Il dolore crea problematiche di ritmo sonno veglia, causando risvegli precoci durante la notte e difficoltà ad addormentarsi.

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1 Paziente di 48 anni, affetta da secondarismi multipli da adenocarcinoma mammario. Altezza 165 cm, peso 65 kg. Sposata, vive con il marito. 2 figli che vivono autonomamente. Scolarità media superiore. La malata è a conoscenza della diagnosi ma non della prognosi. La malata non ha mai posto domande dirette sulla prognosi ed anzi chiede insistentemente la data dell inizio del nuovo ciclo di chemioterapia. I famigliari, a questo punto, insistono sulla necessità di non affrontare il problema della prognosi. Segue

2 Seguita c/o l ambulatorio oncologico di riferimento. Visitata un mese prima; la malata da 4 mesi accusa sintomatologia algica di grado non intenso: il trattamento algologico è stato impostato dal Medico di Medicina Generale inizialmente con consulenza specialistica. I secondarismi, in base a controllo radiografico e scintigrafico, risultano localizzati: - a livello vertebrale, osteoaddensanti: soma e arco posteriore di T4,T6 e T7. - a livello polmonare: diffusione multinodulare bilaterale con alcune localizzazioni subpleuriche al polmone sx, condizionanti versamento di modesta entità. I trattamenti ormono-chemioterapici e radioterapici non si sono dimostrati più in grado di ottenere remissione, stabilizzazione della malattia e soddisfacente controllo del dolore. Karnofsky di 60. Aspettativa di vita superiore ai 3 mesi. Segue

3 La malata lamenta da una settimana Intensa sintomatologia algica di base durante la maggior parte della giornata (intensità tra 6-7 in scala numerica da 0 a 10) Crisi dolorose ripetute (3-6 nelle 24 ore, valore 10, della durata di circa ), anche indipendentemente dalla postura assunta. Il dolore crea problematiche di ritmo sonno veglia, causando risvegli precoci durante la notte e difficoltà ad addormentarsi. Segue

4 L algia è localizzata: in sede medio rachidea ed in sede parascapolare sx, con caratteristiche riferite come rodenti, urenti a volte a coltellata, da togliere il fiato ; alla base sx del torace, con caratteristiche di dolore sordo, compressivo, a volte pulsante.

5 La sintomatologia dolorosa rachidea, comparsa 4 mesi prima, è stata trattata con: 1 2 Tramadolo cp sino a 200 mg x 4 al dì Diclofenac fl 75 mg i.m., al bisogno, quale rescue dose (sino a 3 al dì), sostituite successivamente con ketorolac i.m. 30 mg (sino 3 fl al dì). Protezione gastrica con: omeprazolo x os 20 mg la sera.

6 L algia toracica è di recente insorgenza. Nell ultimo periodo né l oppiode debole né il FANS danno beneficio duraturo sul dolore a partenza da entrambe le localizzazioni. In particolare non sono controllate le crisi iperalgiche.

7 Quale trattamento impostereste? SOSTITUZIONE DEL TRAMADOLO CON: Codeina (30 mg) associata a paracetamolo (500 mg), per os ogni 6 ore Ossicodone per os, ad orari fissi 20 mg ogni 12 ore Fentanyl transdermico, sistema 25 microgrammi/h, 1 ogni 72h Morfina solfato per os, 40 mg ogni 12 ore Buprenorfina transdermico, sistema da 35 microgrammi/h,1 ogni 72h

8 Evoluzione Si è deciso di introdurre l ossicodone, in quanto la paziente e i famigliari avevano manifestato più volte un atteggiamento negativo rispetto alla morfina. I parenti riferiscono inoltre che la malata era informata sulla possibilità di trattamento con cerotti a lento rilascio di oppioidi nelle fasi terminali di malattia neoplastica. La paziente e i parenti vengono invitati a contattare giornalmente il centro, via telefono, ed in particolare il Medico del centro di riferimento, per riferire sull andamento clinico. Segue

9 Quale sistema di monitoraggio del dolore utilizzereste a questo punto? Istruireste la malata e i famigliari sull utilizzo di uno specifico form di rilevazione autocompilato dalla pz., che rilevi, differenziandolo, sia il dolore di base sia le crisi iperalgiche Chiedereste alla malata durante la visita successiva, di riferire il numero medio giornaliero di crisi algiche non controllate dalla terapia di base Chiedereste alla malata di utilizzare un semplice schema nel quale indichi giornalmente il numero di crisi non controllate e l intensità in una scala da 0 a 10, rispetto al trattamento di base Nessuno dei metodi precedenti

10 Evoluzione La paziente, utilizzando l apposito form, riferisce un miglioramento della sintomatologia algica di base. NON risultano invece controllate le crisi iperalgiche, soprattutto in sede parascapolare e toracica, che la paziente rileva utilizzando l apposito form.

11 Quale farmaco utilizzereste per trattare il Dolore Episodico Intenso? Morfina a pronto rilascio 10 mg Fentanyl transmucosale Indometacina 1 fl da 50 mg i.m. Morfina Cloridrato 10 mg sottocute

12 Evoluzione Si è optato per il Fentanyl Transmucosale

13 Quale dosaggio iniziale prescrivereste? Sistema da 200 microgrammi Sistema da 200 microgrammi, con assunzione successiva di un secondo sistema da 200 microgrammi se inefficacia, dopo 30 minuti dalla prima assunzione Sistema da 400 microgrammi Sistema da 400 micogrammi con assunzione successiva di un secondo sistema di 200 microgrammi se inefficacia, dopo 30 minuti dalla prima assunzione

14 Paziente di 38 anni, riconosciuto affetto da neoplasia del corpo del pancreas da circa un anno. Non più suscettibile di trattamento oncologico specifico, nè chemioterapico né radioterapico. Laureato in psicologia. A conoscenza della diagnosi e della prognosi. Sposato con 2 figli, un maschio di 12 anni e una femmina di 8 anni. Altezza 182 cm, peso 55 kg (calo ponderale di 15 kg negli ultimi 3 mesi). Aspettativa di vita inferiore ai 3 mesi. Prevalentemente allettato. Passa brevi periodi in poltrona. Da circa 10 gg. non è in grado di recarsi ai servizi igienici da solo. Ricoverato in Hospice dopo un periodo di assistenza ambulatoriale e domiciliare. Segue

15 Da oltre 4 mesi algia addominale a fascia, con irradiazione posteriore, a livello lombare, maggiormente a dx. L algia è riferita come sorda, rodente a tratti a fitta, è costantemente di intensità 5-6 nonostante il trattamento. Da qualche giorno comparsa di crisi iperalgiche (2-4) della durata media di circa 2 ore, di intensità 10 (scala da 0 a 10), soprattutto nel periodo post prandiale, accompagnate da distensione addominale, eruttazione frequenti, peggioramento della nausea. Segue

16 Il malato è in terapia con: 1) Morfina solfato a lento rilascio per os 300 mg/die (dosaggio raggiunto in 3 settimane, dopo un periodo di circa 2 mesi di stabilità del dosaggio a 60 mg/die, con sufficiente controllo del dolore) 2) Tioscina metilbromuro 3-4 fl/die, in base al numero delle crisi Sintomi e segni concomitanti 1) Nausea e qualche conato di vomito 2) Anoressia, soprattutto alle carni 3) Astenia 4) Stipsi ostinata, con periodi di alvo chiuso alle feci di 3-4 gg, nonostante il trattamento con lassativi 5) Insonnia Segue

17 Quale trattamento impostereste? Incrementereste progressivamente del dosaggio della morfina per os associato a boli di morfina cloridrato di 10 mg sottocute Sostituireste la morfina per os con morfina e.v. con un rapporto di equipotenza di 1 (x os) a 5 (e.v) Sostituireste la morfina con fentanyl TTS Sospendereste la morfina e la tioscina e introdurreste di ketorolac 60 mg e.v. in infusione continua nelle 24 ore

18 Evoluzione Una rx dell addome in bianco conferma il sospetto di ileo paralitico. Si decide di sostituire la morfina per os con una soluzione di morfina e.v. 60 mg al dì ketotolac 60 mg e.v. (nuova introduzione) La soluzione è somministrata in infusione continua Questo schema terapeutico porta ad un soddisfacente controllo della sintomatologia dolorosa di base e a una ricomparsa della peristalsi, senza però riuscire a dominare in modo completo le crisi iperalgiche, sempre prevalentemente post prandiali.

19 Quale strategia terapeutica utilizzereste in questa situazione? Somministrereste fentanyl transmucosale per il trattamento delle crisi iperalgiche Somministrereste una rescue dose di morfina 10 mg e.v. per il trattamento delle crisi iperalgiche Sostituireste la morfina e.v. con ossicodone per os Sostitureste la morfina e.v. con buprenorfina TTS

20 Evoluzione Con fentanyl OTFC al bisogno e morfina + diclofenac e.v. in infusione continua si ottiene per 15 gg un soddisfacente controllo antalgico sia sulla componente basale sia sulle crisi iperalgiche con riduzione dei sintomi e segni tipici dell ileo paralitico (nausea, tensione addominale, stipsi) Si assiste quindi ad un nuovo peggioramento della situazione algica di base, pur con una stabilità dei parametri sistemici e della situazione psico-relazionale del malato, che chiede una rapida risoluzione del quadro clinico. Comincia a mostrare segni di intolleranza all ambiente e alle cure.

21 Quale trattamento impostereste? 1 Sostitureste l oppioide di base con ossicodone Sostitureste l oppioide di base con buprenorfina TTS Aumentereste progressivamente il dosaggio della morfina CL e.v. in infusione continua Eseguireste una alcoolizzazione del ganglio celiaco

22 Evoluzione IL paziente rifiuta l alcoolizzazione del ganglio celiaco e l aumento del dosaggio della morfina CL, sino a 100 mg e.v. non porta ad alcun risultato. Il malato diviene sempre più agitato.

23 Per quale scelta terapeutica optereste? Impianto di un catetere peridurale toraco/lombare e somministrazione di soluzione di morfina + bupivacaina in sostituzione di morfina CL e.v. Inizio di trattamento sedativo con midazolam s.c. associato a neurolettico maggiore Introduzione di ossicodone in sostituzione di morfina CL e.v. Introduzine di buprenorfina TTS in sostituzione di morfina CL e.v.