OCCLUSIONE INTESTINALE

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Orsola Pucci
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1 OCCLUSIONE INTESTINALE

2 DEFINIZIONE E un disturbo della motilità intestinale di origine meccanica o paralitica. L ileo meccanico PUO evolvere in ileo paralitico e i due meccanismi possono coesistere nello stesso paziente in proporzione variabile. FREQUENZA! 5-42% carcinoma ovarico avanzato! 4-24% tumore ovarico avanzato PROGNOSI Occlusione intestinale inoperabile: da qualche settimana ad alcuni mesi.

stesso paziente in proporzione variabile. FREQUENZA! 5-42% carcinoma ovarico avanzato!

3 EZIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DELL OCCLUSIONE MECCANICA L occlusione può essere: a. Completa b. Parziale c. Unica d. Multipla Localizzazione Intestino tenue: 61% Localizzazione colon: 33% Entrambe le localizzazioni: 20% Cause benigne: Aderenze Malattie infiammatorie croniche intestinali Ernie Lesioni post-attiniche

Multipla Localizzazione Intestino tenue: 61% Localizzazione colon: 33%

4 Cause legate a neoplasia: OCCLUSIONE MECCANICA Compressione estrinseca da m,assa tumorale Occlusione intraluminale da massa tumorale o infiltrazione anulare tumorale della parete DISTURBO DELLA MOTILITA INTESTINALE Linite plastica intestinale Ileo adinamico o flusso anale Infiltrazione tumorale di:mesentere,muscolatura,strutture nervose intestinali Invasione tumorale del plesso celiaco Neuropatia paraneoplastica(es.tumori polmonari)

INTESTINALE Linite plastica intestinale Ileo adinamico o flusso anale Infiltrazione tumorale

5 EZIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DELL ILEO PARALITICO Eziologia multifattoriale: " Farmaci -oppioidi -farmaci anticolinergici -farmaci neurotossici (Vincristina,Vinblastina,Cisplatino,taxani) " Carcinosi peritoneale(infiltrazione tumorale del plesso celiaco) " Disautonomia paraneoplastica " Disturbi metabolici(ipocaliemia,ipercalcemia,diabete) " Fibrosi post-attinica " Peritonite batterica o abatterica(es. in presenza di ascite in etilisti) " Ileo riflesso(pancreatite) " Mielopatie(compressione midollare completa) " Danni vascolari(coliti ischemiche,infarto mesenterico)

" Disturbi metabolici(ipocaliemia,ipercalcemia,diabete) " Fibrosi post-attinica " Peritonite batterica o abatterica(es.

6 PRESENTAZIONE CLINICA Variano in funzione del livello dell ostruzione e dal fatto che questa sia parziale o completa. Può essere: # Acuta(più rara) # Insidiosa(spesso nel volgere di alcune settimane con progressivo aggravamento dei sintomi) Si possono verificare delle risoluzioni temporanee spontanee. Dobbiamo considerare: $ Sintomi gastrointestinali $ Sintomi generali $ Sintomi psicologici del paziente e della famiglia

Può essere: # Acuta(più rara) # Insidiosa(spesso nel volgere di alcune settimane con progressivo

7 SINTOMI GASTROINTESTINALI

8 SINTOMI GENERALI Secondaria disidratazione Inappetenza Dispnea Malessere,astenia SINTOMI PSICOLOGICI E DELLA FAMIGLIA Ansia secondaria alla condizione d ileo ed alle sue rappresentazioni(es.paura che la pancia possa scoppiare,osservazione di ogni più piccolo movimento intestinale,paura dell avvicinarsi della morte) Alterazione dell immagine del sé Perdita della convivialità ai pasti Smarrimento dei parenti

paura che la pancia possa scoppiare,osservazione di ogni più piccolo movimento intestinale,paura dell

9 VALUTAZIONE L occlusione non è quasi mai un emergenza nel paziente con cancro(<5%):il suo sviluppo è lento e spesso parziale,per cui c è tempo per valutare l intervento terapeutico più idoneo. OBIETTIVO: o Individuare il percorso terapeutico(operabile?non operabile?) o Definire la prognosi globale legata al tumore ed eventuali comorbidità(stadi della malattia oncologica, presentazione iniziale,complicanze tardive,possibilità di trattamento oncologico) o Diagnosticare se l occ. È unica o multipla. o Determinare il livello dell occlusione o Escludere cause benigne(es.facaloma) o Determinare se la chirurgia è proponibile(prognosi globale,benefici,rischi,controindicazioni) o Precisare quali sono gli obiettivi ed i bisogni del paziente(es.importanza di poter mangiare)

) o Definire la prognosi globale legata al tumore ed eventuali comorbidità(stadi della malattia oncologica, presentazione iniziale,complicanze tardive,possibilità di trattamento oncologico) o

10 DIAGNOSI La diagnosi è clinica:! Nausea! Vomito! Stipsi! Diarrea! Dolore addominale! Distensione addominale! Peristalsi accentuata nelle fasi iniziali ed assente successivamente! All Rx addome a vuoto presenza di livelli idroaerei

Peristalsi accentuata nelle fasi iniziali ed assente

11 TRATTAMENTO CHIRURGICO:La chirurgia palliativa dovrebbe -essere considerata in prima battuta -non va intrapresa di routine Vi sono infatti controindicazioni Assolute : o Recente laparotomia con masse addominali palpabili e diffuse o Carcinosi peritoneale o Ascite massiva a rapida riformazione dopo paracentesi Relative : o Metastasi extraddominali sintomatiche(dispnea) o Estesa diffusione extraddominale asintomatica o Ipoalbuminemia,linfocitosi,cachessia,malnutrizione Mortalità operatoria: 30-40% Complicanze: fistole,ascessi,perforazione,sanguinamento,sepsi,tvp=30-90% I progressi delle tecniche chirurgiche si sono dimostrati ininfluenti nel migliorare i risultati rispetto al passato.

extraddominali sintomatiche(dispnea) o Estesa diffusione extraddominale asintomatica o Ipoalbuminemia,linfocitosi,cachessia,malnutrizione Mortalità operatoria: 30-40%

12 STENT METALLICI Utilizzo:Ostruzione unica piloro-duodenale e colica Complicanze:Sanguinamento,perforazione,ulcerazione Controindicazioni: Stenosi multiple,carcinosi peritoneale PROCEDURE DECOMPRESSIVE: 1)Sondino naso-gastrico Rispettare i bisogni e i desideri del paziente riguardo il sondino nasogastrico e dare chiare informazioni sugli obiettivi del trattamento con sng. Indicazioni: A. Riduzione di grandi quantità di secrezioni gastriche prima della terapia farmacologica B. Quando la terapia farmacologica è inefficace in caso di vomito dovuto a dilatazione gastrica. C. Uso a lungo termine solo quando un corretto trattamento farmacologico è inefficace e la gastrostomia non è realizzabile. Complicazioni: Irritazione nasale o faringea,erosione della cartilagine nasale,occlusione della sonda,espulsione spontanea

Indicazioni: A. Riduzione di grandi quantità di secrezioni gastriche prima della terapia farmacologica B. Quando la terapia farmacologica è inefficace in caso di vomito dovuto a dilatazione gastrica.

13 2)Gastrostomia intraoperatoria o percutanea Vantaggi: A. Meglio tollerata dal paziente,consente di assumere cibo e acqua B. Efficacia su nausea e vomito Indicazioni: Ostruzione refrattaria al trattamento farmacologico sintomatico in alternativa al sng a lungo termine. Controindicazioni: Ipertensione portale,ascite,rischio di sanguinamento,carcinosi peritoneale massiva,ulcere gastriche,coaugulopatie.

Efficacia su nausea e vomito Indicazioni: Ostruzione refrattaria al trattamento farmacologico

14 FARMACI L occlusione intestinale è caratterizzata da: # Secrezioni abbondanti e vomito da interrompere # Dolore continuo o colico da trattare per cui si utilizzano: 1. Farmaci antiemetici 2. Farmaci antisecretivi 3. Farmaci antidolorifici VIA DI SOMMIISTRAZIONE OBBLIGATORIAMENTE PARENTERALE:! E.v. continua(catetere venoso centrale)! Sottocutanea continua mediante pompa siringa

Farmaci antiemetici 2. Farmaci antisecretivi 3.

15 FARMACI ANTIEMETICI o Metoclopramide: Di prima scelta nei pazienti senza dolore colico, 60 mg die sotto cute o Levosulpiride(Levopraid): Fiale mg, dosaggio mg die o Alizapride(Limican): Fiale 50 mg.dosaggio mg o Aloperidolo: Di prima scelta nei pazienti con dolore colico e in quelli che non rispondono al farmaco sopra indicato,dose iniziale 0,5-1mg s.c. ogni 8 ore,poi adeguamento delle dosi di 0,5 mg per tre/die in funzione della risposta.disponibile in fiale da 2-5 mg. o Clorpromazina: Molto efficace ma non indicato sottocute perché irritante;si usa al bisogno intramuscolo.disponibile in fiale 50 mg. Dose terapeutica mg 2-3/die METOCLOPRAMIDE=EFFETTO ANCHE PROCINETICO Gli altri non hanno effetto procinetico.

dosaggio 50-200 mg o Aloperidolo: Di prima scelta nei pazienti con dolore colico e in quelli che non rispondono al farmaco sopra indicato,dose iniziale 0,5-1mg s.c. ogni 8 ore,poi adeguamento delle dosi di 0,5 mg per tre/die in funzione della risposta.

16 FARMACI ANTISECRETIVI(anticolinergici) o Scopolamina butilbromuro =40-120mg die sottocute o e.v. o bolo ogni 4 ore Dose ottimale non conosciuta.dosaggio massimo=240 mg die. Può,dopo qualche giorno di trattamento con Octreotide giudicato parzialmente efficace,essere associato a quest ultimo per rinforzare gli effetti antisecretori. o Scopolamina cerotto: 1 cerotto ogni 72 ore Riducono la secrezione gastrointestinale per inibizione competitiva dei recettori muscarinici

Può,dopo qualche giorno di trattamento con Octreotide giudicato parzialmente efficace,essere associato a quest ultimo

17 o Octreotide: Durata d azione 8-12 ore Mecc.d azione= Inibisce il rilascio do ormoni gastrointestinali(riduce la secrezione,il flusso splancnico,aumente il riassorbimento d acqua. Dose iniziale= 0,1-0,2 mg ogni 8 ore s.c. o 0,3-0,6mg e.v. continuo,da aumentare al bisogno dopo ore di trattamento fino a 1,2 mg die. In alcune linee guida è considerato un trattamento di prima scelta e permette di rimuovere il sng dopo qualche giorno di trattamento.visto i costi relativamente elevati,una volta che i sintomi sono controllati,l Octreotide può essere sostituito dal Buscopan,meno costoso. L USO È OFF LABEL. Modalità di accesso gratuito prevede: % Sottoscrizione del consenso informato da parte del paziente % Paziente oncologico in ADI-3 alta itensità % Dispensazione tramite il servizio farmaceutico della USL di residenza del paziente con la ricetta bianca redatta dall MMG. In farmacia ospedaliera è presente il flacone multidose da 5 ml 1 ml=o,2 g di Octreotide

In alcune linee guida è considerato un trattamento di prima scelta e permette di rimuovere il sng dopo qualche giorno di trattamento.

18 FARMACI ANTIDOLORIFICI La maggior parte dei pazienti con occlusione intestinale assumono oppioidi forti.quale oppioide è raccomandabile? : MORFINA=Tende ad accumularsi nei tessuti interstiziali del tubo digerente per il legame con i recettori del plesso mioenterico. : FENTANYL e METADONE=Sono più lipofili della morfina,hanno minor tempo di persistenza a livello intestinale per cui danno minor incidenza di stipsi.

: MORFINA=Tende ad accumularsi nei tessuti interstiziali del tubo digerente per il legame con i

19 STEROIDI Hanno efficacia nell occlusione parziale. Hanno effetto : - Antinfiammatorio poiché riduce l edema peritumorale - Aumenta l assorbimento di acqua e sali dal lume verso la circolazione sistemica Desametasone: 8-16 mg die Preferito per il minor effetto mineralcorticoide. Alcune linee guida suggeriscono di iniziare il trattamento con dosi di 16 mg die da sospendere dopo 5-7 giorni in assenza di efficacia o da diminuire progressivamente fino a trovare il dosaggio minimo efficace. IDRATAZIONE Nella subocclusione intestinale è raccomandata,nell occlusione completa deve essere ridotta o sospesa.

sistemica Desametasone: 8-16 mg die Preferito per il minor effetto mineralcorticoide.

20 COME PROCEDERE SUBOCCLUSIONE INIZIALE (tentiamo di ripristinare il transito)! Metoclopramide per favorire la peristalsi! Idratazione! Lassativi! Desametasone! Se dobbiamo iniziare la terapia con oppioidi:fentanyl OCCLUSIONE COMPLETA(dobbiamo ridurre la secrezione e la peristalsi) " Riduzione o sospensione idratazione " No lassativi " Scopolamina butilbromuro 60 mg 24h aumentabili a dopo 24h " Aloperidolo,levosulpiride,alizapride se nausea e vomito " Morfina in caso di dolore " Octreotide

Se dobbiamo iniziare la terapia con oppioidi:fentanyl OCCLUSIONE COMPLETA(dobbiamo ridurre la secrezione e la peristalsi) "

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