.solo agli dei scorre la vita, eternamente, senza mai dolore

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1 solo agli Dei scorre la vita, eternamente, senza mai.solo agli dei scorre la vita, dolore. eternamente, senza mai dolore Eschilo-Agamennone Eschilo-Agamennone

2 Papaver somniferum album Οπιον succo Οπίον = succo oppio OPPIO

3 FATTORI DETERMINANTI GLI EFFETTI DEGLI OPPIACEI E DEGLI OPPIOIDI Il passaggio della BEE L affinità per il recettore Il tipo d azione che svolge sul recettore La potenza intrinseca del farmaco Biodisponibilità ( via di somministrazione)

4 Ridotto peso molecolare Passaggio della BEE Lipofilia ( transito più rapido per molecole liposolubili) Basso grado di ionizzazione Scarso grado di legame proteico ( la frazione libera supera la BEE)

5 Passaggio della BEE e Lipofilia Sistema vascolare Sistema nervoso Centrale MORFINA idrofila MORFINA FENTANYL lipofilo FENTANYL

6 OPPIACEI - OPPIOIDI E RECETTORI -agonisti puri: stimolano il loro recettore che viene attivato al massimo rapporto dose-effetto lineare e non presentano effetto tetto (fentanyl, morfina, metadone, meperidina, ossicodone*, levorfanolo*) -agonisti parziali:agiscono sul recettore in modo sub massimale, per limitata efficacia; presentano effetto-tetto (codeina, tramadolo) -agonisti-antagonisti: agiscono su più recettori,comportandosi come agonisti su un recettore e antagonisti su un altro (pentazocina, buprenorfina, butorfanolo*, nalbufina*,) -antagonisti: sono farmaci che occupano il recettore senza attivarlo; sono inoltre in grado di scalzare altri oppioidi agonisti occupando i loro siti; vengono pertanto utilizzati nei casi di sovradosaggio ( naloxone,naltrexone)

7 Oppiodi ed attività recettoriale Stimolazione massimale Stimolazione parziale Stimolazione nulla Agonista puro Agonista parziale Antagonista Fentanyl Morfina Metadone Tramadolo Codeina Buprenorfina Naloxone

8 Agonisti parziali Effetto Tramadolo Codeina Buprenorfina Dose

9 Agonisti puri Effetto Fentanyl Morfina Metadone Dose

10 I

11 Farmaci oppioidi: dosi equianalgesiche e durata d'azione OPPIOIDE DOSI EQUIANALGESICHE A DURATA 10 mg DI MORFINA IM/SC D'AZIONE IM/SC (mg) OS (mg) ORE morfina (*1) 3-6 ore 60 (*2) codeina ore tramadolo ore bubrenorfina 0,3 0,8 sl 6-9 ore meperidina ore metadone ore idromorfone 1,5 7,5 2-4 ore ossicodone ore fentanyl 0,1 1-2 ore (im/sc) (*1) : per dosi ripetute (*2) : per dose singola

12 EFFETTI SUL COMPORTAMENTO Soggetto con dolore: sedazione-sonnolenza-euforia(aumentata vigoria fisica e lucidità mentale)-sensazione di benessere-senso di pesantezza alle gambe e alle braccia Soggetto senza dolore: stato disforico-ansia-paura-nausea-capogiri dolori addominali e sudorazione( a dosi elevate apatia-vuoto mentale-difficoltà alla concentrazione)

13 TAVOLA CONVERSIONE 300 mg. X os MORFINA 100 mg EV (1/3) 10 mg peridurale (1/30) 1 mg intratecale (1/300)

14 C era una volta.. Oppioidi forti +/- FANS Dolore severo Oppioidi deboli + FANS Dolore medio FANS Dolore moderato +/- ADIUVANTI

15 .oggi. Blocchi neurolitici, impianti intratecali Switching o cambio via somm. 5% 10-20% 3 scalino 2 scalino 1 scalino

16 Oppiacei nel dolore cronico Farmaci utilizzabili TRAMADOLO CODEINA (+ paracetamolo) MORFINA OSSICODONE (METADONE) BUPRENORFINA FENTANYL

17 TRAMADOLO es.: Contramal cps 50 mg, supp. 100 mg, f mg, gtt. 10 ml/100 mg, gtt. 30 ml 10%, cpr SR mg effetto tetto 400 mg CODEINA (30 mg) + PARACETAMOLO (500 mg) Co-Efferalgan cpr, cpr eff. Tachidol scir., bust. effetto tetto 6-8 cpr/bust

18 Morfina solfato a rilascio immediato Oramorph (Molteni) Soluzione orale: 1 ml = 20 mg Gocce: 8 gtt = 10 mg Sciroppo: 1 ml = 2 mg Contenitori monodose 5 ml = mg Morfina cloridrato a rilascio protratto Ticinan (Grunenthal Formenti) 20 cpr 10 mg 20 cpr 30 mg 20 cpr 60 mg 20 cpr 100 mg 20 cpr 200 mg

19 Morfina solfato a lento rilascio: MS Contin (Mundipharma) - 16 discoidi da mg Skenan (BRISTOL-MYERS SQUIBB) - 16 cps mg Morfina cloridrato iniettiva: Morfina cloridrato Molteni: 1-5 f. da mg/ml Morfina cloridrato Monico: 1-5 f. da mg/ml 10 f. da 40 mg/ml 5 f. da 10 ml = 400 mg

20 Caratteristiche Fentanyl TTS - non è indicato nel dolore acuto - livello plasmatico raggiunto in ore - tempo di dimezzamento : 21 ore - sostituzione dopo 72 ore - non aumentare di molto i dosaggi - non superare la dose di 300 µg/ora - solo per casi stabilizzati.

21 Cerotti di Fentanyl TTS con dosi di 25, 50, 75 o 100 µ/hr

22 Switching morfina -fentanyl TTS Equipotenza 100:1 25 mcg/h = 0.6 mg/die = 60 mg morfina 50 mcg/h = 1.2 mg/die = 120 mg morfina 75 mcg/h = 1.8 mg/die = 180 mg morfina 100 mcg/h = 2.4 mg /die = 240 mg morfina (Ahmedzai, 1997, Donner,1996, Payne 1998)

23 BUPRENORFINA Temgesic (SCHERING PLOUGH) cpr s.l. 0,2 mg e f. 0,3-0,6 mg effetto tetto 0,8 mg e 2,4 mg

24 Buprenorfina transdermica Progetto FederDolore/ISAl: : Dolore cronico non da cancro. Registro Italiano per il buon uso degli Oppioidi. Dati preliminari inerenti la Buprenorfina TDS Italian Journal of Pein Management & palliative Care William Raffelli:Gli Oppiacei nel dolore cronico non da cancro:ruolo di buprenorfina transdermica: Minerva Medica, pag. 9-20, Vol.95. Suppl.1N 3.Giugno 2004

25 Cerotti TRANSTEC da 35-52,5-70 µ/hr

26 Consumo di oppioidi-oppiacei in Italia 12 volte inferiori a quelle dei tedeschi 32 volte inferiori a quelle dei francesi 110 volte inferiori a quelle dei danesi Penultimo posto prima del Portogallo Fonte Bollettino d Informazione sui farmaci Dicembre 2003

27 CONCLUSIONI 1 Mmorfina: pietra miliare nella terapia del dolore Nnuove vie di somministrazione Rrotazione degli oppioidi(passaggio da un oppioide ad un altro: switching) scoperta di nuove molecole

28 CONCLUSIONI 2 La somministrazione transdermica è sicuramente un caposaldo da utilizzare nella terapia del dolore cronico riducendo notevolmente la nausea e il vomito Via sicura semplice efficace

29 CONCLUSIONI 3 non sono gli oppioidi che uccidono, è il dolore che uccide io sogno un farmaco che possa alleviare il mio dolore lasciandomi vigile e che non abbia effetti collaterali Jeanne Stover (1991)