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1 SECONDA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI I CLINICA NEUROLOGICA Direttore:Prof. R. Cotrufo Fisiopatologia dei disordini della sensibilità, con particolare riguardo al dolore neuropatico 2009

2 Organizzazione della sensibilità somatica (somestesia)

3 Decorso e collegamenti tra neuroni sensitivi di I, II e III ordine delle vie lemniscale ed extralemniscale

4 Disturbi soggettivi ed oggettivi della somestesia

5 Disturbi della sensibilità in rapporto alla sede di lesione

6 Dermatomeri dei nervi periferici

7 Dermatomeri corrispondenti ai mielomeri e alle loro radici posteriori

8 Caratteristiche sindromi midollari correlate con sede ed estensione di lesioni del midollo spinale

9 Disturbi della somestesia da lesione tronco-encefalica

10 Disturbi della somestesia da lesione talamica

11 Disturbi della somestesia da lesione corticale

12 Il dolore neuropatico

13 Definizione Il dolore, esperienza spiacevole, sensitiva ed emozionale, associata con danno tissutale reale o potenziale oppure descritta nei termini di un tale danno, è parte integrante della nostra esistenza. Il dolore è il principale indicatore di malattia Il dolore acuto e transitorio è localizzato e risulta chiaramente legato ad uno stimolo (meccanico, termico o chimico) di alta intensità Il dolore cronico persistente o ricorrente, rappresenta invece uno stato patologico

14 Esempi di dolore acuto e cronico Dolore chirurgico e post-operatoriooperatorio Dolore da lesione osteo-articolare (frattura) Dolore da spasmo organo cavo (colica) Dolore da parto Dolore ischemico miocardico Dolore da ischemia acuta arteriosa periferica Cefalee acute Dolore degenerativo (muscolo-osteo-articolare) Dolore neuropatico (nevralgie) Dolore da ischemia cronica (da arteriopatia periferica cronica) Cefalee croniche (quotidiane o ricorrenti)

15 Metodiche di valutazione clinica del dolore Cosa lo rende meno intenso? Cosa lo rende peggiore? A che cosa assomiglia? Si diffonde in altre sedi? Quanto è forte? C è sempre o va e viene? scaricato da

16 Semeiotica del dolore neuropatico Sintomi/segni positivi Parestesie dolorose Disestesie Iperestesia: allodinia, iperalgesia Sintomi/segni negativi Ipoestesia Ipoalgesia

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21 Inibizione presinaptica del neurone sensitivo di I ordine da parte di oppioidi esogeni ed endogeni lungo la via del dolore

22 Organizzazione fisiologica della via del dolore a livello del corno dorsale del midollo spinale che comprende il circuito proprio della nocicezione e la modulazione del dolore a livello sinaptico sia mielomerico che sopraspinale Fibre discendenti dai nuclei del rafe (5HT) e dal locus coeruleus (NE) Fibre della nocicezione Adelta e C (Sostanza P) Corno Posteriore Interneurone su cui proiettano le fibre discendenti Interneuroni su cui proiettano le fibre C NK1- Neurone sensitivo di II ordine Delle fibre C NK1 + I II III IV V Sostanza gelatinosa Neurone sensitivo di II ordine delle fibre A delta Verso il tratto spino-talamico scaricato da

23 Il dolore neuropatico è legato in prima istanza all ipereccitabilità dei neuroni sensitivi di I ordine A delta e C attraverso la iperespressione di canali per il sodio voltaggio dipendenti Fibre della nocicezione A delta e C (Sostanza P) Neurone sensitivo di II ordine delle fibre C NK1 + Corno Posteriore I II III IV V Sostanza gelatinosa Neurone sensitivo di II ordine delle fibre A delta Verso il tratto spino-talamico scaricato da Interneuroni su cui proiettano le fibre C NK1-

24 Modificazioni plastiche a livello del corno dorsale del midollo spinale che contribuiscono al dolore neuropatico (allodinia, iperalgesia, iperpatia) in corso di neuropatia sensitiva Fibre della sensibilità tattile Abeta Fibre discendenti dai nuclei del rafe (5HT) e dal locus coeruleus (NE) (Glutammato) Fibre della nocicezione A delta (Sostanza P) Corno Posteriore Interneurone su cui proiettano le fibre discendenti I II III IV V Sostanza gelatinosa Neurone sensitivo di II ordine delle fibre A delta scaricato da

25 Eziologia Diabete Deficit vitaminico Insuff renale Disproteinemia Amiloidosi Infezioni Sarcoidosi Tossine Farmaci Vasculitica Paraneoplastica Ereditaria Traumatica Idiopatica Esempi Polineuropatia simmetrica distale; neuropatie focali Vitamina B1, B2, B6 Polineuropatia simmetrica distale Mieloma multiplo, Macroglobulinemia di Waldestrom, crioglobulinemia Può essere associata a disproteinemia Virus da immunodeficienza umana, Mal. di Lyme, Varicella Zoster Mononeuropatia multipla, polineuropatia simmetrica Metalli pesanti, alcool Antiblastici Collagenopatie vascolari, poliarterite nodosa, garnulomatosi di Wegner Neuropatie sensitive subacute, polineuropatie sensitivo-motorie Mal. di Fabry, neuropatie sensitive ereditarie Lesione di nervo, plesso brachiale-plesso lombosacrale o singoli nervi Nessuna eziologia dopo un accurata valutazione scaricato da

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28 Razionale della terapia del dolore neuropatico in base alla fisiopatologia 1. Incrementata attività delle fibre sensitive nocicettive (farmaci bloccanti i canali del sodio) 2. Inibizione dei canali del calcio 3. Aumento della sensibilità dei neuroni del corno posteriore del midollo spinale (farmaci bloccanti i recettori NMDA del glutammato) 4. Potenziamento della trasmissione GABAergica 5. Ridotta attività dei meccanismi di inibizione centrale della via del dolore (farmaci che potenziano la trasmissione serotoninergica e noradrenergica)

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30 Modulazione della trasmissione del dolore a livello mielomerico da parte di strutture corticali ipotalamiche e mesencefaliche

31 Dermatomeri corrispondenti alle singole radici nervose e ai mielomeri

32 VIE DEL DOLORE:giunzione tra neurone sensitivo di I ordine e neurone di II ordine a livello di un mielomero

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34 1. MIDOLLO SPINALE: disposizione segmentaria delle fibre nervose in rapporto ai dermatomeri di provenienza e alla modalità sensitiva 2. FASCIO PALEO-TALAMICO che media il dolore scarsamente localizzato dalle strutture somatiche e viscerali profonde

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