Tiziana Falbo Oncologia Medica I.N.I. - Grottaferrata ( RM ) CASO CLINICO METASTASI DA TUMORE DEL POLMONE

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1 Tiziana Falbo Oncologia Medica I.N.I. - Grottaferrata ( RM ) CASO CLINICO METASTASI DA TUMORE DEL POLMONE

2 QUADRO GENERALE ED ANAMNESI Anamnesi fisiologica DONNA 58 anni ECOG PS : 2 ABITUDINI ALIMENTARI: dieta varia ed equilibrata FUMO: ex fumatrice storia di fumo leggero ALCOL : vino occasionalmente LAVORO : impiegata Anamnesi patologica remota Ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico Nel 2000 ablazione per aritmia cardiaca Nefrite

3 ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Settembre 2017 : comparsa di algie colonna dorsolombare NRS: 5-6 Ottobre 2017 RM colonna in toto: :multiple lesioni secondarie a carico di tutti i metameri vertebrali cervico-dorso-lombare, le maggiori a livello di D3e D9 e soprattutto D12 con impegno massivo del soma con tessuto a sviluppo preparavertebrale ed endospecale. Interruzione della corticale S1 Ottobre 2017 TCTB senza mdc: nodulo polmonare lobo superiore dx di 25,6 mm Noduli polomnari secondari.. Localizzazioni secondarie a livello del rachide e ala iliaca sin Novembre 2017 Visita Neurochrurgica 08/11/2017 biopsia transpeducolare del soma D12, laminectomia parziale con accesso miniinvasivo. E.I: localizzazione secondaria ossea di neoplasia epiteliale maligna scarsamente differenziata che gli aspetti immunofenotipici e morfologici è verosimile a tipo ADENOCARCINOMA a primitività polmonare : TTF1+; CK7+; p63-, Napsina+, CK AE1/AE+ EGFR? ALK? ROS1? PDL-1?

4 I VISITA Dicembre 2017 Ricovero Reparto Oncologia KPS: 40-50, paziente allettata, calo ponderale 10 kg in due mesi DOLORE: intense algie NRS 7-8 da alcune settimane, a livello della regione del rachide dorsale, lombare e del bacino non controllate da FANS e da oppiodi forti: FENTANYL TTS 25 mcg ogni 72 ore Lievi Parestesie e disestesie agli arti inferiori Il dolore si accentua alla digito-pressione dei processi spinosi del rachide e si scatena improvvisamente per alcuni movimenti AGITAZIONE E DEPRESSIONE: paziente fortemente agitato, desideroso di morire COLLOQUIO PSICOLOGICO : DISTRESS, RABBIA, PAURA INSONNIA NOTTURNA

5 STADIAZIONE Dicembre 2017 TCTB+CR con mdc lesione LSD di circa 3 cm, noduli secondari polmonari,multiple lesioni secondarie epatiche lobo destro e ossee multiple a carattere osteolitico diffuse al rachide in toto e bacino

6 ORGANIZZAZIONE DELLA TERAPIA Organizzazione della terapia antalgica Via orale DEL DOLORE Ad orario Via TD Secondo la scala OMS Terapia individualizzata

7 TERAPIA DEL DOLORE Sospende FENTANYL TTS 25 mcg Elastomero 2fl Morfina Cloridrato 10 mg nelle 24 ore Pregabalin 75 mg /die Fentanyl 100 µcg cpr sublinguale (ROO) Idratazione : SF 250 cc +Desametasone 4 mg+ Zantac+Plasil / 2 die LAEVOLAC sciroppo 2 cucchiai la sera EBPM 4000 U 1fl sc /die

8 I VALUTAZIONE RIVALUTAZIONE DOPO 24 ORE: SCARSO CONTROLLO DELLE ALGIE RACHIDE D/L (NRS : 5-6) EFFETTI COLLATERALI: SONNOLENZA, SECCHEZZA DELLE FAUCI HA ASSUNTO 4 VOLTE LA TERAPIA D URGENZA Elastomero 4fl Morfina Cloridrato 10 mg nelle 24 ore Pregabalin 75 mg /die Fentanyl 100 µcg cpr sublinguale (ROO) Idratazione : SF 250 cc +Desametasone 4 mg+ Zantac+Plasil ore mg ore 16 LAEVOLAC sciroppo 2 cucchiai la sera EBPM 4000 U 1fl sc /die

9 II VALUTAZIONE RIVALUTAZIONE DOPO 24 ORE: SCARSO CONTROLLO DELLE ALGIE (NRS : 5) 3 EPISODI DI DEI EFFETTI COLLATERALI: SONNOLENZA LA PAZIENTE RIFIUTA LA MORFINA PER IL SUO STATO DI NON «VIGILANZA» ROTAZIONE OPPIOIDE

10 SI DECIDE DI MODIFICARE LA TERAPIA OSSICODONE+ NALOXONE cpr 20 mg x 2 die. PREGABALIN 75 mg x 2/die FENTANYL 100 µg cpr sublinguale (ROO) Invariato il resto Prosegue percorso psicologico VIDEAT PSICHIATRICO : avvio percorso psicoterapeutico non farmacologico

11 III VALUTAZIONE Rivalutazione dopo 24 ore: scarso controllo delle algie (NRS 4-5 ) Episodi di DEI: 3 /die La paziente non riesce ad assumere la posizione seduta né a muoversi nel letto OSSICODONE+NALOXONE 40 mg /2 die FENTANYL 200 µg cpr sublinguale (ROO) Invariato il resto

12 IV VALUTAZIONE Rivalutazione dopo 48 ore: persistenza del dolore di base trafittivo a livello del rachide dorso-lombare NRS: 5 La paziente non riesce ad assumere la posizione seduta né a muoversi nel letto OSSICODONE+ NALOXONE cpr 60 mg x 2 die PREGABALIN 75 mg x 2/die FENTANYL 300 µg cpr sublinguale (ROO)

13 V VALUTAZIONE Rivalutazione dopo 24 ore: miglior controllo delle algie (NRS: 3 ) e 1-2 episodi di DEI CONSULENZA RT: si programma RT a livello della colonna dorso-lombare a scopo decompressivo su D10-L2

14 Radioterapia DAL 29/12/2017 AL 12/01/2018 RT SU D10-L2 300 cgy x 10 FRAZIONI A SCOPO DECOMPRESSIVO

15 VI VALUTAZIONE Rivalutazione dopo 7 gg dal termine della RT: miglior controllo delle algie in sede dorso-lombare NRS:2-3, ma....comparsa dolore regione sacrale irradiato arti inferiori >dx NRS: 6-7 OSSICODONE+NALOXONE cpr 80 mg x 2/die. PREGABALIN 75 mg x 2/die FENTANYL 300 µg cpr sublinguale (ROO)

16 Radioterapia DAL 19/01/2018 AL 25/01/2018 RT SU SACRO 400 cgy x 5 FRAZIONI a scopo antalgico

17 CONSULENZA FISIATRICA TRATTAMENTO PREVENTIVO PRESCRIZIONE AUSILI E ORTESI IDONEI A RIDURRE IL CARICO E IL DOLORE DEL SEGMENTO INTERESSATO BUSTO C35 TRATTAMENTO RIABILITATIVO RIABILITAZIONE REGIME AMBULATORIAlLE

18 VII IV VALUTAZIONE Rivalutazione dopo ulteriori 7 giorni : miglioramento delle algie a livello del bacino (NRS 2), KPS: 50, assume la posizione seduta con BUSTO C35 La paziente viene dimessa a domicilio con dolore controllato. OSSICODONE+NALOXONE cpr 80 mg x 2/die. PREGABALIN 75 mg x 2/die FENTANYL 300 µg cpr sublinguale (ROO) DESAMETASONE 64 gtt /die

19 Chemioterapia? Terapia Biologica? Bifosfonati Denosumab?

20 BONE M+ IN MUTATED NSCLC E.I: Frustolo agobioptico sede di ADENOCARCINOMA a verosimile primitività polmonare EGFR : mutato esone 19 Gennaio 2018 GEFITINIB 250 mg/die ALK: non riarrangiato ROS 1 non riarrangiato PDL 1: < 1%

21 BISFOSFONATI? DENOSUMAB?

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25 TERAPIA METASTASI OSSEE Gennaio 2018 Rx Ortopanoramica: : Non immagini radiotrasparenti a carico delle regioni periapicali. Presenza di immagine radiopaca, sclerotica, a livello della branca orizzontale della emimandibola sinistra tra gli alveoli di 37 e 36 Gennaio 2018 VIDEAT ODONTOIATRICO : nulla osta a terapia con bisfsfonati Gennaio 2018 Inizia: ACIDO ZOLEDRONICO 4 mg ogni 28 gg* supplemenazione di Calcio e Vit D

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27 RIVALUTAZIONI CLINICO-STRUMENTALI Maggio 2018 TCTB+CR: RP toracica, RP epatica, SD ossea Prosegue FKT: esegue piccoli passi Riduce OSSICODONE +NAL 60 mg x2 die Prosegue percorso psicologico e visite settimanali ambulatoriali psichiatra Agosto 2018 TCTB+CR: SD toracica, RP epatica, SD ossea Prosegue FKT: deambula con deambulatore KPS: 60 Riduce OSSICODONE +NAL 40 mg x2 die prosegue percorso psicologico e visite settimanali ambulatoriali psichiatra PROSEGUE TKI+ AC. ZOLEDRONICO

28 RADIOTERAPIA Comparsa di algie rachide dorsale NRS: 4 Ottobre 2018 RM Colonna in toto: crollo vertebrale per frattura patologica del soma D5, D6, D7 Consulenza Radioterapica : si programma RT a scopo antalgico

29 Radioterapia DAL 21/11/2018 AL 31/11/2018 RT su D3-D8 300 cgy x 10 FRAZIONI a scopo antalgico

30 RIVALUTAZIONI CLINICO-STRUMENTALI Gennaio 2019 TCTB+CR: SD toracica, RP epatica, SD ossea Gennaio 2019 RX ORTOPANORAMICA : nella norma Gennaio 2019 Videat Odontoiatrico : nulla osta a proseguire i bisfosfonati Prosegue FKT: deambula autonomamente KPS: Riduce OSSICODONE +NAL 20 mg x2 die Prosegue percorso psicologico e visite settimanali ambulatoriali psichiatra PROSEGUE TKI + ACIDO ZOLEDRONICO 4 MG Marzo 2019 RM Colonna in toto: SD, fenomeni riparativi a carico del soma D6 e D7

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35 Maggio 2019 PET/TC: SD toracica, PD EPATICA, SD ossea Prosegue GEFITINIB- OLIGOPROGRESSIONE? SD BIOPSIA LIQUIDA.MUTAZIONE T790M? TKI THIRD GEN

36 GIUGNO PET/TC: SD toracica, PD EPATICA, SD ossea grazie per l attenzione OPEN QUESTIONS Prosegue GEFITINIB- OLIGOPROGRESSIONE? SD? BIOPSIA LIQUIDA? MUTAZIONE T790M? TKI THIRD GEN e buon lavoro a tutti noi