Le cure palliative e il fine vita

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1 Dr,ssa Dr.ssa Antonella Milo Le cure palliative e il fine vita LE COMPETENZE DELL INFERMIERE IN TUTTE LE FASI DEL PDTA PER PAZIENTI CON TUMORE DEL POLMONE Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema

2 Le cure palliative: definizione cura totale della persona affetta da una malattia non più responsiva alle terapie aventi come scopo la guarigione. Lo scopo delle cure palliative è quello di ottenere la massima qualità di vita possibile per il paziente e i familiari. Ventafridda, 1997 Dr,ssa Dr.ssa Antonella Milo

3 IL PAZIENTE IN CURE PALLIATIVE REQUISITI DI LEGGE Pazienti affetti da malattie progressive e in fase avanzata, in via prioritaria malattie neoplastiche, a rapida evoluzione ed a prognosi infausta, per le quali ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla stabilizzazione della patologia non è possibile o appropriata Aspettativa di vita presunta assai limitata, non superiore ai 4 mesi Performance status secondo la scala di Karnofsky uguale o inferiore a 50 Dr,ssa Dr.ssa Antonella Milo D.G.R. n del 14 ottobre 2002

4 Centralità del malato e possibilità di scelte autonome Comunicazione della prognosi e finalità delle cure intese come obiettivi condivisi (se, come, quando, a chi) Considerazione degli effetti indesiderati di terapia per ridurre la sofferenza (teoria del doppio effetto) Utilità/futilità degli interventi invasivi Dr,ssa Antonella Milo

5 DOVE? CASA La casa è il posto ideale per i pazienti in cure palliative, l organizzazione gira intorno al paziente e non viceversa ma non sempre è una soluzione praticabile HOSPICE deve essere la casa per chi non può stare a casa Dr,ssa Dr.ssa Antonella Milo

6 L assistenza a domicilio: requisiti Consenso alle cure domiciliari Indicazione, in pazienti in fase avanzata, al trattamento di tipo palliativo finalizzato al miglioramento della qualità della vita ed al controllo dei sintomi Ambiente abitativo e familiare idoneo Livello di complessità ed intensità delle cure compatibili con l ambiente domestico Disponibilità della famiglia a collaborare Dr,ssa Antonella Milo D.G.R. n del 14 ottobre 2002

7 Qualche suggerimento Definizione esplicita di un contratto Fornire l opportunità di raccontare la storia Riconoscere e accettare le diverse emozioni Aiutare ad esprimere i sentimenti difficili trasferire le competenze Fornire l opportunità di ritagliarsi spazi personali Dr,ssa Antonella Milo

8 UGO Ugo è un uomo di circa 70 anni Nel 2010 diagnosi di cancro del polmone con mts epatiche Fra novembre 2010 ed aprile 2011 più cicli di chemioterapia sospesi per tossicità Maggio giugno 2011 ancora cicli di chemio Gennaio 2012 comparsa di mts ossee Maggio 2012 progressione di malattia a livello del mediastino con compressione esofagea. Idropneumotorace dx. Maggio 2012: chemioterapia IV linea interrotta ad agosto Rilievo di mts polmonari multiple Dr,ssa Dr.ssa Antonella Milo

9 UGO Agosto 2012: chemioterapia interrotta per polmonite Ottobre 2012: comparsa di empiema pleurico con fistolizzazione esofago polmonare. Totali divieto ad alimentarsi Applicato drenaggio toracico in aspirazione Dr,ssa Antonella Milo

10 UGO 28 novembre 2012 Ugo viene ricoverato in hospice Ugo viene presentato come parzialmente consapevole di diagnosi e non consapevole della prognosi (consenso INFORMATO????) P.te allettato per presenza drenaggio pleurico (Drena circa 300 cc al giorno liquido siero ematico) Nutrizione parenterale totale Nonostante la proibizione Ugo riceve cibo dall esterno (compliance????) Alvo regolare (senza lassativi????) Terapia antalgica: Fentanyl transdermico 100, mediamente 1-2 episodi di dolore episodico intenso Dopo tre giorni incremento terapia antalgica: Fentanyl 125 Dr,ssa Dr.ssa Antonella Milo

11 UGO Speranze di Ugo: muoversi, mangiare Si decide di provare a staccare il drenaggio per un ora al giorno (che man mano diventeranno due e poi quattro) (autonomia> beneficenza). Si valuterà il posizionamento di uno stent esofageo per permettere il transito del cibo senza rischi Dr,ssa Antonella Milo

12 UGO 13 dicembre viene posizionato lo stent Il 17 dicembre Ugo ricomincia ad alimentarsi 20 dicembre Ugo dichiara: «abbiamo risolto un problema, però rimane tutto il resto» (consapevolezza???) 22 dicembre sia Ugo che la moglie chiedono di riprendere la NPT (muore perché non mangia o non mangia perché sta morendo?) Ugo ha paura a rimanere da solo Dr,ssa Dr.ssa Antonella Milo

13 UGO 31 dicembre comparsa di dispnea (ossigeno e morfina) 2 gennaio colloqui con moglie e figli sull aggravamento. I parenti imputano il peggioramento alla terapia (sedazione terminale) Ugo muore il 7 gennaio Dr,ssa Antonella Milo

14 DISPNEA;TRATTAMENTO Individuare e trattare la causa, considerando le condizioni del paziente, la severità del sintomo, la sopravvivenza attesa e il luogo di cura Valutare che un trattamento sia utile per il Paziente e per la sua Famiglia Discutere le opzioni terapeutiche con il Paziente ed i suoi Familiari

15 OPZIONI TERAPEUTICHE Terapia farmacologica Terapia inalatoria Ossigeno-terapia Fisioterapia / Riabilitazione respiratoria Trattamenti oncologici (mono-ct, RT palliativa)

16 TERAPIA FARMACOLOGICA OPPIOIDI Possono indurre depressione del centro del respiro, compensata dalle riserve respiratorie Riducono la frequenza respiratoria Riducono la sensazione di fame d aria Determinano analgesia Riducono il precarico cardiaco (VD)

17 TERAPIA CON MORFINA Paziente già in trattamento: Dispnea controllata con una somministrazione di morfina pari al 25% della dose somministrata ogni 4 ore( es. morfina a rilascio controllato 30 mg x 2/24 h; ogni 4 ore=10 mg. Per controllare la dispnea:2.5-5 mg) Consigliato di iniziare con il 25% della dose e modificare il dosaggio in base alla risposta, valutando più volte il paziente Paziente non in trattamento: Iniziare con 5 mg ogni 4 ore

18 BENZODIAZEPINE Utili nei casi in cui coesista ANSIA SEVERA e negli ATTACCHI di PANICO RESPIRATORIO: lorazepam 0,5-2,5 mg per os-sublinguale-rettale 3-4/die diazepam 5-10 mg per os-im-rettale 2-4/die midazolam: inizialmente 5-10 mg/die fino a 100 mg/die

19 Meccanismo di automantenimento della dispnea

20 CORTICOSTEROIDI Utilizzati ad alto dosaggio in particolare per: ostruzione endobronchiale sindrome della vena cava superiore linfangite carcinomatosa polmonite (es. post-radioterapia)

21 OSSIGENOTERAPIA Va utilizzata SOLO in Pazienti con insufficienza respiratoria documentata (EGA o pulsossimetria); in particolare l ossigenoterapia è raccomandata quando la saturazione è < 90% (Ripamonti, 1999) INDICAZIONE: IPOSSIEMIA Può essere CONTINUA o INTERMITTENTE

22 ULTERIORI ACCORGIMENTI IN CASO DI DISPNEA: Tranquilizzare il malato (evitare stress ) Attenzione al cavo orale: in caso di dispnea si asciuga Mantenere il Paziente in una posizione confortevole (seduto o semiseduto) Umidificare l ambiente, ridurre la presenza di polveri e fumi, ventilare ed illuminare i locali in maniera adeguata Tranquillizzare ed istruire i familiari Attuare misure di supporto generale (comprese tecniche di rilassamento) Attuare tecniche di fisioterapia respiratoria

23 SEDAZIONE PALLIATIVA O TERMINALE Per sedazione palliativa o terminale la riduzione intezionale della vigilanza con mezzi farmacologici fino alla perdita della coscienza allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati per i controllo del sintomo che risulta quindi refrattario

24 Task Force EAPC (Materstvedt, 2003) INTENZIONE PROCEDURA SEDAZIONE Alleviare la sofferenza del paziente Uso di farmaci per il controllo dei sintomi EUTANASIA Provocare la morte immediata del paziente Somministrazione di farmaci letali

25 LA PERDITA DI AUTONOMIA Il paziente ricoverato in un setting di cure palliative sta attraversando un periodo di cambiamenti. Spesso ha una notevole diminuzione nelle ADL Dr,ssa Antonella Milo

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27 A COSA FARE RIFERIMENTO PRINCIPI DI BIOETICA EBN EBM LINEE GUIDA VALUTAZIONE CLINICA CODICE DEONTOLOGICO LEGISLAZIONE VIGENTE IN MATERIA DI CURE PALLIATIVE E DI ESERCIZIO PROFESSIONALE Dr,ssa Antonella Milo

28 PRINCIPI DI BIOETICA BENEFICENZA NON MALEFICENZA AUTONOMIA GIUSTIZIA DISTRIBUTIVA Dr,ssa Antonella Milo

29 LIVERPOOL CARE PATHWAY LCP è un percorso di cura integrato che è stato sviluppato nel Regno Unito per trasferire il modello di hospice come prassi verso i morenti negli ultimi giorni e ore di vita. Le LCP guide i professionisti sanitari nel fornire cure evidence-based per i pazienti morenti e alle loro famiglie a prescindere dal luogo di cura o di diagnosi. Dr,ssa Antonella Milo Che cosa è un percorso di cura?

30 INFORMAZIONE CONSAPEVOLEZ ZA Dr,ssa Antonella Milo PAZIENTE INFORMATO PAZIENTE CONSAPEVOLE

31 INFORMAZIONE CONSAPEVOLEZZA - Livello cognitivo - Livello cognitivo - Livello emotivo Dr,ssa Antonella Milo

32 L informazione è un evento. Dr,ssa Antonella Milo La consapevolezza è un processo

33 CONSAPEVOLEZZA La consapevolezzazza implica che il paziente elabori le informazioni ricevute. Il vissuto emotivo è COERENTE con l informazione ricevuta. È un processo dinamico Può non essere stabile Dr,ssa Antonella Milo Consapevolezza fluttuante

34 Informazione SENZA consapevolezza Consapevolezza SENZA informazione Dr,ssa Antonella Milo

35 OBIETTIVO FAVORIRE L ADATTAMENTO DEL PAZIENTE E DELLA FAMIGLIA ALLA MALATTIA AGEVOLARE LA CONSAPEVOLEZZA È UNO STRUMENTO PER FAVORIRE L ADATTAMENTO, Dr,ssa Antonella Milo MA

36 PUÒ ESSERCI UN ADATTAMENTO EFFICACE ANCHE NELL INCONSAPEVOLEZZA Dr,ssa Antonella Milo

37 Strumento relazionale Il modello dei sei scalini (modificato da Buckman, 1992) 1.Preparare il colloquio 2. Capire quanto il paziente già sa 3. Capire cosa il paziente vuole sapere 4. Condividere le informazioni 5. Tenere conto delle emozioni 6. Pianificare il procedere Dr,ssa Antonella Milo 3737

38 Il paziente attraversa diverse fasi (Kubler- Ross) collera rifiuto accettazione compromesso depressione Qualsiasi sia la fase è fondamentale mantenere una forma di speranza. Dr,ssa Antonella Milo

39 Assiste nte sociale OSS specialis ti Case management medi co Psicologo Case management Volontari o Case management Case management Fisioterapi sta Dr,ssa Antonella Milo infer miere Assisten te spirituale

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41 Grazie dell attenzione Dr,ssa Antonella Milo