TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO

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1 Sede Legale: Viale Repubblica, PAVIA Tel Telefax TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO Rev. n Descrizione modifica Firma Data Rev. n 1 Marzo 2010 Rev. n 0 Dicembre 2005 Revisionato e controllato: Gruppo di lavoro Preparato: RESPONSABILE DEA OLTREPO Verificato e approvato: DIRETTORE SANITARIO AZIENDALE 1

2 GRUPPO DI LAVORO: Giuseppe Attardo Parrinello Mauro Carbone Giovanbattista Ippoliti Angelo Olgiati Pietro Preti Camillo Schiantarelli Dirigente Medico Resp. UO Medicina Interna H. Vigevano Dirigente Medico UO Medicina Interna H. Voghera Dirigente Medico Resp. UO Medicina Interna H. Voghera Dirigente Medico UO Medicina Interna H. Vigevano Dirigente Medico Resp. UO Cure Palliative H. Mede Dirigente Medico Resp. UO Medicina Interna H. Mortara 2

3 SOMMARIO GRUPPO DI LAVORO:...2 SOMMARIO SCOPO CAMPO DI APPLICAZIONE RIFERIMENTI RESPONSABILITA' ACRONIMI ATTIVITA' PERCORSO DEL PAZIENTE TERAPIA SINTESI DEI FARMACI DISPONIBILI TRATTAMENTI INTEGRATI...8 3

4 1 SCOPO Descrivere il percorso terapeutico di base da intraprendere di fronte al paziente affetto da dolore, cronico oncologico, al fine di ottenere il miglior controllo possibile del sintomo con minimi effetti collaterali. 2 CAMPO DI APPLICAZIONE Pazienti affetti da dolore cronico oncologico sia in terapia attiva (radio-chemioterapia) che in terapia palliativa di supporto. Paziente ambulatoriale o in regime di ricovero sia diurno che ordinario (vedi anche LG gestione del dolore nel paziente ricoverato). 3 RIFERIMENTI - Raccomandazioni dell'eapc (Associazione Europea per le Cure Palliative) Linee Guida AIOM Linee Guida dell'organizzazione Mondiale della Sanità Procedura Aziendale Gestione del dolore in pazienti ricoverati Edizione RESPONSABILITA' CHI Dirigenti medici operanti all interno dell AO di Pavia (area medica: medicina interna, oncologia, pneumologia) Terapista del Dolore/Medico Palliatore operante nei Presidi Ospedalieri o Territoriali dell AO di Pavia CHE COSA Prima valutazione generale del problema dolore al letto del malato (si rimanda ai documenti di indirizzo aziendali per la valutazione del dolore), o prima valutazione paziente ambulatoriale o in regime di DH. Iniziale impostazione di schema terapeutico per il controllo del dolore, eventuale indicazione sulla base della gravità e della persistenza del sintomo, ad eseguire consulenza specialistica presso Terapista del dolore/medico Palliatore Visita/consulenza, eventuale richiesta di esami complementari, impostazione di piano diagnostico-terapeutico, richiesta di eventuali consulenze interdisciplinari, prescrizione della terapia farmacologica ed espletamento di eventuali terapie invasive, qualora indicate, invio del paziente trattato al Medico che ha in carico il paziente con i suggerimenti diagnostico terapeutici. Visite di controllo successive alla prima. 5. ACRONIMI OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità FANS: Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei TD: transdermico EAPC: European Association for Palliative Care AIOM Associazione Italiana di Oncologia Medica DEI dolore episodico intenso 4

5 6 ATTIVITA' Il dolore nel paziente oncologico non differisce dal punto di vista fisiopatologico da quello presente in altre situazioni cliniche: può essere nocicettivo (somatico e viscerale), neuropatico oppure misto con una prevalenza dell'una o dell'altra componente. E presente in circa il 70% dei casi se si considerano tutti i livelli di gravità; nel 30% dei casi l intensità è elevata e nelle fasi avanzate è segnalato in sedi multiple nell 80% dei casi. Molteplici fattori intervengono nel sottostimare e quindi nel sottotrattare tale sintomo: il fatto che venga interpretato, dal paziente oncologico, come sintomo inevitabile e si tenda quindi a sopportarlo di più; altro ostacolo è rappresentato dalla paura, ingiustificata, che caratterizza sia la prescrizione che l assunzione di farmaci oppiacei. Tenere sempre presente che il paziente oncologico, in particolare se anziano, presenta un quadro caratterizzato da polipatologia cui si associa una politerapia articolata; questo richiede una particolare attenzione al rischio di potenziali interazioni farmacologiche. Per tutte queste ragioni il paziente oncologico richiede uno screening precoce per il dolore, un approccio diagnostico terapeutico multidimensionale ed un monitoraggio clinico costante ed assiduo al fine di garantire una gestione appropriata del sintomo, un profilo costo/beneficio favorevole ed una migliore risposta da parte del paziente stesso. 6.1 PERCORSO DEL PAZIENTE Il paziente viene valutato dal Medico Curante e/o dal medico oncologo di riferimento, che imposta una iniziale terapia per il controllo del dolore e valuta, in base alla gravità e alla persistenza del sintomo nel tempo ed ai risultati conseguiti nei primi giorni di trattamento, l'opportunità di una consulenza specialistica da parte del Terapista del Dolore/Medico Palliatore. Il Terapista del Dolore/Medico Palliatore (in regime ambulatoriale o in consulenza interna), in collaborazione con l'infermiere Professionale, raccoglie l'anamnesi, effettua l'esame obiettivo e, considerando il tipo di patologia in atto nonché le eventuali patologie associate (cardiopatia, eventuale insufficienza epatica, renale o respiratoria, disionia, ipercalcemia ), elabora il piano diagnostico/terapeutico o programma eventuali terapie invasive quando indicate. Il paziente viene quindi rimandato al medico di riferimento con relativa prescrizione terapeutica e con un follow-up programmato dal Terapista del Dolore/Medico Palliatore in base al tipo di trattamento impostato. Nel paziente oncologico, data la possibile sovrapposizione di situazioni legate ai trattamenti in atto (chemioterapia, radioterapia), è opportuno programmare controlli ravvicinati, quantomeno nella fase di titolazione della terapia; importante è consegnare un diario (istruendo il paziente o il cargiver alla compilazione) su cui annotare le rilevazioni del dolore, gli episodi di acuzie, i trattamenti al bisogno e le modalità di esacerbazione del dolore (es. incidentale, spontaneo ) e gli effetti collaterali insorti in seguito al trattamento antalgico (sedazione, vomito, prurito, disturbi della minzione etc.). Per i pazienti ricoverati la valutazione e la rilevazione dei sintomi ed il monitoraggio delle terapie è gestita dal personale sanitario del reparto. 6.2 TERAPIA L OMS ha dettato le Linee Guida per il trattamento del dolore indicando una scala analgesica che può essere applicata a prescindere dall origine neoplastica del dolore e che prevede il passaggio graduale dall uso dei FANS a quello degli oppioidi deboli fino all impiego degli oppioidi forti in base all intensità del dolore, con o senza l aggiunta di farmaci adiuvanti (SCALA A TRE GRADINI, se ne prevede un quarto per le terapie invasive/chirurgiche a scopo analgesico). La terapia del dolore nel paziente oncologico è basata sull impiego dei farmaci previsti dai tre scalini dell OMS e degli adiuvanti; richiede una particolare attenzione sia nella scelta della via di somministrazione 5

6 che in quella delle molecole da impiegare, preferendo sempre quelle che espongono al minor rischio di interazioni farmacologiche. L oppioide di prima scelta del III scalino OMS è la morfina, facilmente reperibile, disponibile sia in formulazione orale (a rapido o a lento rilascio) che in formulazione parenterale (endovenosa o sottocutanea). A tale scopo sia l AIOM che l EAPC hanno stilato delle linee guida di riferimento per la gestione della terapia del dolore nel paziente oncologico (vedi riferimenti). Se ne riassumono di seguito i punti salienti 1. Usare la via di somministrazione meno invasiva: la via orale o la via transdermica sono da preferire in quanto ottimizzano la compliance del paziente. La via parenterale è da riservare ai casi in cui la via orale non sia praticabile o il trofismo del sottocute possa far presagire un ridotto assorbimento del farmaco transdermico oppure quando sia necessaria, per l acuzie del dolore, una rapida copertura antalgica o una titolazione veloce nel paziente degente in reparto. Di preferenza si impiega la via sottocutanea, mantenendo la via endovenosa per i pazienti con disturbi della coagulazione. Il rapporto di conversione tra morfina orale e morfina parenterale è di 1/2, 1/3 (30 mg orale = mg parenterale). 2. Introdurre un farmaco alla volta, a basse dosi, effettuando la titolazione: introducendo una molecola per volta e partendo con basse dosi nei pazienti che non hanno mai ricevuto trattamenti con farmaci del secondo e terzo scalino (oppiodi deboli oppiodi forti) provenendo da terapie con soli fans. Per quanto riguarda la morfina, ad esempio, i dosaggi di partenza nel paziente adulto sono da rapportarsi all eventuale trattamento precedente con oppiodi deboli. La rapidità dell aumento della dose varia dal 30 al 50 % della dose di base e dipenderà dalla risposta del paziente e dalla gravità del dolore fino a raggiungere una analgesia soddisfacente e dal numero di dosi residue assunti nelle 24 ore. 3. Lasciare un intervallo di tempo sufficientemente lungo prima di introdurre un nuovo farmaco per consentire l'assestamento dell'effetto della terapia precedente: questo consente di evitare fenomeni di accumulo del farmaco, in particolare se il trattamento precedente prevedeva l impiego di farmaci a rilascio prolungato o formulazioni transdermiche. 4. Monitorare costantemente la terapia e adeguarla per raggiungere la maggior efficacia a fronte del minimo degli effetti collaterali: nel paziente oncologico gli effetti collaterali maggiormente presenti e legati principalmente all uso degli oppiacei sono: la costipazione, la nausea o il vomito che possono essere prevenuti con opportuna profilassi lassativa e antiemetica nei primi giorni di terapia; sedazione, alterazione del sensorio e dell equilibrio con rischi di cadute accidentali ed insufficienza respiratoria, possono essere facilmente evitati effettuando una adeguata titolazione con basse dosi e somministrazione con intervallo di 4 ore tra le dosi in fase di titolazione dell oppioide (morfina orale rilascio immediato o morfina sc), consigliare sempre una adeguata idratazione. 5. Dove possibile impiegare formulazioni a rilascio controllato: dopo aver effettuato adeguata titolazione ed ottenuto un buon controllo del dolore, è opportuno utilizzare le formulazioni a rilascio controllato che riducono il numero delle somministrazioni giornaliere ottimizzando la compliance e minimizzano l oscillazione della concentrazione del farmaco in circolo. E fondamentale, però, nella fase iniziale della terapia, mantenere la disponibilità di una rescue-dose di farmaco a pronto rilascio per il controllo del dolore episodico acuto. Anche dopo aver raggiunto la dose ottimale è NECESSARIO lasciare a disposizione del paziente un dosaggio di soccorso nel caso di comparsa di dolore episodico intenso(dei). Il DEI può essere controllato con morfina orale a rilascio immediato, con morfina sottocutanea o con fentanyl transmucosa, quest ultimo necessita di specifica titolazione iniziale. 6. Cambiare oppioide, solo se necessario: cambiare il tipo di oppioide (rotazione) può essere necessario o per un intolleranza verso una determinata molecola o, al contrario, per lo sviluppo di una tolleranza verso l oppioide in uso con un conseguente mancato controllo del dolore. Nello switch si fa riferimento a tabelle di equianalgesia. Tali dosaggi vanno comunque adattati al singolo paziente in base all esperienza clinica ed alla via di somministrazione. 7. Prendere in considerazione la somministrazione spinale (epidurale o intratecale) per analgesici 6

7 oppiacei associati ad anestetici locali o clonidina in pazienti che manifestano analgesia inadeguata o sviluppano effetti indesiderati intollerabili in seguito all impiego di oppiacei per via sistemica. L impiego di anestetico locale in aggiunta all oppiaceo ottimizza il controllo del dolore incident, quello della clonidina ottimizza il controllo del dolore neuropatico. L impiego di queste vie di somministrazione presuppone la presenza di un èquipe medico-infermieristica esperta e specializzata SINTESI DEI FARMACI DISPONIBILI Gli oppioidi deboli (Tramadolo e Codeina) sono solitamente ben tollerati e non richiedono particolari aggiustamenti posologici nell anziano; è suggerita una adeguata titolazione (basse dosi iniziali e poi a salire, mantenendo almeno sei ore tra una somministrazione e l altra). Sono da preferire rispetto all impiego cronico del FANS che nel tempo può portare ad effetti avversi gravi sia gastrointestinali che cardiocircolatori. I FANS rimangono farmaci di scelta per il controllo del dolore acuto, anche oncologico, soprattutto se in presenza di flogosi e/o di dolore a genesi osteo/osteoarticolare, nonché per terapie di breve durata come adiuvanti. Gli oppiacei deboli hanno effetto tetto. Quando per la gravità e la persistenza del sintomo dolore si rende necessario il passaggio agli oppiacei forti, la scelta della molecola più indicata nel paziente va fatta in funzione dell efficienza degli organi emuntori per scongiurare il rischio di accumulo, in particolare nel paziente anziano e nei pazienti che sono, o sono stati, in terapia citostatica con farmaci nefrotossici (vedi tabella). In tali pazienti gli oppiodi con robusta farmacocinetica nella disfunzione renale ed un basso rischio di interazione farmacologica sono da preferirsi. La Buprenorfina, presentando una prevalente escrezione biliare del farmaco (2/3 come tale), non necessita di aggiustamenti posologici nell anziano ed è a basso rischio di interazioni; se ne tenga presente nei pazienti con patologie oncologiche primitive e secondarie del fegato. L Ossicodone e l Idromorfone presentano una buona tollerabilità, ma necessitano di opportuni aggiustamenti posologici in caso di disfunzione degli organi emuntori e di opportuna titolazione fino a raggiungimento di un buon controllo del dolore in assenza di effetti collaterali. In particolare le formulazioni a lento rilascio (24 H) di idromorfone devono essere prescritte a pazienti con l ultimo tratto gastrointestinale integro, mentre non vanno prescritte a pazienti con sindrome da intestino corto e in situazioni di dolore non stabilizzato. Il Fentanyl in formulazione transdermica è ottimo per il controllo del dolore cronico e la compliance del paziente, ma va riservato alle condizioni di dolore stabilizzato, mantenendo il fentanyl transmucosale a rapidissima velocità d azione come rescue therapy. La Morfina presenta una indiscussa efficacia analgesica e una versatilità nell impiego per la vastità delle formulazioni disponibili, che la rendono sicuramente un farmaco fondamentale e di riferimento per la terapia del dolore, ponendo però particolare attenzione al rischio di interazioni di accumulo del farmaco. Il rapporto morfina orale/parenterale è di 1/2, 1/3 (30 mg orale = mg parenterale). Possiede una limitata efficacia nei confronti del dolore neuropatico ed ha una disponibilità sistemica, quando assunta per via orale, del 30% circa con una larga variazione interindividuale. I metaboliti possono dare fenomeno di accumulo in presenza di insufficienza renale. Passando da molecole del II gradino, somministrate a dose massima, a morfina si suggerisce una dose di 10 mg ogni 4 ore. Per pazienti che saltano il II step OMS la dose iniziale è di 5 mg ogni 4 ore. Il raddoppio della dose abitale al momento di coricarsi può essere efficace nel garantire un periodo di riposo più lungo e senza dolore. Raggiunta la posologia ottimale con morfina a rilascio immediato è indicato passare a preparati orali a lento rilascio di morfina oppure, con il dovuto aggiustamento della dose previsto dalle tabella di equianlagesia, ad altro farmaco orale a lento rilascio o a preparato per via transdermico. 7

8 Per il Metadone la limitata disponibilità di dati e la difficoltà di titolazione rendono meno sicuro e poco consigliabile l uso della molecola nel paziente oncologico, infatti il preparato è caratterizzato da estrema variabilità nella durata d azione e di potenza analgesica. Accanto agli antidolorifici in senso stretto è necessario ricordare anche l importanza dell impiego degli adiuvanti, molecole che sono di per sé prive di un effetto antalgico diretto, ma che svolgono un effetto sinergico con gli analgesici di base, ottimizzando il controllo del dolore. In particolare sono di largo impiego gli antiepilettici (pregabalin e gabapentin, clonazepam) e gli antidepressivi (amitriptilina, venlafaxina) in caso di dolore con componenete neuropatica, i bifosfonati (clodronato, pamidronato, zolendronato ecc) in caso di dolore osseo, gli steroidi, i miorilassanti (clonazepam, baclofen). Si riporta una tabella riassuntiva degli aggiustamenti posologici nei pazienti con compromissione epatica e/o renale. Tabella 1 Accumulo del farmaco INSUFFICIENZA EPATICA Accumulo dei metaboliti attivi Aggiustament o del dosaggio Accumulo del farmaco INSUFFICIENZA RENALE Accumulo dei metaboliti attivi Aggiustamento del dosaggio Morfina Ossicodone Idromorfone?? Fentanyl TD +? + + Buprenorfina + - = = Nessun TD Metadone +? Mancano dati TRATTAMENTI INTEGRATI aggiustamento + + Mancano dati Utile ricordare che nel paziente oncologico l approccio multidisciplinare e una terapia integrata è sempre la miglior scelta per ottenere un risultato efficacie nel controllo del dolore; trattamenti specifici come la radioterapia locoregionale o la terapia radiometabolica delle lesioni ossee multiple (ca. prostatico e mammario), quando indicate, possono essere valide indicazioni nel controllo del dolore in un setting di II livello. L impiego di chemioterapia palliativa con intento decompressivo e/o riduttivo le masse occupanti spazio e dolenti, così come l utilizzo di stent a livello di organi cavi o cifoplastica in caso di crolli vertebrali (in alcuni casi selezionati) sono altre possibilità terapeutiche sempre palliative ma facenti parte di una strategia di riduzione della sofferenza. L intervento psicologico (counseling e/o psicoterapia breve) è fondamentale sin dalle fasi più precoci di malattia sia per valutare la reazione emozionale del paziente che deve affrontare sofferenze impegantive e destruenti che per sostenerlo nel percorso di accettazione e adattamento all evoluzione delle condizioni cliniche. Importante diventa l intervento su ansia e depressione e su tematiche connesse alla sofferenza, che caratterizzano gli stati più avanzati di malattia in cui prevale il dolore. Se necessario, viene anche previsto un intervento con la famiglia con lo scopo di sostenerla nel percorso di caregiving al paziente. Da parte dell équipe va inoltre effetuato con il paziente e il familiare caregiver un intervento psicoeducazionale finalizzato a favorire la comprensione della terapia del dolore per ottimizzare l aderenza alle prescrizioni e favorire una migliore gestione della sintomatologia algica a domicilio. 8

9 ESEMPIO TABELLA EQUIVALENZA TRA MOLECOLE Princ. attivo Morfina os Morfina sc Idromorfone Os rilascio c Ossicodone os Fentanil transder Buprenorfina transder Tramadolo paracetamolo Codeina paracetamolo Mg 24 ore mcg/h 35 mcg/h 240 Non appl >240 mg die 9

10 TABELLE TRATTAMENTO FARMACOLOGICO 10

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