METODO DI SOMMINISTRAZIONE

Transcript

1 METODO DI SOMMINISTRAZIONE La compressa di Effentora è leggermente effervescente Aprire il blister solo quando si è pronti a porre la compressa nel cavo orale Aprire la confezione del blister NON spingere la compressa attraverso il blister, perchè potrebbero danneggiarsi

2 METODO DI SOMMINISTRAZIONE Somministrazione della compressa Una volta tolta la compressa dal blister, metterla immediatamente nella parte superiore del cavo orale (al di sopra di un molare posteriore, tra la guancia e la gengiva) Mantenerla nel cavo orale per consentirne la dissoluzione (~ minuti) Non succhiare, masticare o inghiottire Dopo 30 minuti, in caso di residui, inghiottirli con un bicchiere d acqua

3 METODO DI SOMMINISTRAZIONE Il tempo per ottenere la completa disintegrazione (Dwell Time) non sembra influenzare l esposizione sistemica Mentre la compressa è nel cavo orale, non assumere cibo o bevande In casi di irritazione della mucosa cambiare la posizione della compressa nel cavo orale In caso di xerostomia bere acqua per inumidire il cavo orale prima della somministrazione di Effentora

4 FENTANYL SUBLINGUALE ABSTRAL Formulazione sublinguale che si scioglie in secondi La compressa, nel momento in cui si scioglie, libera numerose subunità dalle quali successivamente viene rilasciato il fentanyl Non vi è assorbimento digestivo in quanto il fentanyl aderisce alla mucosa orale liberato Biodisponibilità 70% Miglioramento clinico entro 10 minuti dalla somministrazione che si mantiene fino a 60 minuti

5 FENTANYL SUBLINGUALE CONFEZIONI ABSTRAL: ug. Blister si apre tirando e non schiacciando la compressa Ogni dose può essere costituita da 1 o 2 compresse sublinguali Non superare per la singoladose il dosaggio di 800 Dosi massime al giorno: 4

6 FENTANYL SUBLINGUALE EFFETTI COLLATERALI Presenti nel 31.3 % Nausea 12.2% Vomito 5.3% Scialorrea 4.5%

7 MORFINA EV PER BKT

8 DOLORE NEUROPATICO Dolore acuto o cronico, causato da una disfunzione nel sistema nervoso periferico o centrale, senza che vi sia stimolazione dei nocicettori IASP (International Association for the Study of Pain) Può essere la conseguenza di: Pressione transitoria Stiramento del nervo Lesione

9 DOLORE NEUROPATICO Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da: 1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche 2) Dolore 3) Segni sensitivi e/o motori negativi 4) Segni sensitivi e/o motori positivi

10 DOLORE NEUROPATICO Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da: 1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche 2) Dolore 3) Segni sensitivi e/o motori negativi 4) Segni sensitivi e/o motori positivi

11 L.Follini: Il dolore neuropatico

12 DOLORE NEUROPATICO Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da: 1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche 2) Dolore 3) Segni sensitivi e/o motori negativi 4) Segni sensitivi e/o motori positivi

13 DOLORE NEUROPATICO TIPO DOLORE SPONTANEO e CONTINUO spesso nel dolore centrale, da arto fantasma o in certe neuropatie periferiche SPONTANEO PAROSSISTICO INTERMITTENTE nevralgia trigeminale, nevralgia post-erpetica EVOCATO IN MODO ANOMALO da toccamento o movimento

14 CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO Nello stesso paziente possono essere presenti, sia il dolore spontaneo che quello evocato Il dolore evocato può persistere per ore rendendo difficoltosa la distinzione tra spontaneo ed evocato Un dolore pulsante NON è mai neuropatico E, generalmente, poco localizzato

15 CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO SUPERFICIALE: bruciante urente pungente PROFONDO qualcosa che strappa come un crampo EPISODIO PAROSSISTICO scarica elettrica lancinante

16 CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO o E costante nell 85% dei pazienti, intermittente nel 15% Viene localizzato all interno dell area lesa L intensità si modifica durante la giornata per fattori emotivi, per il movimento, per variazioni posturali, per il freddo Può scomparire con il sonno e ricomparire, identico al risveglio

17 DOLORE NEUROPATICO Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da: 1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche 2) Dolore 3) Segni sensitivi e/o motori negativi 4) Segni sensitivi e/o motori positivi

18 SEMEIOTICA DEL DOLORE NEUROPATICO Sintomi/Segni POSITIVI MOTORI - Fascicolazioni - Distonia SENSITIVI - Parestesia - Disestesia - Iperestesia - Allodinia - Iperalgesia Sintomi/Segni NEGATIVI MOTORI Paresi Paralisi SENSITIVI Ipoestesia - Ipoalgesia

19 SINTOMI E SEGNI POSITIVI SENSITIVI PARESTESIE: sensazioni abnormi non dolorose DISESTESIE: sensazioni abnormi spiacevoli ALLODINIA: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo non nocicettivo IPERALGESIA: risposta abnorme a uno stimolo nocicettivo IPERPATIA: esagerata risposta dolorosa a stimoli nocicettivi o non nocicettivi. Il dolore è esplosivo e molto intenso. Compare per stimolazioni ripetute e dopo un certo ritardo

20 Il dolore cronico in Medicina generale Ministero della Salute

21 Il dolore cronico in Medicina generale Ministero della Salute

22 TERAPIA: LA LETTERATURA La maggior parte dei RCT sul dolore neuropatico sono stati fatti su due sindromi dolorose: -POLINEUROPATIA DIABETICA -NEVRALGIA POSTERPETICA La FDA ha approvato la terapia per 2 tipi di dolore neuropatico: -NEVRALGIA TRIGEMINALE (Carbamazepina) -NEVRALGIA POSTERPETICA(Gabapentina- Cerotto Lidocaina)

23 TERAPIA: LA LETTERATURA Pur non essendoci ancora trials sufficienti che ne riconoscano la validità, TUTTI I FARMACI DELLA PRIMA LINEA hanno dimostrato di essere efficaci anche negli altri tipi di dolore neuropatico

24 L.Follini: Il dolore neuropatico

25

26 REALISTICAMENTE Rassicurare il paziente,spesso spaventato,che la stranezza dei sintomi e dei segni è la normalità 2. Informarlo che non esiste un unico farmaco ma che,con la sua collaborazione, verrà cercato il/i farmaco/i efficace/i al dosaggio adeguato 3. Iniziare con bassi dosaggi da aumentare,se necessario,ogni 3-4 giorni 4. Valutare un solo farmaco alla volta 5. In caso di multi terapia associare farmaci con meccanismo d azione diverso 6. Chiarire al paziente che i termini antidepressivo, antiepilettico riferiti ai farmaci in uso non indicano che egli sia depresso o epilettico 7. Considerare come,contemporaneamente alle scelte diagnostiche e farmacologiche, vada iniziato un percorso di supporto psicologico e riabilitativo

27 EFFETTI COLLATERALI OPPIACEI

28 STRATEGIE GENERALI Ridurre, se possibile, la dose complessiva di oppiaceo Sospendere, temporaneamente, la somministrazione dello oppiaceo fino alla normalizzazione dei livelli plasmatici Stimolare la diuresi Ridurre le associazioni con altri farmaci che possono aumentare la tossicità degli oppiacei

29 STRATEGIE GENERALI Utilizzare farmaci sintomatici specifici Cambiare la via di somministrazione dell oppiaceo Rotazione degli oppiaceo Cambiare via di somministrazione e oppiaceo

30 NAUSEA VOMITO DA STIMOLAZIONE AREA POSTREMA (Recettori D2) Frequenza 30% Dose dipendente Sviluppo di tolleranza in 7 giorni TERAPIA: Aloperidolo os mg alla sera per 15 giorni DA STASI GASTRICA Frequenza 15%-20% Non si sviluppa tolleranza Dose dipendente TERAPIA: Metoclopramide o Domperidone

31 Sempre presente Non si sviluppa tolleranza Farmacodipendente STIPSI CAUSA: Inibizione della muscolatura liscia e riduzione delle secrezioni biliari, pancratiche ed intestinali TERAPIA: Idratazione Lassativi: l associazione lattulosio e senna è la più indicata Microclismi o enteroclismi: vale la regola delle 72 ore Cambio via somministrazione dell oppiaceo Rotazione dell oppiaceo Associazioni oppiaceo antagonista Metilnaltrexone

32 Effetti degli oppiodi sul SNC e SNE Vie discendenti analgesiche: controllo del dolore Legame degli oppioidi a livello GI: effetti avversi

33 Effetti avversi degli oppioidi a livello periferico Effetti avversi periferici Peggiori del dolore Impediscono la titrazione degli oppioidi Riducono le opzioni terapeutiche con adiuvanti Riducono l aderenza alla terapia Diminuiscono la QoL dei pz Spesso trascurati Panchal et al. IJCP 2007;61: Depositato presso AIFA in data 18/9/09

34 Effetti collaterali periferici GI: i sintomi Nausea/ Bloating Vomiting La stipsi oppioide-indotta è il più Cramps comune Anorexia e problematico effetto Abdominal pain collaterale a livello GI 1 Incomplete evacuation Peripheral opioid GI effects GERD Dry/hard stools Straining La stipsi può ridurre l analgesia Delayed del 30% 2 digestion 1. Panchal, IJCP 2007;61: Kurz, Drugs 2003;63: Depositato presso AIFA in data 18/9/09

35 Stipsi: conseguenza di un attività muscolare debole e scoordinata Il blocco dei recettori µ comporta: contrazione muscolare debole contrazione muscolare scoordinata Kurz et al. Drugs 2006;63: Depositato presso AIFA in data 18/9/09

36 Conseguenze della stipsi La stipsi causa frequentemente il rifiuto dei pz della terapia con gli oppioidi Questo comporta: scarsa aderenza al trattamento evitamento o sospensione della terapia peggioramento degli altri sintomi La stipsi è chiaramente importante Choi et al. J Pain Symptom Manage 2002;24:71-90 Panchal et al IJCP 2007;61: Depositato presso AIFA in data 18/9/09

37 Conseguenze della terapia con oppioidi in sintesi La stipsi ha un alta prevalenza è poco riconosciuta è poco trattata nonostante le linee guida è associata ad effetti collaterali a causa della terapia lassativa Vi è una chiara necessità di un trattamento ben tollerato ed efficace per prevenire / ridurre la stipsi Panchal IJCP 2007; 61: Depositato presso AIFA in data 18/9/09

38 Trattare la stipsi Fibre alimentari Apporto di fluidi Mobilità Movimenti intestinali giornalieri allo stesso tempo dopo i pasti Approccio non farmacologico Stipsi Approccio farmacologico Fibre (es. crusca) Ammorbidenti delle feci (es. dioctyl sodium) Stimolanti/irritanti es. bisacodyl, senna Lassativi osmotici e.g. lattulosio Soluzioni non assorbibili es. glicole polietilene clisteri Pappagallo Am j Surg 2001;182:11S-18S Depositato presso AIFA in data 18/9/09

39 Targin: combinazione di agenti di provata efficacia Targin combinano l analgesia dell ossicodone con l antagonismo periferico del naloxone Efficacia provata negli anni sul dolore cronico L assunzione per os previene il legame periferico e preepatico L assunzione per os non antagonizza l azione centrale dell ossicodone Riley et al. Curr Med Res Opin 2008;24: De Schepper et al. Neurogastroenterol Motil 2004;16: Depositato presso AIFA in data 18/9/09

40 Naloxone: effetti periferici Naloxone ha una biodisponibilità ~2% a causa dell importante metabolismo di primo passaggio epatico Naloxone non raggiunge la barriera emato-encefalica Evidenze dimostrano come il naloxone riduce/converte la stipsi mediante il legame con i recettori degli oppiacei Handal et al., 1983 Choi et al Depositato presso AIFA in data 18/9/09

41 Il naloxone previene il legame di ossicodone a livello GI Naloxone ossicodone Depositato presso AIFA in data 18/9/09

42 Targin - sintesi Targin combina la provata efficacia di ossicodone CR con il rilascio prolungato di naloxone orale naloxone CR in Targin previene il legame di ossicodone, normalizzando la funzione intestinale naloxone è metabolizzato per il 96 97% dal fegato e non è disponibile a livello sistemico ossicodone CR evita il metabolismo di primo passaggio e provvede ad un completo effetto analgesico a livello centrale Depositato presso AIFA in data 18/9/09

43 METILNALTREXONE (RELISTOR )

44 INDICAZIONI Stipsi esclusivamente indotta da farmaci oppiacei

45 MECCANISMO D AZIONE Gli oppiacei inducono stipsi agendo sui recettori mu gastrointestinali. Il metilnaltrexone è un antagonista selettivo dei recettori mu, con potenza 8 volte minore per i recettori kappa ed affinità molto ridotta per i recettori di tipo delta Tale azione è solo periferica (intestinale) poiché il farmaco non passa la barriera ematoencefalica a causa della sua polarità e scarsa liposolubilità, quindi non interferisce con gli effetti analgesici oppioido-mediati sul SNC

46 POSOLOGIA 1 Si somministra SC a GIORNI ALTERNI La posologia media è 0.15 mg/kg peso corporeo Se inefficace si può passare a 0.30 mg/kg Se limitazioni mg/kg IN PRATICA 1 ml soluzione = 2 mg di metilnaltrexone Per peso corporeo tra kg: 0.4 ml (8 mg) Per peso corporeo tra kg: 0.6 ml (12 mg) Peso corporeo > 114 kg: 0.15 mg /kg

47 POSOLOGIA 2 I pazienti possono ricevere due dosi consecutive, a distanza di 24 ore, solo nel caso che non ci sia stata risposta alla dose del giorno precedente Insufficienza renale (Clearance creatinina < 30 ml/min): la dose deve essere ridotta a 8 mg (4 ml) per peso tra 62 e 114 kg e a mg/kg per peso inferiore o superiore Nessun adeguamento di dose nell insufficienza epatica

48 SITO D INIEZIONE RUOTARE I SITI D INIEZIONE

49 AVVERTENZE o L effetto compare dopo minuti o Non è stato studiato per periodi superiori a 4 mesi o Da utilizzare solo in pazienti che ricevono cure palliative o E aggiunto al trattamento lassativo usuale o Non è metabolizzato dal citocromo P 450 o Non vi è relazione tra dose di oppioidi basale e risposta clinica o Non deve essere miscelato con altri prodotti

50 EFFETTI COLLATERALI MOLTO COMUNI PERFORAZIONE INTESTINALE Dolore addominale Nausea Diarrea Flatulenze COMUNI Capogiri Reazione nel sito d iniezione

51 RELISTOR 7 fiale da 12 mg / 6 ml costo : Costo per singola fiala da 12 mg : 45

52 DISTURBI - COGNITIVI (Confusione Incubi Allucinazioni Delirio) Frequenza:? Dose dipendente Non si sviluppa tolleranza TERAPIA Idratazione Interventi sull ambiente Ridurre dose oppiaceo Rotazione oppiaceo Ridurre o sospendere farmaci attivi sul SNC Aloperidolo Clorpromazina Midazolam SC o IV

53 SEDAZIONE Se il dosaggio è adeguato, nelle prime 72 ore,sedazione e sonnolenza sono costanti Dose dipendente Si sviluppa tolleranza in 3 7 giorni TERAPIA Ridurre dose oppiaceo Rotazione oppiaceo o via somministrazione Ridurre o sospendere eventuali farmaci che agiscono sul SNC Caffeina Metilfenidato (non commercio in Italia)

54 MIOCLONIE - CONVULSIONI Sono manifestazioni da neurotossicità farmaco indotte, per il legame con recettori diversi rispetto a quelli degli oppioidi, che antagonizzano l effetto inibitorio mediato dal GABA e Glicina La neurotossicità sembra legata alla rapida progressione dei dosaggi più che ai dosaggi elevati in sé Le mioclonie possono precedere un quadro convulsivo conclamato E stata vista una sequenza cronologica di eventi che parte dalle mioclonie notturne, che divengono anche diurne per sfociare infine nella comparsa di convulsioni Le mioclonie sono più frequenti per i trattamenti intratecali, e sono tre volte più frequenti nei pazienti che assumono morfina per os rispetto a quelli che utilizzano morfina parenterale, facendo ipotizzare un ruolo dei metaboliti epatici nella genesi di tale sintomo Frequenza 5%- Dose dipendenti

55 MIOCLONIE - CONVULSIONI TERAPIA In letteratura non esistono studi prospettici sul trattamento di tale sintomo ma solo case - reports Rotazione oppiaceo o via sommimistrazione Idratazione Baclofen iniziando con 5 mg x 3 Dosaggio max 100 mg die Clonazepan mg ripetibili dopo 12 ore Midazolam Diazepan Gabapentina Dantrolene mg die

56 PRURITO Frequenza 2 10% Morfina > Fentanyl E più frequente dopo somministrazione intratecale Antistaminici Steroidi Ranitidina Sostituzione oppioide Paroxetina Antagonisti oppioidi (Naloxone) Sperimentale Frequenza 14% 28% Anticolinergici SUDORAZIONE

57 DEPRESSIONE RESPIRATORIA Gli oppiacei determinano una riduzione della frequenza respiratoria di 3 o 4 atti al minuto. La depressione respiratoria è legata ad una riduzione della risposta dei centri del respiro alla CO2 Raramente, ai dosaggi normalmente utilizzati, il problema è clinicamente importante. Può diventare un problema, clinicamente rilevante, per aumenti eccessivi di morfina, in particolare per via EV o SC, in seguito ad interazioni con altri farmaci ad azione depressiva sul centro del respiro, in seguito ad improvvisa abolizione del dolore dopo blocchi nervosi.

58 DEPRESSIONE RESPIRATORIA DA OPPIOIDI Se frequenza respiratoria > 8 minuto aspetta ed osserva Se frequenza respiratoria < 8 minuto: NALOXONE EV: 1 fiala 0.4 mg diluita in 10 cc fisiologica infondendo subito 0.5 ml (0.02 mg naloxone) e successi boli di 1 ml ( 0.04 mg) ogni 2 minuti fino alla normalizzazione del respiro. Ulteriori dosi EV possono essere necessarie dopo minuti American Pain Society

59 TERAPIA ARRESTO RESPIRATORIO NARCAN (NALOXONE 1 fiala 0.4 mg ) 2 fiale in 500 fisiologica Velocità infusione 20 ml/ora 0.8 mg: 500 ml = mg /ml Velocità infusione 20 ml / h = mg/h Narcan 4 fiale in 50 cc fisiologica Velocità infusione 4 ml/ h 1.6 mg : 50 ml= mg/ml Velocità infusione 4 ml/ora = mg/ora Sospendere o rallentare l infusione con la scomparsa degli effetti collaterali

60 ROTAZIONE OPPIACEI

61 ROTAZIONE OPPIACEI Sostituzione di un oppiaceo con un altro Q U A N D O? Dolore controllato, ma gli effetti collaterali sono eccessivi e non controllabili. Analgesia inadeguata, nonostante l aumento di dosaggio. Analgesia inadeguata e non è possibile aumentare il dosaggio, per la comparsa di effetti collaterali.

62 ROTAZIONE OPPIACEI STRATEGIE TERAPEUTICHE ADOTTARE MISURE GENERALI ( ridurre dose, idratare, ridurre numero associazioni farmacologiche) SOMINISTRARE FARMACI ADIUVANTI MODIFICARE LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELLA MORFINA CAMBIARE TIPO DI OPPIACEO CAMBIARE VIA DI SOMMINISTRAZIONE E TIPO DI OPPIACEO CONTEMPORANEAMANTE

63 ROTAZIONE OPPIACEI La piramide dell OMS per la terapia farmacologica del dolore da cancro 5% Swich o cambio via somministrazione 10% - 20% III GRADINO 75% - 85% II GRADINO I GRADINO

64 ROTAZIONE OPPIACEI Variabilità individuale ai diversi oppiacei, incluso lo sviluppo di tolleranza. La rotazione ha dato risultati positivi indipendentemente dal tipo di oppiaceo utilizzato. Nel passaggio da un oppiaceo all altro, la dose calcolata teorica equipotente, dovrebbe essere ridotta del 30%. Non ridurre la dose se la sostituzione riguarda il fentanyl transdermico

65 MORFINA MORFINA R Passaggio da morfina PARENTERALE a R: la parenterale deve essere somministrata per altre 2 ore dopo che è stata assunta la prima dose di SR (S.Donnelly) Passaggio morfina PRONTA per OS a R: l ultima dose di pronta si somministra contemporaneamente alla compressa di R.

66 FENTANYL - MORFINA 1) Si toglie il cerotto di Fentanyl 2) Si somministra morfina dopo ore 3) I dolori parossistici, in questo periodo, devono essere contrastati utilizzando morfina pronta. ( Varassi G. ) Si toglie il cerotto e si somministra contemporaneamente morfina ( C. Ripamonti)

67 MORFINA OS - FENTANYL Se sta utilizzando MS Contin dare l ultima dose al momento della applicazione del cerotto. (Toscani) Se sta utilizzando morfina pronta somministrarla per almeno 12 ore

68 MORFINA - METADONE Sospensione Morfina R e si somministra Metadone dopo 6-8 ore

69 MORFINA METADONE C. Ripamonti MORFINA - METADONE MORFINA ORALE SR mg DOLORE CONTROLLATO MA EFFETTI COLLATERALI 4:1 DOLORE NON CONTROLLATO TOLLERANZA 4:1 + 33% DOLORE NON CONTROLLATO ED EFFETTI COLLATERALI 4:1 + 20% mg 8:1 8:1 + 33% 8:1 + 20% mg 12:1 12:1 + 33% 12:1 + 20% > 600 mg 14:1 14:1 + 33% 14:1 + 20%

70 RIASSUNTO 60 MG MORFINA OS CORRISPONDONO A : CEROTTO 25 FENTANYL CEROTTO 35 BUPRENORFINA 12 MG METADONE 12 MG IDROMORFONE 40 MG OSSICODONE 300 MG TRAMADOLO

71 FARMACI ADIUVANTI 1 Farmaci che, pur non possedendo effetto analgesico diretto, vengono utilizzati per ridurre il dolore e/o migliorare la qualità della vita

72 FARMACI ADIUVANTI EFFETTO ANALGESICO INTRINSECO ANTIDEPRESSIVI ANTICONVULSIVANTI ANESTETICI LOCALI STEROIDI BIFOSFONATI CLONIDINA NEUROLETTICI FARMACI AGISCONO NMDA (KETAMINA) MIORILASSANTI ANTISTAMINICI

73 FARMACI ADIUVANTI EFFETTO ANALGESICO INDIRETTO ANTIEDEMA ANTISPASTICI ANTISECRETORI ANTITOSSE MIORILASSANTI ANSIOLITICI ANTIBIOTICI ANTIACIDI

74 FARMACI ADIUVANTI CONTRASTANTI EFFETTI COLLATERALI LASSATIVI ANTIEMETICI PSICOSTIMOLANTI STIMOLANTI LA MINZIONE

75 BENZODIAZEPINE Le BDZ si legano a siti specifici espressi sui recettori GABA-A nel SNC, esaltando, a tale livello, gli effetti inibitori del GABA (acido gamma-amino-butirrico) sintetizzato a livello degli interneuroni GABAergici. Il legame con il recettore GABA-A determina iperpolarizzazione postsinaptica attraverso l ingresso di anioni cloro.

76 Sinapsi GABAergica interneurone inibitore GABAergico GABA-T Ac. glutammico GABA GAD GABA reuptake membrana postsinaptica recettore GABA recettore GABA

77 BENZODIAZEPINE Tutte le BDZ (anche se con diversa potenza) realizzano i seguenti effetti comuni: Riduzione dell ansia e dell aggressività Sedazione e facilitazione del sonno Attività miorilassante Attività antiepilettica

78 MIDAZOLAM NOME COMMERCIALE: IPNOVEL MECCANISMO D AZIONE:depressore dell SNC con con attività sedativa, antiansiogena, antiepilettica, miorilassante. Aumenta il il GABA nel nel cervello. FARMACOLOGIA: benzodiazepina a breve durata d azione. I.M.- I.M.-SC SC :: inizio attività in in minuti, picco dopo dopo minuti. E.V.: effetto in in 3 5 minuti. OS: OS: effetto in in minuti EMIVITA D ELIMINAZIONE: 1,2 1,2 12,3 12,3 ore. ore.

79 MIDAZOLAM INDICAZIONE IN CURE PALLIATIVE Agitazione terminale Sedazione a breve termine per procedure che causano stress Sedazione per controllare gli eventi terminali Delirio agitato refrattario alle dosi standard di neurolettici Mioclono, specialmente quando dovuto a tossicità da oppioidi Stati convulsivi e male epilettico

80 MIDAZOLAM DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE Dose iniziale per chi non assume narcotici: 5 mg/im SC- IV per età di 60 anni; mg/im-sc-iv per età di 60 anni Infusione sottocutanea continua: dopo un bolo di 2.5 mg s inizia con infusione di 5 10 mg nelle 24 ore fino a mg nelle 24 ore (range mg nelle 24 ore)

81 MIDAZOLAM DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE Infusione endovenosa continua: Si inizia con l infusione di 2.5 mg diluiti in fisiologica o glucosata al 5% iniettati in 3 5 minuti e si continua con infusione di 5 10 mg nelle 24 ore fino a mg nelle 24 ore (range mg nelle 24 ore)

82 MIDAZOLAM EFFETTI COLLATERALI INDESIDERATI: dopo somministrazione E.V. depressione fino all arresto respiratorio dopo somministrazione I.M. cefalea e dolore nel sito di iniezione FORMULAZIONI: fl. da 5 mg/1ml per uso I.M., E.V., S.C. fl. da 15 mg/3ml per uso I.M., E.V., S.C. Le fiale diluite possono essere bevute Drugs and Therapeutics Bullettin Vol 43- n 9 Settembre 2005

83 MIDAZOLAM Può determinare la comparsa di effetti collaterali a carico del SNC come distonie, reazioni extrapiaramidali, tremori, mioclonie, atetosi e laringospasmo JPSM Vol 36; N 5 ; november 2008; e5 e6

84 MIDAZOLAM The buccal route for midazolam is well established in children for managing seizures and they prefer it to the intranasal route. We use the buccal route is our preferred route for rapid administration of midazolam in adults. Effects are usually seen within 10mins of administration, faster than the SC route. For single dose administration, and in the absence of severe oral pathology, the buccal route is much preferrable to the intranasal route. References 1) Vilke GM. Sharieff GQ. Marino A. Gerhart AE. Chan TC. Midazolam for the treatment of outof-hospital pediatric seizures. Prehospital Emergency Care. 2002; 6(2): (OS-86) 2) Chamberlain JM. Altieri MA. Futterman C. Young GM. Ochsenschlager DW. Waisman Y. A prospective, randomized study comparing intramuscular midazolam with intravenous diazepam for the treatment of seizures in children. Pediatric Emergency Care. 1997; 13(2): (RCT-24)

85 DIAZEPAM NOME COMMERCIALE: VALIUM MECCANISMO D AZIONE: depressore del del sistema nervoso centrale, attività antiansiogena, antiepilettica, miorilassante. Farmacologia: benzodiazepina a breve-media durata d azione. I.M.: inizio attività dopo dopo minuti, picco dopo dopo minuti. L assorbimento IM IM è IRREGOLARE ED ED INCOMPLETO E.V.:Picco plasmatico 3 5 minuti. L iniezione EV EV deve deveessere fatta fatta lentamente (1ml (1ml = 5 mg mg in in oltre oltre1 minuto) poichè penetra nel nelcervello in in pochi secondi secondi, ma ma poichè altamente liposolubile si siridistribuisce rapidamente nei neitessuti corporei e la la concentrazione si siriduce rapidamente.

86 DIAZEPAM FARMACOLOGIA: RETTALE: mg mg adulto, 5 mg mg bambino Effetto clinico entro entro5 minuti, effetti plasmatici di di picco minuti, Durata d azione minuti Emivita plasmatica ore ore la la molecola madre, ore ore i i metaboliti Non Non dovrebbe essere somministrato sottocute perché causa dolore.

87 DIAZEPAM INDICAZIONI IN CURE PALLIATIVE: Stati d agitazione Stati convulsivi e male epilettico Ansia cronica che accompagna o scatena la dispnea Spasmo muscolare hora somni

88 DIAZEPAM EFFETTI COLLATERALI INDESIDERATI: Dopo E.V. depressione respiratoria, anche se rara DOSAGGIO: 1 2 fl. pari a mg. tre volte al dì. E.V.; STATO DI MALE EPILETTICO: mg/kg peso corporeo alla velocità d infusione non > 5 mg/minuto FORMULAZIONI: Fiale. da 10 mg/ml Nella sedazione terminale si arriva anche a mg ogni 2-4 ore.

89 LORAZEPAM NOME COMMERCIALE: TAVOR MECCANISMO D AZIONE: BZD con azione ansiolitica, sedativa ed ed anticonvulsivante. FARMACOLOGIA: BZD BZD a media durata d azione. I.M.: concentrazioni massime dopo min. min. circa. Completamente assorbito per per questa via via Emivita di di eliminazione ore ore ma ma l attività farmacologica persiste per per ore ore (legame recettoriale?? Lenta ridistribuzione?)?) EV: EV: Picco plasmatico entro 3 minuti ed ed i i livelli mantenuti al al 50% 50% per per 8 ore. ore. Velocità infusione > 2 mg/minuto

90 LORAZEPAM INDICAZIONE IN CURE PALLIATIVE: Sedazione Ansia acuta e agitazione psicomotoria Stati convulsivi e male epilettico

91 LORAZEPAM EFFETTI COLLATERALI: depressione del SNC, insonnia ed ansia di rimbalzo. All interruzione del trattamento può presentarsi una sindrome transitoria in cui i sintomi che hanno condotto al trattamento con BZD ricorrono in forma aggravata. DOSAGGIO: 2 20 mg/24 h con una dose media di 6mg FORMULAZIONE: Fiale da 2 mg (s.c., e.v.), cpr, gtt (1 mg=20 gtt)

92 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI -Sono farmaci di prima scelta nel dolore neuropatico - L effetto antidolorifico non è legato a quello antidepressivo. - POTENZIANO L AZIONE DI TUTTI GLI ANTIDOLORIFICI - Agiscono in particolare sul dolore continuo sia urente che sordo. - Si possono anche associare alla CMZ nel dolore a flush.

93 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI Il 50 90% dei pazienti ottengono riduzione del dolore almeno del 50% NNT: 2 3 Dolore periferico 4.0 dolore centrale NNH:28 per eventi masggiori e 6 per eventi minori McGeeneyB.Pharmacological managementof neuropatic pain in older adults; JPSM,Vol 38,N 2S August 2009;S15 S27 Agiscono sia sul dolore stabile, che nel dolore lancinante, mentre è più difficile giudicare l effetto sull allodinia La dose efficace è compresa tra mg La breve latenza d azione, entro una settimana, ed il mancato effetto sull umore, fanno ipotizzare che l effetto analgesico è sganciato da quello antidepressivo Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

94 Antidepressivi Triciclici MECCANISMO D AZIONE Neurone presinaptico Monoamine NA + 5HT triciclici/serotoninergic i Rilascio Inibizione del reuptake Receptor Recettore Neurone postsinaptico

95 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI I farmaci ad attività mista sono i più efficaci; quelli con maggior componente NA hanno effetto antalgico superiore rispetto ai farmaci selettivamente attivi sulla serotonina Imipramina (TOFRANIL) Amitriptilina (LAROXYL) Clomipramina (ANAFRANIL) causano una inibizione bilanciata del re-uptake delle amine Desipramina (NORTIMIL) Maprotilina (LUDIOMIL) sono maggiormente NA selettive Amitriptilina Imipramina Nortriptilina (NORITREN) Desipramina Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

96 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI Nortriptilina e Desipramina sembrano possedere effetti colinergici e sedativi meno rilevanti di quelli delle molecole progenitrici TUTTI questi farmaci determinano aumento dell appetito o Metabolizati dal citocromo P450 per cui aumento di tossicità per l uso concomitante di farmaci che lo inibiscono(ssris) o A.Geriatric S. sconsiglia l uso di Amitriptilina dopo 60anni o McGeeney B.Pharmacological management of neuropathic pain in holder adults JPSM,Vol38,N 2S, August 09; S15 S27 Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

97 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI EFFETTI COLLATERALI I. ANTICOLINERGICO (Alterazioni vista Confusione Stipsi Ritenzione urinaria Tachicardia Xerostomia) II. ANTISTAMINICO ( Sedazione ) III. IPOTENSIONE ORTOSTATICA dovuta all inibizione dei recettori alfa 1 adrenergici Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

98 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI ATTIVITA DI BLOCCO RECETTORIALE ANTICOLINERGICA ANTISTAMINICA ANTIADRENERGICA ANTIADRENERGICA ALFA 1 ALFA 2 AMITRIPTILINA IMIPRAMINA DESIPRAMINA NORTRIPTILINA VENLAFAXINA + TRAZODONE Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

99 AMITRIPTILINA E quello per il quale esistono più dati in letteratura, per l uso come antidolorifico Questo effetto è comune anche per altri farmaci della categoria in particolare Nortriptilina e Desipramina Effetto analgesico in 3 10 giorni con dosaggi inferiori dal 30-50% rispetto a quelli antidepressivi (raramente si superano i mg) Dosaggio: Si inizia con 5-10 mg alla sera ( alcune persone non tollerano 10 mg) e si aumenta progressivamente fino a 75 mg in 4-6 giorni Laroxyl: Gocce 1 goccia = 2 mg Compresse mg

100 CITALOPRAN (Elopram) PAROXETINA ( Sereupin) VENLAFAXINA( Efexor) FLUOXETINA (Prozac) SSRI Alcuni RCT (con casistiche però limitate) hanno dimostrato la loro efficacia nel dolore neuropatico. Sono indicati come farmaci di seconda scelta, quando i triciclici sono controindicati o non funzionano NON vi è evidenza che i nuovi antidepressivi siano più efficaci dei triciclici Il particolare Fluoxetina e Paroxetina hanno NNT: 5-15 Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento Masson Editore

101 ANTIDEPRESSIVI DI 3 A GENERAZIONE SNaRI Inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina Venlafaxina Duloxetina NaSSA Antidepressivi noradrenergici e serotoninergici specifici Mirtazapina NaRI Inibitori del reuptake di noradrenalina Reboxetina

102 Venlafaxina ha un doppio spettro d azione A basse dosi ha un azione simile agli SSRI, l azione di reuptake della serotonina è preminente Ad alte dosi predomina l inibizione del reuptake della noradrenalina

103 Venlafaxina e oppioidi L azione antinocicettiva di venlafaxina è antagonizzata dal naloxone, ciò fa sospettare un coinvolgmento del sistema oppioide. Coinvolgimento dei recettori per gli oppioidi κ 1 e δ

104 VENLAFAXINA (EFEXOR) Inibisce reuptake serotonina e noradrenalina Non ha effetti anticolinergici, antistaminici, antiadrenergici Dosaggio: Effetti collaterali : Sudorazione Ipertensione Utilizzata nella neuropatia diabetica, ed in numerose altre forme di dolore neuropatico Utile nella profilassi della neuropatia sensitiva da oxalipatino ( Durand) Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento Masson Editore

105 DULOXETINA

106 DULOXETINA INDICAZIONI Polineuropatia diabetica Depressione maggiore Disturbo d ansia d generalizzato Fibromialgia Stress incontinence

107 DUXOLETINA NNT: 5.1 per il dolore neuropatico periferico NNH:16.2 NNH minore: 9.6 Metabolizzato dal citocromo P450 (CYP1A2 CYP2D6) Controindicato negli etilisti Legato alle proteine plasmatiche in grande quantità

108 DUXOLETINA CYMBALTA 30 mg START CYMBALTA 60 mg Si somministra 1 volta al giorno

109 ANTICONVULSIVANTI Epilessia Dolori parossitici di tipo trafittivo Disestesie persistenti CARBAMAZEPINA (TEGRETOL) FENITOINA (DINTOINA) VALPROATO SODIO (DEPAKINE) CLONAZEPAN (RIVOTRIL) GABAPENTINA (NEURONTIN) PREGABALIN (LYRICA)

110 ANTICONVULSIVANTI MECCANISMI D AZIONE Potenziamento effetto inibitorio GABAergico Azione sui canali di NA e CA voltaggio dipendenti

111 CARBAMAZEPINA 1) EPILESSIA * PARZIALI SEMPLICI * PARZIALI COMPLESSE * GENERALIZZATE TONICO CLONICHE 2) DOLORE * NEVRALGIA TRIGEMINALE * DOLORE NEUROPATICO MECCANISMO D AZIONE Inibisce i canali del Sodio Inibisce i canali del Calcio Riduce la liberazioni di neurotrasmettitori eccitatori Malgrado l efficacia dimostrata nel dolore neuropatico, nella neuropatia diabetica, nel dolore centrale postictale, nella profilassi emicranica e nella nevralgia posterpetica, è il farmaco di prima scelta nella nevralgia trigeminale a dosi di mg die ( NNT: 2.6)

112 CARBAMAZEPINA Picco plasmatico dopo somministrazione os: 12 ore compresse e supposte 6 ore compresse masticabili 1.5 ore sospensione INDUCE IL SUO STESSO METABOLISMO per cui l emivita, per terapie croniche, passa dalle ore alle 8-12 ore ed i livelli sierici si abbassano dopo alcune settimane di terapia L autoinduzione inizia dopo 3-5 giorni ed è massima dopo 4 settimane. Si inizia con dosi di 200 mg x 2 e si aumenta di 200 mg alla settimana fino a mg, cioè fino a che non compare l effetto terapeutico o gli effetti collaterali. Induce gli enzimi epatici modificando gli effetti di vari farmaci

113 CARBAMAZEPINA Insuccesso terapeutico si può avere se le compresse vengono tenute in ambiente umido che ne provoca la concrezione Nei pazienti asiatici si ha doppia incidenza della Sindrome di Stevenson Johnson in seguito all uso di carbamazepina legata alla assenza dell allele B*1502 del sistema HLA

114 CARBAMAZEPINA *EFFETTI COLLATERALI EMATOLOGICI: Aplasie midollari 2 paziemti per milione per anno. Agranulocitosi 6 pazienti per milione per anno Iposodiemia con intossicazione da acqua Atassia Vertigini Sonnolenza All inizio della terapia controllare settimanalmente: emocromo, funzionalità epatica e renale, sodiemia per 1 mese Successivamente, 2-4 controlli ogni anno Tegretol: cp mg CR mg Sciroppo 250 ml - 2% (10 ml = 200 mg) Mercadante S.: Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore Torta R. :Prontuario dei farmaci per il SNC Centro scientifico editore Waller A. Nancy L. Caroline.: Manuale di cure palliative nel cancro. CIS Editore Tratment Guidelines Vol 6 N 10 (Ottobre ) 2008

115 FENOBARBITALE Nome commerciale: LUMINALE GARDENALE Farmacologia: ipnotico, sedativo. Agisce sulla corteccia cerebrale, specie sui centri motori, elevandone la la soglia di di eccitabilità.

116 FENOBARBITALE Indicazione in cure palliative: Crisi convulsive, stato di male epilettico Sedazione terminale Dosaggio: da sino a 900 mg/24 h IM o SC

117 GABAPENTIN EPILESSIA: Crisi parziali con o senza generalizzazione secondaria DOLORE NEUROPATICO La biodisponibilità non è correlata alla dose, più aumenta il dosaggio più la percentuale assorbita si riduce. Per dosaggi singoli tra 300 e 600 mg la differenza di biodisponibilità è minima ed è del 60 % Eliminato dal Rene; ridurre dosaggi in base clearance creatinina Non metabolizzato. Somministrare ogni 8 ore Dosaggio massimo 3600 mg Dosaggio neuropatia posterpetica 1800mg Non c è necessità di monitoraggio Non induce e non inibisce gli enzimi microsomiali epatici NNT: INTERAZIONI: MAALOX riduce assorbimento gabapentina che deve, quindi, essere data 2 ore prima

118 GABAPENTIN Agisce legandosi al sito subunità alfa 2 delta calcio dipendente MECCANISMO D AZIONE 1) Potenzia l attività gabaergica 2) Riduce l attività eccitatoria glicinergica 3) Modulazione del calcio ACONIUM Capsule mg NEURONTIN cps mg

119 PREGABALIN (1) Si lega alle subunità alfa 2 delta dei canali del calcio voltaggio dipendenti con riduzione dell ingresso di calcio all interno delle terminazioni nervose e diminuita liberazione di neurotrasmettitori eccitatori (Glutammato- Sostanza P). Tale legame è alla base dell attività antidolorifica ed antiepilettica

120

121 PREGABALIN (2) E ben assorbito per via orale, in presenza o assenza cibo La farmacocinetica è lineare con dose- risposta ben definita con biodisponibilità > 90% per singole dosi comprese tra mg) Non si lega alle proteine plasmatiche Attraversa la BEE Metabolismo epatico trascurabile Escrezione renale come farmaco immodificato per cui occorre ridurre le dosi in caso di insufficienza renale. Non ha interazioni farmacologiche rilevanti

122 PREGABALIN (3) Sembra avere effetto additivo sulla compromissione della funzione cognitiva e motoria indotta da ossicodone e può potenziare effetti di etanolo e lorazepan Effetto positivo sull architettura sonno E 6 volte più potente del gabapentin NNT 4.0 nel dolore neuropatico periferico * NNH: 2.0* AUMENTO SUICIDI* McGeeney B.Pharmacological management of neuropathic pain in holder adults JPSM,Vol38,N 2S, August 09; S15 S27

123 PREGABALIN DOSAGGIO (4) LYRICA CAPSULE: Si somministra ogni 12 ore Si inizia con il dosaggio di 75 mg x 2; il dosaggio può essere aumentato, in mancanza di risultati, dopo 3 7 giorni a 150 mg x 2; per passare, eventualmente dopo 7 giorni, a 300 mg x 2

124 CORTICOSTEROIDI

125 CORTICOSTEROIDI ATTIVITA ANTINFIAMMATORIA E SODIO RITENTIVA POTENZA RITENZIONE SODIO BETAMETASONE DESAMETASONE TRIAMCINOLONE METILPREDNISOLONE PREDNISONE PREDNISOLONE IDROCORTISONE ANTINFIAMMATORIA

126 CORTICOSTEROIDI DOSI EQUIVALENTI ED EMIVITA PLASMATICA IDROCORTISONE PREDNISONE PREDNISOLONE TRIAMCINOLONE METILPREDNISOLONE BETAMETASONE DESAMETASONE DOSE IN MG EMIVITA ORE

127 CORTICOSTEROIDI Nelle cure palliative il DESAMETASONE sembra il farmaco si scelta in quanto ha una lunga durata d azione e minima attività mineralcorticoide Sono preferibili trattamenti di breve durata ( 1 2 settimane ) da iniziare eventualmente ad alte dosi, piuttosto che trattamenti prolungati con bassi dosaggi, sia per migliorare, nel minor tempo possibile la qualità di vita, sia per la frequenza con cui gli steroidi somministrati cronicamente provocano effetti indesiderati; non troppo gravi ma particolarmente sfavorevoli in pazienti terminali. Nei trattamenti a lungo termine conviene somministrarli a giorni alterni.

128 CORTICOSTEROIDI Le indicazioni all uso degli steroidi, nel campo delle cure palliative, sono: Sindrome Anoressia/Cachessia Astenia Nausea/Vomito da Chemioterapia Controllo del dolore di vario tipo Edema/Infiammazione Azione Euforizzante I meccanismi che determinano questi effetti non sono ben chiari.

129 ANORESSIA - CACHESSIA Gli steroidi determinano: Riduzione nausea Aumento dell appetito Aumento della introduzione di cibo Edema con gonfiore che maschera la cachessia TUTTI questi fattori migliorano la cachessia L efficacia di tali effetti è di 4 settimane Non si accompagna ad aumento di peso Desametasone 4-8 mg os die

130 Dosaggi: VOMITO DA CHEMIOTERAPIA Desametasone : 20 Mg IV prima della chemioterapia Metilprednisolone: mg prima della chemioterapia In letteratura si evidenzia come risultino ben tollerati dosaggi fino a 500 mg di metilprednisolone e fino a 20 di desametasone Abitualmente la dose consigliata è mg di metilprednisolone IM o IV, come dose unica

131 CORTICOSTEROIDI E DOLORE L EFFETTO ANALGESICO può essere legato a: - Riduzione volume del tumore - Riduzione dell edema peritumorale - Azione antiinfiammatoria per azione su PG o Leucotrieni - Azione stabilizzante sulle membrane cellulari

132 CORTICOSTEROIDI E DOLORE Sono efficaci nel : Dolore cronico Dolore neuropatico da compressione e infiltrazione Cefalea da ipertensione endocranica Occlusione intestinale

133 STEROIDI EDEMA CEREBRALE MECCANISNI D AZIONE IPOTIZZATI: 1) Azione antinfiammatoria antiedema 2) Azione stabilizzante sulle membrane 3) Blocco della crescita tumorale? 4) Non riduce il contenuto di acqua cerebrale

134 STEROIDI Farmaci di riferimento : 1) DESAMETASONE 2) METILPREDNISOLONE

135 Composto di riferimento DESAMETASONE Potenza antiinfiammatoria : 25 Dosaggio medio 16 mg x 4 volte al dì Dosaggio massimo 48 mg x 4 volte dì Minor legame con le proteine, per cui si ritrova in maggior concentrazione nell encefalo e nel liquor. Interazioni con anticonvulsivanti Importante inibizione asse ipofisi - surrene

136 METILPREDNISOLONE Minore letteratura Potenza antiinfiammatoria: 5 Maggiore rapidità d azione Non interazioni con anticonvulsivanti Minore inibizione asse ipofisi surrene Maggiore flessibilità di dosaggio ( mg)

137 STEROIDI ED EDEMA CEREBRALE L azione antiedema è più marcato sui gliomi e metastasi e molto minore su meningiomi. Massimo effetto fino a 2 settimane dall inizio della terapia Inizio dell effetto dopo ore Dosaggio massimo: Desametasone mg IV nel sospetto o in presenza di ernia cerebrale

138 CORTICOSTEROIDI Non somministrare oltre le ore 18 per insonnia Somministrare a giorni alterni Il problema delle ulcere da steroidi non è rilevante a meno che questi farmaci non vengano associati a FANS. Se non c è storia di ulcera non e necessario fare protezione gastrica

139 BIFOSFONATI BISFOSFONATI Agiscono inibendo il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti, con meccanismo non chiarito e con azione antiinfiammatoria. Da 18 trials randomizzati vi è livello I di evidenza che: Riducono l ipercalcemia da neoplasia maligna Riducono il dolore e l uso di analgesici Devono essere usati nella prevenzione delle complicanze scheletriche in pazienti affetti da malattia metastatica ossea Hanno effetto analgesico diretto Si dividono in: 1 Generazione: CLODRONATO ETIDRONATO 2 Generazione: PAMIDRONATO - ZOLEDRONATO- IBANDRONATO

140 PAMIDRONATO 1) Somministrato alla dose di mg in fisiologica in 2-4 ore ogni 3-4 settimane. Sperimentalmente dosi 120 mg per massimizzare l effetto antalgico 2) 60 mg alla settimana x 2 settimane ( 3 somministrazioni) con 2 settimane di intervallo e nuovo ciclo Settimana Infusioni * * * * * * una infusione ogni 21 giorni Non metabolizzato. Eliminazione renale Non si è dimostrato efficace nelle metastasi da neoplasia prostatica J.Clinic.Oncol Vol :21 Issue 23 Pag Si somministra in 500 cc fisiologica in 2 ore AREDIA fiale IV mg

141 ZOLEDRONATO 100 volte più potente del pamidronato 4-8 mg IV in 15 minuti hanno ridotto, rispetto al pamidronato, la necessità di radioterapia, il numero di lesioni scheletriche e il dolore In pazienti con neoplasia mammaria con almeno 1 metastasi osteolitica è risultato migliore, nel senso di ritardare, la comparsa di altri eventi scheletrici. Gli eventi scheletrici globali sono risultati inferiori ( ma non significativi da un punto di vista statistico) Cancer Vol 100 Issue 1 pag: Efficace anche nelle metastasi da neoplasia prostatica Determina più frequentemente insufficienza renale ZOMETA Fiale IV 4 8 mg

142 ACIDO IBANDRONICO Somministrato ogni settimane: EV: 6 mg infuso in 1 ora OS: 50 mg Elevati dosaggi: Si somministrano 6 mg EV per 3 giorni consecutivi poi 6 mg ogni 4 settimane con miglior e più rapido effetto antalgico Efficace anche nelle neoplasie prostatiche

143 BISFOSFONATI Aggiungere sempre terapia con Calcio Controllare: Azotemia /Creatininemia Calcemia Incidenza tra 1 10% di OSTEONECROSI DELLA MANDIBOLA. Tale meccanismo sarebbe dose dipendente: dosi superiori a 360 mg di pamidronato ed 80 mg di zoledronato erano quelle associate ad un maggior rischio di osteonecrosi. Dei 2 farmaci lo zolendronato sembra il più responsabile. Venegoni M. ;Ritorna, coi bifosfonati nuovi, la vecchia necrosi dei fiammiferai.occhio Clinico n 6 giugno 2005, anno XI; pp : Da articolo NEJM (May3,2007) sembrano favorire l insorgenza di Fibrillazione Atriale FDA Alert 01/07/08 Comparsa di importanti dolori muscoloscheletrici che possono comparire dopo giorni, settimane o mesi

144 NEUROLETTICI

145 EFFETTI - NEUROLETTICI SEDATIVI ANTIEMETICI ANTIPSICOTICI

146 ALOPERIDOLO Nome commerciale: HALDOL, SERENASE Meccanismo d azione: Butirrofenone ad ad attività tranquillante. Blocca la la trasmissione nervosa dopaminergica (D2 > D1) nel nel SNC Riduce la la trasmissione serotoninergica (5HT2) I I suoi effetti bloccanti dei dei recettori dopaminergici a livello della zona trigger spiegano probabilmente la la sua azione antiemetica.

147 ALOPERIDOLO FARMACOLOGIA: OS: l effetto antiemetico si osserva entro 1 2 ore; l effetto massimo si ha dopo 2 4 h IM:l effetto antiemetico compare dopo minuti;l effetto massimo si ha dop minuti Emivita ore. La somministrazione parenterale è circa 2 volte più efficacie di quella orale (20 gocce = 2 mg)

148 ALOPERIDOLO INDICAZIONE IN CURE PALLIATIVE : Nausea e vomito : basse dosi Singhiozzo : basse dosi Stato confusionale acuto: alte dosi.

149 ALOPERIDOLO CONTROINDICAZIONI: Crisi convulsive EFFETTI COLLATERALI: Sintomi extrapiramidali indesiderati, discinesia tardiva, sindrome neurolettica maligna. Può scatenare crisi convulsive.

150 ALOPERIDOLO DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE : NAUSEA E VOMITO : 0,5 mg PO tid o 1,5 mg PO hora somni. Per infusione s.c. continua 1,5 mg/24 h. DELIRIO : iniziare con 0,5 1,0 mg PO/IM/EV/SC,ripetere ogni ora adeguando la dose ai sintomi SEDAZIONE : 5 24 mg/24 h

151 ALOPERIDOLO DOSI DOSI BASSE 2.5 mg/24 ore 61% INTERMEDIE 15 mg/24 ore 32% ALTE 30 mg/24 ore 7% Olofson et al Supp Care Cancer Studio retrospettivo 1996

152 SCHEMA PER DOSAGGIO DI ALOPERIDOLO Time Haloperidol. 1 Trenta minuti 0.5 mg. 2 trenta minuti 0.5 mg mg. 4 1 mg. 5 1 mg. 6 1 mg. 7 2 mg. 8 2 mg. 9 2 mg mg mg mg Dose media 1 giorno = 6 +/- 4 Intero periodo = 5.4 +/- 3.4 Da Akechi Supp Care Cancer 1996 Studio prospettico

153 ALOPERIDOLO EFFETTI COLLATERALI: Extrapiramidali Ipotensione Tachicardia Sindrome neurolettica maligna caratterizzata da: Iperpiressia Rigidità muscolare Acinesia Disturbi vegetativi come aritmie, sbalzi pressori, sudorazione Alterazioni dello stato coscienza fino al coma Terapia: Sospendere aloperidolo, correggere iperpiressia e disidratazione Riduce la soglia epilettica è può scatenare crisi epilettiche Praticare l iniezione parenterale in clinostatismo e mantenere tale posizione per 30 minuti Nel delirio agitato 2 mg sc ogni 2 ore fino a risoluzione dei sintomi. Serenase:Gocce 0.2% 1 goccia =0.1 mg Compresse 5-10 mg Fiale SC - IV: 2-5 mg

154 CLORPROMAZINA Nome commerciale: LARGACTIL Farmacologia: Fenotiazina con azione antidopaminergica, anticolinergica, antiserotoninergica e adrenolitica. Azione antiemetica per azione sulla zona trigger.

155 CLORPROMAZINA INDICAZIONE IN CURE PALLIATIVE: Vomito e singhiozzo Agitazione terminale e dispnea

156 CLORPROMAZINA EFFETTI COLLATERALI INDESIDERATI: Ipotensione Reazioni extrapiramidale Molto più sedativa rispetto aloperidolo FORMULAZIONI: fl IM, EV da 50 mg, cpr 25 e 100 mg, gtt (1 goccia = 2 mg)

157 CLORPROMAZINA DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE: VOMITO: 6,25 mg tid SINGHIOZZO: mg tid SEDAZIONE: 12,5 mg EV ogni 4 12 h o 25 mg PR ogni 4 12 h (sino a 800 mg/24 h)

158 LEVOMEPROMAZINA NOZINAN Effetto farmacologico simile alla clorpromazina ma con effetto sedativo ed antiemetico molto più forte Fenotiazina con azione antidopaminergica, anticolinergica, antiserotoninergica e adrenolitica, presenta inoltre marcata azione antalgica Concentrazioni plasmatiche di picco dopo 1 4 ore per OS Concentrazioni plasmatiche di picco dopo min.per IM Massimo effetto analgesico dopo minuti Durata effetto sedativo analgesico fino a 4 ore Emivita plasmatica ore quindi somministrabile 1 volta al giorno Metabolizzato dal fegato

159 INDICAZIONI CURE PALLIATIVE LEVOMEPROMAZINA- NOZINAN AGITAZIONE TERMINALE E IL PIU POTENTE ANTIEMETICO AGENTE SULLA ZONA TRIGGER DEI CHEMORECETTORI HA AZIONE ANTALGICA SINGHIOZZO

160 LEVOMEPROMAZINA- NOZINAN EFFETTI COLLATERALI o Grave ipotensione posturale o Dolore sito iniezione o Effetti anticolinergici o Reazioni extrapiramidali

161 LEVOMEPROMAZINA- NOZINAN Compresse mg Fiale IM 20mg/ml (non in commercio in Italia) PREVENZIONE NAUSEA E VOMITO: mg sera NAUSEA E VOMITO: 8 25 mg die in 4 somministrazioni SINGHIOZZO: 25 mg os x 4 volte al di EFFETTO ANTALGICO: 15 mg nozinan = 10 mg morfina

162 METRONIDAZOLO Indicazione elettiva nelle infezioni da germi putrefattivi, che si impiantano nelle necrosi tumorali e nelle piaghe da decubito maleodoranti. Attivo sul metabolismo anaerobico, SONO RESISTENTI i batteri aerobi e anaerobi facoltativi Ottimo assorbimento per via orale, rettale, vaginale ed IV Emivita 8 ore Buona penetrazione tissutale, in cute e cavità ascessuali MINIMO assorbimento per uso topico Applicato sul viso può dare lacrimazione Escrezione renale con colorazione rosso bruna delle urine Gusto metallico SCONSIGLIATO IL CONCOMITANTE USO DI ALCOOL DOSAGGIO: mg ogni 8-12 ore FLAGYL compresse 250 mg Candelette vaginali METRONIDAZOLO SAME Gel 1%

163 SCOPOLAMINA BUTILBROMURO BUSCOPAN FIALE 20 mg SC IM EV - COMPRESSE 10 mg- SUPPOSTE 10 mg Non passa la BEE Inizio azione: < 19 minuti SC/EV/IM: 1 2 ore per os POSOLOGIA: 20 mg immediatamente SC 60 mg/24 ore in perfusione continua sottocutanea Dosaggio massimo: 300 mg nelle 24 ore RANTOLO 20 mg SC immediatamente seguiti da 20 40mg/24 ore SC continua Dosaggio massimo di mg/24 ore.

164 OCTREOTIDE INDICAZIONI Occlusione intestinale (anche occlusioni alte) Diarrea incontrollata Fistole intestinali Ascite MECCANISMO D AZIONE Antagonista Vasoattive Intestinal Peptide Riduce la secrezione gastrica ed intestinale Rallenta la motilità intestinale Riduce la secrezione di bile Aumenta la produzione di muco Riduce flusso ematico splancnico Aumenta l assorbimento di acqua ed elettroliti

165 OCTREOTIDE Si somministra SC o EV in boli o in infusione continua Dosaggio: ug/die Sandostatina, Longastatina 5ml-1mg; 3 fl 0,5 mg/ml- 1ml 5 fl 0,05mg/ml- 1ml 5 fl 0,1 mg/ml- 1 ml

166 BACLOFEN (LIORESAL)

167 BACLOFEN (LIORESAL) MACCANISMO D AZIONE MIORILASSANTE ANTISPASTICO Agisce come agonista del GABA A Inibisce riflessi mono e/o polisinaptici a livello del midollo spinale Ha effetti depressivi generali sul SNC

168 BACLOFEN (LIORESAL) INDICAZIONI IN CP SPASMI MUSCOLARI SINGHIOZZO CRONICO FARMACO DI PRIMA SCELTA DOLORE NEUROPATICO LANCINANTE in alternativa agli antiepilettici