TERAPIA DEL DOLORE. tragedy of needless pain; Sci. Am. 262: 27-33; 1990

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1 TERAPIA DEL DOLORE Nel 1990 un articolo di Melzack sottolinea alla comunità scientifica la scarsa attenzione comunemente rivolta alla terapia del dolore e la necessità di trattare appropriatamente le sindromi dolorose (Melzack R, The tragedy of needless pain; Sci. Am. 262: 27-33; 1990 Nel 2002 un numero del Bollettino di Informazione sui Farmaci dell AIFA (a. VIII, n. 2; 2002) riporta che: La pratica clinica continua ad essere caratterizzata da dolore non rimosso Eppure, il dolore chirurgico, post-operatorio o per diagnosi invasiva possono esser ben controllati. Il dolore di malati terminali può essere alleviato con trattamenti farmacologici Il dolore neurogenico è resistente ad analgesici oppioidi, ma è ridotto da altri farmaci Il paziente non deve vivere con il dolore che può essere rimosso. In passato era corretto non intervenire su certi tipi di dolore perché la evoluzione dello stesso era utile alla diagnosi. Oggi, i moderni metodi strumentali di diagnosi fanno sì che non sia più necessario sfruttare il dolore come strumento di diagnosi, La cultura della sofferenza quale strumento di espiazione deve essere superata Dose e durata del trattamento antalgico vanno definite sulla base del dolore del paziente, non di regolamenti o di protocolli.

2 OPPIOFOBIA Ma la affermazione più forte è che, per un efficace controllo del dolore, deve essere superata la OPPIOFOBIA esistente. La International Association for Hospice and Palliative Care lamenta che si riscontra oppiofobia sia nei pazienti che nei sanitari. La oppiofobia del paziente è dovuta a: convinzione che se si prende morfina è perché la morte é ormai vicina paura che non rimanga altro se il dolore si aggrava paura di diventare tossicodipendente paura di non tollerarne effetti indesiderati La oppiofobia del personale sanitario è dovuta a: paura di tossicodipendenza, paura di tolleranza e dipendenza fisica paura di altri effetti indesiderati paura soprattutto di depressione respiratoria problemi legislativi (In Italia il DPR 309/90 riguardante l uso degli analgesici oppioidi è stato considerato come una delle più grosse cause di oppiofobia)

3 TOSSICODIPENDENZA Il dolore contrasta fortemente l istaurarsi di tossicodipendenza Per la terapia del dolore si consiglia l uso di morfina e di altri farmaci oppioidi per via orale. La somministrazione orale non dà luogo ad effetti gratificanti e di rinforzo sensibili. Anche se il soggetto sviluppa tolleranza e dipendenza fisica durante una terapia antalgica, raramente diventa tossicodipendente. L incidenza di tossicodipendenza è minore dell 1%, come riportato in numerosi articoli: 1. Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med 302:123; Wycross RG. Clinical experience with diamorphine in advanced malignant disease. Int J Clin Pharmacol 7: ; Kanner RM, Foley KM. Patterns of narcotic drug use in a cancer pain clinic. Ann NY Acad Sci 362: ; Mercadante S. Diarrhea, malabsorption and constipation. In: Berger AM, Partenoy RK, Weissman DE. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998,

4 TOLLERANZA Nel dolore cronico da cancro non è comune osservare forte sviluppo di tolleranza In genere l aumento delle dosi dipende dall aggravarsi della malattia. Viene raccomandato di non fare trattamenti insufficienti per paura di tolleranza!!!! DIPENDENZA FISICA La dipendenza tende ad istaurarsi a dosi più elevate rispetto a quelle che danno tolleranza. Il dolore contrasta fortemente l istaurarsi di dipendenza fisica L uso di un farmaco oppioide a intervalli di tempo regolari (come raccomandato nella terapia del dolore) determina livelli ematici di farmaco più bassi, riducendo il rischio di dipendenza RACCOMANDAZIONI DELLA ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA Già nel 1986 la OMS ha dato suggerimenti ben precisi per il trattamento del dolore cronico del cancro

5 Il trattamento farmacologico dovrebbe essere: 1. by mouth (per os) 2. by the clock (a intervalli regolari) 3. by the ladder (secondo la scaletta ) La somministrazione orale di farmaco produce: livelli ematici meno elevati minore effetto gratificante e di rinforzo minori effetti indesiderati La somministrazione a regolari intervalli di tempo: richiede minori dosaggi rispetto a quando l uso di morfina viene fatto al momento del bisogno genera costanti livelli di morfina-6-glicuronide The ladder (la scaletta) sta ad indicare che il tipo di farmaco da somministrare dipende dalla intensità del dolore. In una scala di dolore crescente si consiglia di far ricorso a: Analgesici non oppioidi (FANS e COXIB) Oppioidi deboli Oppioidi forti L intensità del dolore deve essere dichiarata dal paziente facendo riferimento a scale di misurazione, come ad esempio quelle sotto riportate.

6 Scale per mis urazione del dolore Scala Numerica Verbale 0 significa assenza di dolore ; 10 indica il dolore pe ggiore che s i poss a imma ginare Scala Verbale Nessun Lieve Moderato Severo Terribile Scala Vis iva Analogica Nessun dolore Il pe ggior dolore possibile Nessun Il pe ggior dolore dolore possibile Analgesici non oppioidi sono raccomandati per dolore lieve (intensità da 1 a 4) Oppioidi deboli sono raccomandati per dolore moderato (tra 5 e 6) Oppioidi forti sono raccomandati per dolore severo (tra 7 e 10) Ad ogni stadio, il trattamento può essere supplementato con co-analgesici o adiuvanti per aumentare l analgesia e per ridurre gli effetti indesiderati.

7 MISURAZIONE INTENSITA DEL DOLORE Dare credito a ciò che il paziente riporta Il paziente deve indicare l intensità dolore con scale appropriate Occorre però informare il paziente anche sugli effetti indesiderati dei farmaci e spiegare che se usa troppo farmaco può avere molti effetti indesiderati Dolore post-operatorio ed esacerbazioni del cancro richiedono valutazione a brevi intervalli (1 o più ore). Per dolore cronico basta una volta ogni 24 ore. Accertare sito, tipo di dolore e fattori scatenanti In relazione alla eziologia possiamo distinguere il dolore in: Dolore nocicettivo o fisiologico Dovuto a stimolazione di afferenti sensori nocicettivi per insulto tessutale Dolore neuropatico Dovuto a danno nervoso (neuropatia diabetica, nevralgia del trigemico, nevralgia post-erpetica, dolore da stroke) Dolore da danno dei nervi simpatici Causa instabilità vasomotoria. Non risponde bene ad analgesici, ma a blocco nervoso regionale Dolore psicogeno Non c è una base fisica

8 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Selezionare il farmaco per il tipo di dolore Seguire la analgesic ladder Titolare la dose in relazione alle esigenze del paziente Somministrare ad intervalli regolari, possibilmente per via orale Dare informazioni al paziente Trattare gli effetti indesiderati Usare farmaci adiuvanti

9 Analgesici non-narcotici Se ne consiglia l uso nel dolore lieve-moderato Rispondono soprattutto: dolore lieve di tipo somatico (mal di testa, mialgia, dismenorrea) dolore da infiammazione, dolore delle ossa, dolore post-operatorio Sono molto usati paracetamolo, diclofenac, derivati acido propionico, COX2 inibitori selettivi. La scelta del singolo farmaco dipende da: efficacia e tollerabilità degli effetti collaterali -L ibuprofene ha il più basso rischio GI -Gli inibitori COX2 selettivi hanno basso rischio GI -Piroxicam, indometacina, ketoprofene, diclofenac, naprossene hanno rischio intermedio Combination therapy Gli analgesici non narcotici possono essere somministrati insieme ad analgesici oppioidi per il dolore moderato e severo, al fine di ottenere: -sommazione di effetti analgesici di natura diversa -migliore efficacia analgesica -minori effetti indesiderati

10 Analgesici oppioidi Sono oppioidi deboli: Codeina Diidrocodeina Tramadolo Destropropossifene Sono oppioidi forti Morfina Diamorfina Idromorfone Metadone Ossicodone Fentanyl e alfentanyl Buprenorfina (agonista parziale MOP) Morfina La morfina è il farmaco di scelta tra gli oppioidi forti e rappresenta l analgesico narcotico di prima linea per il trattamento del dolore moderato-severo. Nella fase iniziale di titolazione del dosaggio vengono impiegati preparati orali di morfina a rilascio pronto (ogni 4 ore). Poi si passa a preparati orali a rilascio controllato (ogni 12 ore).

11 Dosi extra a pronto rilascio per accessi di dolore non controllati. NON ESISTONO DOSI STANDARD. In genere meno di 100 mg ogni 4 ore In caso di problemi per la somministrazione orale (ostruzione intestinale, malassorbimento, vomito persistente) la infusione sottocutanea è da preferire; meglio evitare via intramuscolare ed endovenosa L infusione peridurale può essere fatta per somministrare l analgesico nello spazio peridurale e periradicolare. Questo tipo di somministrazione riduce gli effetti indesiderati dovuti a distribuzione sistemica del farmaco Catetere epidurale Catetere subdurale

12 EFFETTI INDESIDERATI Sedazione (ridurre la dose, far uso di psicostimolanti) Nausea e vomito (ricorrere ad antiemetici o usare ossicodone piuttosto che morfina; l ossicodone in genere ha minor tendenza a generare vomito) Costipazione (lassativi o naloxone orale) Liberazione istamina (antistaminici) Depressione respiratoria (naloxone) In caso di tolleranza provare altro oppioide (la cross-tolerance non è sempre completa) ALTRI OPPIOIDI FORTI Ossicodone (minore nausea) Idromorfone (più potente, quindi minori volumi per infusione) Levorfanolo (lunga emivita) Metadone (miglior assorbimento orale) Fentanyl (adatto per preparazioni transdermiche da usare per il dolore cronico, non acuto) Meperidina (non adatta a trattamenti cronici) CO-ANALGESICI Anestetici locali per analgesia regionale Gli anestetici locali presentano inconvenienti legati a ritmi di iniezione, effetti sul SNC ed effetti cardiovascolari

13 Blocco nervoso Possono essere usati anestetici locali (effetti limitati nel tempo), approcci chirurgici o agenti neurolitici come alcool e fenolo. Il ricorso al blocco nervoso è di interesse in pazienti che non rispondono a analgesici e con limitate aspettative di vita. Il dolore neurogenico in genere non risponde. Analgesici inalatori Dosi subanestetiche di protossido di azoto ed ossigeno provocano analgesia senza perdita di coscienza Può essere utile in caso di: dolore post-operatorio, dolore del parto, rimozione cerotti, emergenze varie Rubefacenti Rubefacenti contenenti capsaicina possono agire sia per stimolazione cutanea, sia per deplezione di sostanza P. Clonidina Può aumentare l effetto analgesico di composti oppioidi.

14 FARMACI ADIUVANTI Non sono analgesici in senso stretto. Antidepressivi triciclici Dosi inferiori a quelle antidepressive sono utili per il dolore neurogenico L amitriptilina è il farmaco più usato, anche la mianserina può essere utile Il meccanismo di azione è incerto. Antiepilettici La carbamazepina può essere utile nel dolore neurogenico (nevralgia del trigemino). Anche la gabapentina appare utile nel trattamento del dolore neuropatico. Antiaritmici Mexiletina e flecainide sono utili per il dolore neurogenico. Attenzione in soggetti con problemi cardiaci. Corticosteroidi Desametasone, metilprednisone ed altri sono usati nel dolore neurogenico. Si pensa agiscano riducendo edema, infiammazione e compressione del tessuto nervoso. Ketamina La ketamina presenta una certa efficacia nel trattamento del dolore neuropatico (BMJ)

15 Fenotiazine La metotrimeprazina) per è utile epr il trattamento del dolore neurogenico, con antidepressivi e carbamazepina. Idrossizina Questo antistaminico ha azione antiemetica e sinergizza con oppioidi per effetto analgesico Miorilassanti Benzodiazepina, baclofen e dantrolene sono utili per spasmi muscolari da cancro. Spasmolitici antimuscarinici per il dolore viscerale Bifosfonati e calcitonina Possono essere utili nel dolore da metastasi ossee. Il loro effetto e però si istaura dopo lunga latenza. Radioterapia o trattamento con Stronzio-89 Radioterapia palliativa può essere fatta in caso di metastasi ossee con forte dolore alle ossa Antiemetici Antagonisti dopaminergici, 5-HT3 antagonisti, NK-1 antagonisti. Lassativi Lattulosio, Senna, Naloxone orale Psicostimolanti Metilfenidato e destroanfetamina possono sinergizzare con farmaci oppioidi ai fini dell effetto analgesico

16 Sono usati in soggetti con aspettative di vita non lunghe per forme di depressione gravi (in pazienti con dolore severo da cancro). In soggetti con aspettative di vita più lunghe, iniziare contemporaneamente trattamento con SSRI, e ridurre gradualmente le dosi di psicostimolante