Fisiopatologia del dolore. Dolore. Fisiopatologia del dolore. Dolore riferito

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Aurelio Grande
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fisiopatologici Dolore nocicettivo Somatico profondo

1 Fisiopatologia del dolore Dolore Relazione Temporale Dolore acuto Dolore cronico Dolore incidente Meccanismi fisiopatologici Dolore nocicettivo Somatico profondo superficiale Viscerale Dolore neuropatico Fisiopatologia del dolore Dolore riferito

2 Fisiopatologia del dolore Percezione del dolore FASCIO SPINORETICOLARE (somatica, viscerale) FASCIO SPINOTALAMICO (dolore,temperatura) Sistema effettore Dynorphin Enkephaline Endorphin 5-hydroxytryptamine Nor-epinephrine GABA Glycin Anandamide

3 I farmaci oppioidi esercitano i loro effetti mimando l azione dei peptidi oppioidi endogeni Recettori per gli oppioidi Distribuzione Meccanismo di trasduzione m o MOP corteccia,striato,talamo, amigdala, accumbens, PAG, NRM, n.tratto solitario, midollo spinale G-proteins camp, VOC, K + d o DOP PAG, formazione reticolare pontina, midollo spinale G-proteins camp, VOC, K + K o KOP corteccia,caudato, ipotalamo, PAG, midollo spinale G-proteins camp, VOC, K + + MAP chinasi; PLC-mediato

Agonista totale e parziale non associare agonisti parziali o agonisti-antagonistiantagonisti agli agonisti puri (perdita effetto analgesico e

equi-analgesica del nuovo farmaco la necessità di un rapido aumento di dose è dovuto spesso alla progressione di malattia più che a tolleranza

4 Agonista totale e parziale non associare agonisti parziali o agonisti-antagonistiantagonisti agli agonisti puri (perdita effetto analgesico e sindrome da astinenza) ricercare individuale la dose analgesica al momento di cambiare analgesico narcotico, iniziare con metà della dose equi-analgesica del nuovo farmaco la necessità di un rapido aumento di dose è dovuto spesso alla progressione di malattia più che a tolleranza Antagonisti Si legano al recettore bloccandone l attività, o spostando l agonista che lo sta occupando Sono i farmaci per il trattamento del sovradosaggio (NALOXONE)

5 Scala analgesica Scala del dolore OMS lieve (I grado) moderato (II grado) severo (III grado) Scala analgesica OMS II grado tramadolo codeina+paracetamolo, ossicodone+paracetamolo III grado morfina, ossicodone, buprenorfina, fentanil Oppioidi forti ± paracetamolo o FANS ± adiuvanti I grado Paracetamolo o FANS ±adiuvanti Oppioidi deboli ± paracetamolo o FANS ± adiuvanti Codeina Debole agonista usato anche come calmante della tosse o come antidiarroico Spesso associato a paracetamolo Efferalgan, Tachidol ) Effetto tetto (Co-

6 Codeina-paracetamolo (Co-Efferalgan, Tachidol ) Codeina Debole agonista dei recettori µ (potenza vs morfina 1/10) Buona disponibilità per os Metabolismo epatico: il 10% viene demetilata a morfina Azione: inizio min; picco min; durata 4-6 ore Associazione Indicazioni: trattamento sintomatico delle affezioni dolorose acute e croniche anche accompagnate da iperpiressia (per es. dolore odontostomatologico, osteoarticolare, postoperatorio e ginecologico) Adulti: paracetamolo 500 mg, codeina fosfato 30 mg Bambini: 125 mg/7,5 mg Effetto tetto Tramadolo Oppioide sintetico Analgesico ad azione centrale con proprietà agonistiche sui rec degli oppioidi e con effetti sulla neurotrasmissione noradrenergica e serotoninergica Sembra avere < incidenza di depressione respiratoria e un più basso potenziale di dipendenza rispetto agli oppiodi maggiori Utile nel trattamento del dolore post operatorio moderato ma non severo On set time: min Durata media dell effetto: 6 h Potenza: 1/100 rispetto a fentanil Contramal

7 Ossicodone + paracetamolo DEPALGOS Associazione fissa di ossicodone a rilascio immediato ( mg) e paracetamolo (325 mg) (durata: 6 ore) Indicazioni: trattamento del dolore di origine degenerativa da moderato a grave in corso di malattie muscolo-osteoarticolari osteoarticolari non controllato da (FANS)/paracetamolo utilizzati da soli. Trattamento del dolore di origine oncologica da moderato a grave Dolore oncologico Non esistono studi, le indicazioni sono estrapolate dai dati disponibili per ossicodone non associato. Dosaggio più basso (5 mg): equivalente a paracetamolo+codeina (2 gradino scala OMS) Scala analgesica Scala del dolore OMS lieve (I grado) moderato (II grado) severo (III grado) Scala analgesica OMS II grado tramadolo codeina+paracetamolo, ossicodone+paracetamolo III grado morfina, ossicodone, buprenorfina, fentanil Oppioidi forti ± paracetamolo o FANS ± adiuvanti I grado Paracetamolo o FANS ±adiuvanti Oppioidi deboli ± paracetamolo o FANS ± adiuvanti

8 Oppioidi forti Morfina Fentanil Ossicodone Buprenorfina EFFETTI CENTRALI DELLA MORFINA ANALGESIA dose dipendente no effetto tetto tolleranza, dipendenza fisica, assuefazione sedazione- agitazione psicomotoria miosi nausea, vomito (ctz) manifestazioni psicoaffettive rigidita -mioclonie-tremori depressione respiratoria broncospasmo ( Ist??) depressione della tosse

9 EFFETTI PERIFERICI DELLA MORFINA EFFETTI CARDIOVASCOLARI Riduzione consumo ossigeno cardiaco Ipotensione (IST?) EFFETTI GASTROINTESTINALI Diminuzione secrezioni e motilità propulsiva Aumento tono sfinteri stipsi Ipertensione vie biliari EFFETTI SULL APPARATO URINARIO Contrazione della diuresi Vie di somministrazione morfina e oppioidi Orale: morfina formulazione pronta o a lento rilascio Buccale: fentanyl oralet dolore incidente Sublinguale??? Intranasale??? Transdermica: fentanyl buprenorfina fentanyl, Sottocutanea: morfina boli ripetuti o infusione continua non effetti picchi e valli Endovenosa: morfina boli ripetuti o infusione continua Rettale

10 MORFINA PER OS quantità maggiore di M6G ricircolo entero epatico ed efficacia della via orale ONSET TIME <60min MORFINA ad azione pronta durata effetto:4 ore rivalutazione dose giornaliera dopo 24-48h FASE DI ADATTAMENTO CONTROLLO RIESACERBAZIONI PREPARATI COMMERCIALI MORFINA solfato ad azione PRONTA Soluzione orale ( gocce) sciroppo ORAMORPH MORFINA solfato a RILASCIO GRADUALE mantenimento picco plasmatico 2-4h;secondo picco 4-6h durata effetto: 8-12h somministrazione ogni 8-12 h compresse SKENAN MS CONTIN

11 VIE ALTERNATIVE DI SOMMINISTRAZIONE DELLA MORFINA NEL DOLORE CRONICO VIA SOTTOCUTANEA Picco plasmatico min; ONSET TIME 5-15 min Bolo od Infusione continua (PCA) Dosaggio-efficacia paragonabile s.c.-e.v. VIA ENDOVENOSA Cateteri venosi a permanenza Impossibilità di utilizzo via sottocutanea Controindicazioni Dolore non diagnosticato Dolore ricorrente (es. cefalea) Trauma cranico ( press. endocranica) Colica biliare ( press. Biliare)

12 Intossicazione acuta Frequenza respiratoria ridotta (2-3 atti al minuto) Miosi Sedazione..coma Ipotensione progressiva..shock Ipotermia, ipotono muscolare, anuria NALOXONE Narcan OPPIODI ALTERNATIVI nel DOLORE SEVERO FENTANYL Somministrazione parenterale ONSET TIME 30 sec Effetto MAX 3 min Durata d azione min (dose unica) FENTANYL TRANSDERMICO NON APPLICABILE SE EDEMA CUTANEO DUROGESIC

13 CITRATO DI FENTANYL PER VIA TRANSMUCOSA assorbimento rapidissimo effetto immediato (10-15 min), simile e.v. durata d azione 30 min-2 h no effetto primo passaggio buona biodisponibilità (50%) DOLORE INCIDENTE Ossicodone cloridrato a rilascio controllato Assorbimento bifasico: Rapida comparsa dell analgesia, con sollievo del dolore entro l ora seguente la sua somministrazione Meccanismo di rilascio prolungato, che offre un analgesia duratura e permette al paziente di sperimentare un sollievo continuato del dolore con somministrazioni ogni 12 ore OxyContin

14 Buprenorfina Effetto tetto Possibilità di rotazione Stipsi (prevenibile) Via orale (sublinguale) Via endovenosa Via intramuscolare Buprenorfina TDS Temgesic Controllo del dolore

15 80-90% circa dei pazienti ottiene un adeguato controllo del dolore minima concentrazione analgesica efficace numero di m-recettori in ogni individuo???? Uhl G et al., 1999 La rotazione degli oppioidi o della via di somministrazione può aumentare la % di risposta (Cherny NJ et al., Cancer, 1995; Mercadante S. Cancer, 1999; Mc Quay H. Lancet, 1999) Rotazione degli oppioidi Accettata nella pratica clinica, anche se non si conoscono gli specifici meccanismi All equilibrio: Farmaco: - morfina - idromorfone - fentanyl - ossicodone efficacia confusione, allucinazioni, miocloni, N/V Via: -orale - transdermica -endovena - sottocute 5% Journal of Pain and Symptom Management Vol. 38 No. 3 September World Institute of Pain, Pain Practice, 2010

16 Effetti collaterali piu frequenti sonnolenza, confusione, nausea, vertigini, stipsi, vomito depressione respiratoria: Altri effetti collaterali ritenzione urinaria, prurito Correlata alla dose e via di somministrazione Meno marcata nei pazienti con dolore McQuay, Lancet, 1999 Tolleranza e Dipendenza non frequente (oppioide per bocca a lunga durata d azione es. morfina lento rilascio, metadone, oxicodone lento rilascio) Tolleranza e dipendenza non implicano abuso non associato all uso terapeutico Joranson et al., JAMA, 2000

17 Tolerance, physical dependence, and withdrawal are all biological phenomena. They are the natural consequences of drug use and can be produced in any human being who takes certain medications repeatedly. Patients who take medicine for appropriate medical indications and in correct dosages still may show tolerance, physical dependence, and withdrawal symptoms if the drug is stopped abruptly rather than gradually. E.S. a hypertensive patient receiving a -blocker such as metoprolol may have a good therapeutic response, but if the drug is stopped abruptly, the patient may experience a withdrawal syndrome consisting of rebound increased blood pressure temporarily higher than that prior to beginning the medication. Tolerance and physical dependence are inevitable consequences of chronic treatment with opioids and certain other drugs, but tolerance and physical dependence by themselves do not imply "addiction. Goodman & Gilman 11 Ed

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