellefauci, inappetenza, sonnolenza, vertigini. o Pregabalin: sonnolenza, vertigini, cefalea, edemideclivi, aumento di peso corporeo. o Tapentadolo: vertigini, sonnolenza, cefalea, tremorie contrazioni muscolari, nausea e stipsi.

o Pregabalin: sonnolenza, vertigini, cefalea, edemideclivi, aumento di

19 Trattamentodel dolorecronico Associazioni plurifarmacologiche Utilizzo di oppiodi anche a dosaggi elevati Gestione degli effetti collaterali Monitoraggio del paziente nel tempo

20 AmbulatoriodiTerapiadel Dolore OspedalediLuino 81/535= 15% Pazienti diabetici Totale dei pazienti DM1 =25% DM2 = 75%

21 Distribuzioneper anno N. Pazienti diabetici

22 Eta e sesso Eta media 71 anni 40 N. Pazienti per fascia di eta < > 90 Maschi 30 (42%) Femmine 42 (58%)

23 Neuropatiavariabile Sintomi Distal Symmetric Poly Neuropathy Altro Lombosciatalgia

24 Effettofarmacologico Duloxetina Pregabalin Tapentadolo VAS 1a visita VAS > 3m

25 Effetticollaterali Duloxetina Nausea e inappetenza Pregabalin Vertigini e confusione mentale Tapentadolo Disforia, inappetenza 14 interruzioni di terapia per effetti indesiderati o inefficacia

26 Obiezioni! Il 15% sultotalee poco! Il danno neuropatico non sempre causa dolore Gruppi di studio non uniformi! Associazioni farmacologiche diverse Diversa numerosita dei gruppi Non abbiamo abolito il dolore! Lo abbiamo dimezzato

27 Obiettivi Focalizzare l attenzione sulla neuropatia diabetica dolorosa Ampliare l esperienza nell ambito della terapia farmacologica Abbattere il piu possibile il dolore MIGLIORARE LA QUALITA DI VITA

28 Grazie!

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