IL DIABETE DALLA TEORIA ALLA PRATICA. Relatore Dr. Gian Luigi Gidoni Guarnieri UOSD di DIABETOLOGIA Conegliano

Transcript

1 IL DIABETE DALLA TEORIA ALLA PRATICA Relatore Dr. Gian Luigi Gidoni Guarnieri UOSD di DIABETOLOGIA Conegliano

2 Retinopatia diabetica La retinopatia diabetica è ancora oggi la principale causa di perdita del visus fino alla completa cecità nei pazienti con diabete mellito tipo 1 e tipo 2

3 Prevalenza della retinopatia diabetica Nei pazienti con diabete tipo 1 la retinopatia è rara nei primi anni dalla diagnosi,, mentre, nel diabete tipo 2, 2 fino al 30% dei pazienti presenta retinopatia già al momento della diagnosi.. Questo fatto è legato alla presenza, in questo secondo gruppo di pazienti, di iperglicemia non riconosciuta per diversi anni prima della diagnosi.

4 Prevalenza della retinopatia diabetica Con l aumentare l della durata del diabete,, aumenta la prevalenza della retinopatia. Dopo anni di malattia, circa il 90% dei pazienti presenta un qualche grado di retinopatia, e circa il 20% di essi ha una retinopatia proliferante

5 Retinopatia diabetica (RD) Classificazione GRADO DI RETINOPATIA** LESIONI RETINICHE ASSENZA RETINOPATIA RD NON PROLIFERANTE di grado lieve di grado moderato di grado severo Nessuna lesione microaneurismi, microemorragie essudati, emorragie RD PROLIFERANTE neovascolarizzazioni emorragie vitreali e/o preretiniche **CON O SENZA MACULOPATIA

6 Retinopatia diabetica storia naturale La storia naturale della retinopatia diabetica passa attraverso 5 fondamentali eventi patologici: formazione di microaneurismi aumentata permeabilità vascolare occlusione vascolare formazione di neovasi e proliferazione di tessuto fibroso sulla superficie della retina e del disco ottico retrazione del tessuto fibroso e del vitreo.

7 Retinopatia diabetica: prevenzione Sia il DCCT (nel diabete mellito tipo 1) che l UKPDS (nel diabete mellito tipo 2) hanno definitivamente dimostrato che il grado di controllo metabolico è fattore di primaria importanza per prevenire l insorgenza e/o rallentare lo sviluppo della retinopatia diabetica.

8 Retinopatia diabetica: prevenzione Salvo casi particolari, quindi, il paziente diabetico deve essere trattato intensivamente, cercando di ottenere valori di HbA1c il più possibile prossimi alla normalità (e comunque auspicabilmente < 6.5%)

9 Retinopatia diabetica: prevenzione Allo stesso modo devono essere tenuti sotto stretto controllo tutti quei fattori che potrebbero contribuire a peggiorare la situazione retinica ed in particolare l ipertensione arteriosa

10 Retinopatia diabetica: prevenzione Poiché lesioni retiniche anche gravi possono essere presenti senza che venga causato alcun disturbo visivo (alterazioni della vista si manifestano solo quando viene interessata la macula, sede della visione distinta), è fondamentale che i pazienti diabetici si sottopongano a regolari controlli del fondo oculare.

11 Screening della Retinopatia Diabete tipo 1 Diabete tipo 2 Alla diagnosi (facolt( facolt.) Dopo anni dalla diagnosi Se retinopatia assente almeno ogni 2 anni In presenza di retinopatia lieve o moderata ogni 6-86 mesi In presenza di retinopatia avanzata a giudizio dell oculista Alla diagnosi Se retinopatia assente almeno ogni 2 anni In presenza di retinopatia lieve o moderata ogni 6-86 mesi In presenza di retinopatia avanzata a giudizio dell oculista

12 Retinopatia diabetica: prevenzione

13 Retinopatia diabetica: prevenzione

14 Retinopatia diabetica: terapia Nel momento in cui la retinopatia diabetica si è sviluppata e ha raggiunto un grado tale da richiedere un intervento terapeutico mirato, la laser-terapia è l unico presidio (soprattutto se eseguito precocemente) in grado di rallentarne o fermarne la progressione.

15 RETINOPATIA : LINEE GUIDA ANAMNESI VARIAZIONI VISUS SENSIBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE ESAMI VALUTAZIONE ACUITÀ VISIVA OFTALMOSCOPIA CON PUPILLA DILATATA (almeno una volta all anno) FLUORANGIOGRAFIA TRATTAMENTO FOTOCOAGULATIVO IN CASO DI LESIONI ISCHEMICHE ANCHE INIZIALI

16 LA NEFROPATIA DIABETICA

17 LA NEFROPATIA DIABETICA DEFINIZIONE la NEFROPATIA DIABETICA,, nella sua forma clinicamente evidente è caratterizzata da: Proteinuria (> 300 mg/24 ore) riduzione del filtrato glomerulare ipertensione arteriosa

18 LA NEFROPATIA DIABETICA PREVALENZA La prevalenza della nefropatia diabetica è del 20-30% nei pazienti con diabete di tipo 1 dopo anni dall inizio della malattia e del 10% circa nei pazienti con diabete di tipo 2.

19 LA NEFROPATIA DIABETICA PREVALENZA Poiché il DM tipo 2 è 10 volte più frequente ne deriva che la maggior parte dei pazienti diabetici in dialisi è costituita da pazienti con DM di tipo 2 Va rilevato che la sopravvivenza dei diabetici in dialisi è decisamente < rispetto ai non diabetici

20 STORIA NATURALE della NEFROPATIA DIABETICA Normoalbuminuria Microalbuminuria Proteinuria ESRD Morte

21 STORIA NATURALE della NEFROPATIA DIABETICA Abolizione del fumo? Controllo glicemico * RAS: Sistema renina Angiotensina Inibizione del RAS* Normo- albuminuria Micro- albuminuria Proteinuria Statine? Morte Trapianto di rene Trapianto rene-pancreas ESRD

22 SCREENING della MICROALBUMINURIA Diabete tipo 1 Eseguire annualmente il test di screening della microalbuminuria nei diabetici di tipo 1 con durata del diabete superiore a 5 anni. American Diabetes Association: Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 26 (Suppl. 1): S94 S98, 2003.

23 SCREENING della MICROALBUMINURIA Diabete tipo 2 Eseguire annualmente il test di screening della microalbuminuria in tutti i pazienti con diabete tipo 2 fin dalla diagnosi. American Diabetes Association: Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 26 (Suppl. 1): S94 S98, 2003.

24 PREVENZIONE/TERAPIA Raccomandazioni generali Ottimizzare il controllo glicemico per ridurre il rischio e/o rallentare la progressione della nefropatia diabetica. American Diabetes Association: Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 26 (Suppl. 1): S94 S98, 2003.

25 PREVENZIONE/TERAPIA Raccomandazioni generali Ottimizzare il controllo della pressione arteriosa per ridurre il rischio e/o rallentare la progressione della nefropatia diabetica. American Diabetes Association: Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 26 (Suppl. 1): S94 S98, 2003.

26 PREVENZIONE/TERAPIA Obiettivi del trattamento della pressione arteriosa nel diabete (WHO-ISH, 1999) Diabete mellito <130/85 mmhg Diabete mellito + proteinuria < 1g <130/80 mmhg Diabete mellito + proteinuria > 1g <125/75 mmhg 1999 WHO-ISH Guidelines for the Managenent of Hypertension

27 PREVENZIONE/TERAPIA Dieta a basso contenuto proteico 0.8 g/kg peso corporeo quando il GFR comincia a declinare 0.6 g/kg peso corporeo per ulteriori riduzioni del filtrato?

28 la Neuropatia Diabetica

29 DEFINIZIONE la Neuropatia Diabetica (ND) è un alterazione del sistema nervoso periferico (SNP) sia sintomatica che asintomatica insorta in corso di diabete e da esso causata. Può interessare sia la componente SOMATICA (sensitivo/motoria)) che AUTONOMICA del SNP

30 EPIDEMIOLOGIA Circa il 50% dei pazienti con diabete da oltre 25 anni sviluppano neuropatia. La prevalenza di polineuropatia diabetica distale simmetrica periferica varia tra il 30 e il 40%.

31 EPIDEMIOLOGIA Età del paziente, durata di malattia e grado di controllo metabolico sono i fattori più importanti che condizionano l insorgenza l della neuropatia periferica

32 QUADRI CLINICI POLINEUROPATIA SENSITIVO-MOTORIA DISTALE SINTOMI: dolore, parestesie, disestesie,, localizzati alle estremità degli arti con distribuzione a a calzino e a a guanto più rari i gravi difetti della motricità agli arti inferiori. RILIEVI OBIETTIVI: perdita di sensibilità, riduzione/perdita dei riflessi, debolezza muscolare.

33 QUADRI CLINICI NEUROPATIA AUTONOMICA Tachicardia, ipotensione ortostatica sintomatica Gastroparesi,, diarrea acquosa notturna Impotenza, vescica neurogena Sudorazione gustativa, iperidrosi del tronco con ipoidrosi delle estremità degli arti inferiori.

34 QUADRI CLINICI NEUROPATIA AUTONOMICA La neuropatia autonomica,, d altro d canto, contribuisce allo sviluppo di ischemia cardiaca silente e di aritmie cardiache,, che possono comportare un aumento di morbilità e mortalità osservate nei pazienti diabetici.

35 QUADRI CLINICI NEUROPATIA AUTONOMICA Infine, è importante notare che la disfunzione metabolica nei pazienti diabetici può risultare nell inconsapevolezza dell ipoglicemia e nella. mancanza di risposta alla stessa

36 DIAGNOSI I criteri clinici includono: l anamnesi patologica generale neurologica l esame obiettivo neurologico: esame sensitivo (dolore, sensibilità lieve, vibrazione, posizione) motorio riflessologico autonomico (Tests cardiovascolari e risposta della pressione sanguigna posturale).

37 DIAGNOSI Per la diagnosi di screening nella pratica ambulatoriale può essere applicato il cosiddetto indice di neuropatia diabetica ( Diabetic Neuropathy Index o DNI) semplice protocollo che prevede: l ispezione del piede: : ulcere, infezioni, defomità, cute secca. la valutazione dei riflessi achillei la valutazione della sensibilità vibratoria ai due alluci mediante diapason

38 Neuropatia sensitiva Biotesiometro Diapason graduato 128 Hz Filamento di Semmes-Weinstein 5.07 = 10 gr.

39 DIAGNOSI Se l esame è negativo va ripetuto con cadenza annuale. Se l esame è positivo vanno eseguite indagini di approfondimento (EMG etc) ) per conferma della diagnosi determinazione della gravità della compromissione del SNP

40 TERAPIA Controllo metabolico il DCCT (DM tipo 1) e l UKPDSl (DM tipo 2) hanno dimostrato la possibilità di prevenire e/o ritardare la progressione di un danno neurologico ottimizzando il controllo metabolico Terapia analgesica: obiettivo centrale nel trattamento sintomatico della neuropatia diabetica prevede l uso l di: Analgesici: Paracetamolo, Codeina, FANS, Tramadolo, Antidepressivi triciclici (Amitriptilina, Imipramina, Desipramina) Anti-aritmici (Mexiletina( Mexiletina) Applicazione topica di Capsaicina Gabapentin (Neurontin): 600<>2400 mg/die Pregabalin (Lyrica): mg mg/die Duloxetina (Xeristar- Cymbalta): 60<>120 mg/die

41 TERAPIA TERAPIA patogenetica: inibitori dell Aldoso Aldoso-reduttasi: : ritirati per effetti collaterali sono in sperimentazione tuttavia nuove molecole inibitrici della via dei polioli l acido γ-linolenico (componente della membrana fosfolipidica neuronale) l acido α-lipoico o Tioctico (antiossidante) l Acetil carnitina e gli ACE-inibitori per il loro effetto vasodilatante

42 GRAZIE PER L ATTENZIONEL «Ogni volta che un'azione sia generata da una forza, anche infinitesimale, il bilancio cosmico viene alterato ed il moto universale ne risente degli effetti.» Nikolas Tesla