9 ottobre Dott.ssa Carla Varola. Struttura Complessa Farmacia Ivrea Direttore Dott.ssa Laura Rocatti ASL TO4 1

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1 9 ottobre 2012 Dott.ssa Carla Varola Struttura Complessa Farmacia Ivrea Direttore Dott.ssa Laura Rocatti ASL TO4 1

2 FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE DISPOSITIVI MEDICI UTILIZZATI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE 2

3 Scala analgesica a tre gradini redatta nel 1986 dall OMS Scala dell OMS P jpg 3

4 OPPIOIDI per dolori moderati-forti MORFINA cloridrato fiale da 10mg/1ml 20mg/1ml- 50mg/5ml MORFINA solfato a rilascio prolungato MORFINA solfato FENTANIL TWICE/MS CONTIN cpr 10mg-30mg-60mg-100mg ORAMORPH gocce 20mg/ml 20ml/ monodose 10mg/5ml FENTANEST fiale im/ev 0,1mg/2ml FENTALGON/DUROGESIC cerotto mcg/ora ABSTRAL cpr sublinguale mcg EFFENTORA cpr eff mcg ACTIQ cpr orosolubile mcg PECFENT/INSTANYL spray nasale mcg IDROMORFONE OXICODONE JURNISTA cpr 4mg-8mg-16mg-32mg OXYCONTIN cpr mg OXICODONE+NALOXONE TARGIN cpr 5mg+2,5mg/10mg+5mg/ 20mg+10mg 4

5 OXICODONE+PARACETAMOLO DEPALGOS cpr 5-10mg/325mg BUPRENORFINA METADONE cloridrato TAPENTADOLO TEMGESIC cpr 0,2mg TEMGESIC fiale im/ev 0,3mg/1ml TRANSTEC cerotto 35-52,5-70 mcg/ora METADONE sciroppo 20 mg/20ml PALEXIA cpr mg OPPIOIDI per dolori lievi-moderati CODEINA TRAMADOLO CONTRAMAL/FORTRADOL supposte 100mg, gocce 100mg/ml, capsule 50mg, cpr SR mg, fiale mg 5

6 NON OPPIOIDI PARACETAMOLO + CODEINA TACHIDOL/CO-EFFERALGAN compresse effervescenti paracetamolo 500mg + codeina fosfato 30mg FANS Acido Acetilsalicilico ASPIRINA Paracetamolo EFFERALGAN TACHIPIRINA Diclofenac VOLTAREN ecc Ketorolac TORADOL ecc ANESTETICI LOCALI Levobupivacaina CHIROCAINE 6

7 Farmaci oppioidi e oppio Oppio ottenuto dalla capsula seminifera immatura del Papaver somniferum. Miscela di alcaloidi morfina 10%, codeina 0,5%, tebaina 0,2%, papaverina 1% Morfina: prodotto naturale. Ampie coltivazioni in Afghanistan, principalmente per uso a scopo di abuso. Conversione delle coltivazioni a scopi farmaceutici? Basterebbe una piccola frazione della quantità attualmente prodotta 7

8 Farmaci oppioidi: dosi equianalgesiche e durata d azione (rilascio immediato) National Conprehensive Cancer Network USA 8

9 rettale spinale epidurale Vie di somministrazione transdermica orale ev, im, sc transmucosale

10 Biodisponibilità di farmaci oppioidi e non dopo assunzione orale Morfina: circa 24 % Ossicodone: 60-87% Idromorfone 22-26% Fentanyl: 10-25% Tramadolo: % Buprenorfina: 15-20% Metadone: 90% - La via orale è di solito la più semplice e consente una maggiore compliance. - Quando non è possibile usare la via orale, la via rettale e sublinguale possono costituire un alternativa. - L OMS indica la morfina per via orale come prima scelta per il trattamento analgesico con oppioidi. - Per questa via la biodisponibilità è diminuita a causa del metabolismo di primo passaggio. 10

11 Il cerotto deve essere applicato su zone di cute glabra e con strato corneo sottile. Di norma, deve essere sostituito ogni 3 giorni. Consente di mantenere costante la concentrazione plasmatica del farmaco La via transdermica (1) 11

12 La via transdermica (2).Necessita di sistemi di somministrazione che rilasciano il farmaco a velocità programmata. Utile per farmaci a basso peso molecolare ed elevata lipofilia: tra gli oppioidi, sono disponibili solo il fentanyl e la buprenorfina. Prima della somministrazione sistemica il farmaco si accumula a livello cutaneo, per cui si verifica un ritardo (anche oltre 12 h) prima che venga raggiunta la concentrazione plasmatica efficace (lag-time). Utile la copertura analgesica per le prime 6-12h con farmaci a rapida durata d azione. 12

13 Somministrazione a livello rachideo Via spinale Via epidurale Entrambe le vie permettono di somministrare i farmaci in modo che entrino in contatto direttamente e rapidamente con le vie nervose coinvolte nella trasmissione del dolore. 13

14 Via epidurale / peridurale Via spinale / subaracnoidea 14

15 La via spinale Consente di esercitare un intervento diretto e specifico a livello midollare, ottenendo il medesimo effetto con dosaggi inferiori rispetto alle vie parenterali, ma con maggior rischio di infezione e di insorgenza di depressione respiratoria. Sono importanti il bilancio lipofilo-idrofilo della molecola e il peso specifico della preparazione. La diffusione dello stesso farmaco avviene tanto più rapidamente quanto maggiore è la lipofilia del farmaco. La persistenza del farmaco nel liquor, e quindi la durata d azione, è inversamente proporzionale alla lipofilia del farmaco. 15

16 La via epidurale Permette di infondere farmaci nello spazio peridurale introducendo l ago attraverso il legamento giallo senza forare la dura madre. Consente l uso di dosaggi inferiori rispetto alle vie parenterali, ma superiori rispetto alla via spinale. L utilizzo dello spazio peridurale trova ottimali indicazioni nel paziente che non tollera la terapia per altra via quando sia già presente tossicità da oppioidi 16

17 Metabolismo ed accumulo dei farmaci oppioidi I farmaci oppioidi vengono prevalentemente metabolizzati a livello epatico ed escreti a livello renale. Insufficienza epatica Insufficienza renale Anziani DIMINUZIONE DELLA DOSE 17

18 Effetti collaterali degli oppioidi gastrointestinali: nausea, vomito e stipsi SNC: confusione, delirio e depressione respiratoria 18

19 Morfina (1) Notevole variabilità individuale della dose terapeutica (entità e tipologia del dolore, farmaci precedentemente assunti, età del soggetto, funzionalità renale). Importante la scelta della via di somministrazione: os, ev, im, sc, rettale e, più raramente, epidurale, spinale, intraarticolare. Non presenta effetto tetto. FISICA DIPENDENZA significativa solo dopo varie settimane di trattamento con dosi relativamente alte di oppioidi sindrome da astinenza in caso di sospensione improvvisa o somministrazione di antagonisti PSICHICA: trascurabile per pazienti che assumono oppioidi per dolore acuto o neoplastico 19

20 Morfina (2) - Formulazioni Morfina solfato SR (MS Contin, Skenan, Twice): discoidi o cps da 10,30, 60, 100 mg per somministrazione ogni 8-12 ore Morfina solfato IR (Oramorph): soluzione orale concentrata (8 gtt = 10 mg) in flaconcini da 20 e 100 mg e sciroppo (1 ml = 2 mg) in flaconi da 100 e 250 ml La formulazione SR è utilizzata per il trattamento a lungo termine del dolore cronico. La formulazione IR è indicata nell induzione di un nuovo trattamento, per successivi adattamenti di dose in corso di mantenimento o per il dolore episodico intenso. Iniziando un trattamento con morfina orale a lento rilascio, si può partire con una dose di 5-10mg ogni 4 ore, effettuando degli incrementi di dose del 25-50% e valutando continuamente l efficacia e gli effetti collaterali. 20

21 Biodisponibilità orale: circa 90% Emivita plasmatica: fino a 75 ore Metadone Picco plasmatico: circa 4 ore, ma l effetto analgesico compare più precocemente a causa dell elevata lipofilia della molecola e del rapido passaggio attraverso la BEE. Dosi ripetute troppo ravvicinate: possibile ACCUMULO a causa del forte divario tra emivita plasmatica e durata dell effetto analgesico Indicazioni Dolore cronico severo, anche non neoplastico Dolore neuropatico o misto Condizioni di funzionalità renale compromessa Rotazione degli oppioidi 21

22 Oxicodone (1) Agonista puro Biodisponibilità orale (60-87%) Emivita plasmatica di 2-3 ore ed effetto analgesico di 4-5 ore, senza effetto tetto Formulazioni: compresse a rilascio controllato: Oxycontin 5 mg, 10 mg, 20mg, 40mg e 80mg compresse in associazione con paracetamolo: Depalgos 5 mg, 10 mg, 20 mg mg di paracetamolo 22

23 Oxicodone (2) Oxy-Contin Per le sue caratteristiche di cinetica e tollerabilità viene collocato accanto alla morfina. Rilascio controllato per os con profilo di assorbimento bifasico: componente a rilascio immediato (38% della dose somministrata), attiva dopo min componente a lento rilascio (62% della dose) attiva dopo 6 ore. Rapido inizio dell azione analgesica e copertura analgesica per 12 ore. 23

24 Oxicodone (3) Oxy-Contin Effetto analgesico sovrapponibile a quello della morfina SR, nel rapporto 1-1,5/2 con minore nausea, prurito e allucinazioni. Prodotto efficace e maneggevole anche in: pazienti anziani pazienti politrattati pazienti con dolore misto pazienti che necessitano di switch terapeutico Rapporto consigliato: 2:1 in switch morfina -> oxicodone 24

25 Oxicodone + Naloxone Il Naloxone è antagonista puro di tutti i recettori della morfina. A causa del marcato metabolismo epatico la biodosponibilità del naloxone si riduce al 3% evitando effetti sistemici marcati ma non sui recettori del tratto intestinale riducendo la stipsi. Formulazioni: compresse a rilascio prolungato: Targin cpr 5mg+2,5mg/10mg+5mg/20mg+10mg

26 Idromorfone In commercio in Italia da ottobre Profilo simile alla morfina, ma presenta una potenza farmacologica 7 volte maggiore. La formulazione a rilascio controllato (OROS Push-Pull) presenta una camera con un piccolo foro; all interno contiene il farmaco e un polimero. La compressa è gastroprotetta e inizia la sua azione nell intestino dove i liquidi intestinali gonfiano il polimero che spinge il farmaco attraverso il foro. Il farmaco deve essere somministrato 1 volta al dì ATTENZIONE: NON MASTICARE per il rischi di dose dumping. Attualmente esistono pochi studi sul controllo del dolore per questo farmaco: l unico disponibile è stato attuato su pazienti con artrite reumatoide 26

27 Formulazioni Jurnista 8 mg, 16 mg e 32 mg compresse a rilascio controllato 27

28 Fentanyl (1) Agonista puro Azione analgesica volte maggiore della morfina Elevata rapidità d azione 30 sec ev Durata d azione nelle forme im min ev e ev Effetti collaterali rigidità muscolare ad alte dosi, depressione respiratoria meno marcata rispetto ad altri oppioidi Vie di somministrazione im, ev, epidurale, spinale, transdermica e transmucosale. Poco usata la via orale a causa della alta clearance epatica di primo passaggio 28

29 Fentanyl (2) per via transdermica Il cerotto deve essere sostituito ogni 72h Steady state di circa 24 ore: è utile instaurare una copertura analgesica con oppioidi a rapida azione Presenta una fase d induzione lag-time Indicazioni Scarsa compliance da parte del paziente (anziani, bambini.) Situazioni che ostacolano la somministrazione orale Mucositi gravi Intolleranza alla morfina. 29

30 Fentanyl (3) Somministrazione transmucosale di fentanyl citrato: Actiq Caratteristiche della mucosa orale ampia superficie temperatura uniforme alta permeabilità (20 volte maggiore rispetto alla cute) elevata vascolarizzazione rapido assorbimento Elevato grado di dissociazione a ph fisiologico ma elevata lipofilia. Il bastoncino con la pastiglia va posizionato tra la gengiva e la guancia. Assorbimento del 50% della dose 30

31 Fentanyl (4) Compresse sublinguali di fentanyl citrato: Abstral in PTA Nel PTA questa formulazione ha sostituito Actiq poiché ritenuta più comoda per i pazienti oncologici. La formulazione sublinguale è stata valutata come equivalente rispetto alle compresse effervescenti di Effentora Spray nasale di fentanyl citrato: Pecfent 1 dose è da 100 mcg. Introdotto in PTA nel 2011 per i pazienti oncologici che non possono assumere farmaci per via orale

32 Fentanyl (5) Indicazioni Actiq, Abstral e Pecfent sono indicati per il trattamento del dolore episodico intenso in pazienti già in terapia di mantenimento con un oppioide per il dolore cronico oncologico. Formulazioni: fiale im ev : Fentanest 0,1mg sistema TTS: Fentalgon 25, 50, 75, 100 mcg/h sistema orale transmucosale: Actiq 200, 400, 600, 800, 1200, 1600mcg cpr subling: Abstral mcg spray nasale: Pecfent mcg 32

33 Tapentadolo Farmaco in commercio da luglio 2011 per il trattamento del dolore cronico severo non oncologico. E un agonista dei recettori oppioidi mu e inibitore della ricaptazione della noradrenalina e, grazie all azione sinergica, inibizione della trasmissione del dolore. Rispetto a Tramadolo presenta un metabolismo più semplice con minor rischio di interazioni. Presenza di minor effetti collaterali sul tratto gastroenterico rispetto a oppioidi forti. E in fase di richiesta di introduzione nel PTA Formulazioni: cpr a rilascio prolungato: Palexia mg

34 Tramadolo Potenza farmacologica 1/5-1/10 della morfina Biodisponibiità orale % Effetto tetto dosi giornaliere di mg Formulazioni Tramadolo orale IR (cp da 50 e 100 mg gtt al 10%): ogni 6 ore Tramadolo orale SR (cp da 50, 100, 150 e 200 mg): ogni 8-12 ore Tramadolo rettale (supposte da 100 mg) Tramadolo iniettabile (fl da 50 e 100 mg) Tramadolo orale a rilascio prolungato (cp da 150, 200, 300 e 400 mg) Tramadolo orale orodispersibile (cp da 50 mg) Tramadolo orale (cp eff da 50mg) Nomi commerciali: Contramal, Fortradol e altri 34

35 Potenza farmacologica oppiodi Fentanyl Metadone Idromorfone Ossicodone Morfina 35

36 Trattamento con FANS secondo la scala dell O.M.S. Variabili importanti nell uso dei FANS per il trattamento del dolore Gastrolesività Nefrotossicità Interferenza con il sistema coagulativo Grandi differenze nella sensibilità individuale dell efficacia vs tollerabilità Vie di somministrazione: os, rettale, im, ev, sc 36

37 Trattamento con PARACETAMOLO nella scala O.M.S. Evidenza scientifica in letteratura Il paracetamolo deve essere considerato l analgesico non oppioide di primo impiego con un dosaggio max di 3 g/die Dose massima consigliata per l adulto 4g/die oltre c è il rischio di epatotossicità nei bambini la dose tossica è superiore a 150mg/kg 37

38 Levobupivacaina Indicazioni: infusione epidurale nel dolore postoperatorio e con il catetere perinervoso. E E una molecola di tipo amidico a lunga durata d azione. d Efficacia clinica sovrapponibile Levobupivacaina è più potente del 30% in più della ropivacaina e presenta un margine di sicurezza più ampio Levobipivacaina è meno cardiotossica e neurotossica e più potente degli altri anestetici levobupivacaina più conveniente della ropivacaina Levobupivacaina(Chirocaine) 2,5mg/ml fl 10 ml 38

39 Farmaci adiuvanti Sono farmaci che, pur avendo un indicazione primaria diversa, mostrano, in particolari circostanze, un effetto analgesico quando utilizzati in monoterapia o in associazione con oppioidi. Sono utilizzati per aumentare l effetto analgesico degli oppioidi, per controllare alcuni tipi di dolore (es dolore neuropatico, osseo e viscerale) o altri sintomi associati al dolore. Farmaci adiuvanti per il trattamento del dolore neuropatico ANTIDEPRESSIVI Amitriptilina, nortriptilina, imipramina, desipramina ANTICONVULSIVANTI STEROIDI gabapentina, pregabalina, carbamazepina, dintoina, clonazepam, sodio valproato 39

40 Prezzi di alcuni farmaci Morfina fiale 10mg 1ml Fentanest fiale 2ml Metadone sciroppo 20mg/20ml Twice 10mg cp Oxycontin 10 mg cp Jurnista 16 mg cp Oramorph 10mg monodose Fentalgon (Durogesic) 25mcg cerotto Transtec 35mcg cerotto Abstral (Effentora) cp 100mcg Contramal 100mg fiale Tachidol 500 mg busta Instanyl (Pecfent) 1,8ml 10 dosi 0,24 euro 0,28 euro 0,43 euro 0,14 euro 0,33 euro 2,07 euro 0,42 euro 0,02 euro 4,46 euro 2,48 euro 0,08 euro 0,01 euro 44,58 euro 40

41 Legge 15 marzo 2010 n 38 Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative e alla terapie del dolore Molte novità significative: Confermate le detabellizzazioni dell Ordinanza 16/06/2009 Distruzione regolamentata solo per farmaci in Tab. II A B C Riduzione obbligo di conservazione registro carico/scarico a 2 anni Possibilità di adeguare il numero delle pagine del registro alle proprie necessità Depenalizzate violazioni meramente formali alle disposizioni sulla tenuta dei registri

42 Cosa è cambiato in pratica? Tabella IID Twice cps 10mg 30mg 60mg Oxycontin cpr 5mg 10mg 20mg 40mg 80mg Jurnista cpr 8mg 16mg 32mg Durogesic ctt 25mcg/h 50mcg/h 75mcg/h 100mcg/h Transtec ctt 35mcg/h 52,5mcg/h 70mcg/h Oramorph flc 20mg/ml 20ml Oramorph monodose 10mg 30mg In sostanza non sono previsti obblighi registrativi non è necessario conservare il farmaco in armadio chiuso a chiave le movimentazione non devono più essere riportate sul registro di carico e scarico delle sostanze stupefacenti e psicotrope l approvvigionamento deve essere effettuato tramite richiesta informatizzata con il programma Oliamm.

43 Scarso utilizzo: GAP CULTURALE o TROPPA BUROCRAZIA?

44 Oppiodi forti: quanti? Spesa media annua pro-capite in Euro (fonte IMS Midas, Anno 2007) L Italia si attesta all ultimo posto in Europa con una spesa media annua pro-capite pari 0,52. In Germania e in Danimarca la spesa è rispettivamente pari a 7,25 08/11/2010 e 7,14,, mentre negli altri Paesi la spesa media è pari circa a 3. 6/10/2009 S.C. Farmacia Ivrea 44

45 Spesa media annua pro-capite in Euro (fonte IMS Midas, Anno 2011)

46 I dati di prescrizione locali, regionali e nazionali confermano che l utilizzo, in particolare degli oppioidi forti è ancora limitato, nonostante gli interventi legislativi atti a semplificarne le modalità prescrittive, ormai in vigore dal

47 Clinical practice guidelines Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines 2011 C.I.Ripamonti, E. Bandieri, F. Roila on behalf of the ESMO Guidelines Working Group morfina orale: prima scelta per il trattamento del dolore moderato e severo Dolore severo, trattamento urgente morfina parenterale (sc o iv) Equianalgesia = morfina os : morfina p. 3:1 idromorfone e ossicodone sono alternative efficaci alla morfina fentanil e buprenorfina transdermici sono indicati a pazienti che hanno richiesta stabile di trattamento analgesico, pz con difficoltà o impossibilità alla deglutizione, intolleranza alla morfina e pz poco complianti, nonché pz con insufficienza renale

48 DDD FARMACI OPPIOIDI IN REPARTO ONCOLOGICO E DH EX ASL FENTANIL TD BUPRENORFINA TD MORFINA CL. MORFINA S. OSSICODONE DDD FARMACI OPPIOIDI NEI REP. ONCO DAL 2003 AL DDD= (defined daily dose): Dose media di mantenimento di un farmaco (mg di principio attivo, che variano per equivalenza terapeutica e via di somministrazione).

49 DDD FARMACI OPPIOIDI NEI REPARTI MEDICI EX ASL FENTANIL TD BUPRENORFINA TD MORFINA CL. MORFINA S. DDD FARMACI OPPIOIDI NEI REP. MEDICI DAL 2003 AL 2011 Fentanil td: oppioide con > consumo OSSICODONE OSSIC +PARAC Buprenorfina td: Picco di utilizzo dal : DDD morfina fiale DDD morfina orale DDD ossicodone DDD buprenorfina td Bassissimo consumo di morfina orale

50 A livello ospedaliero l utilizzo delle formulazioni transdermiche è nettamente superiore a quelle orali. Situazione in controtendenza rispetto alle linee guida internazionali, ma presente su tutto il territorio nazionale 50

51 FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE DISPOSITIVI MEDICI UTILIZZATI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE 51

52 KIT per INFUSIONE PERIDURALE E composto da: un ago con punta di Tuohy e mandrino un catetere in nylon connessioni luer lock, filtro in linea antibatterico da 0,2 micron dispositivo di fissaggio per il catetere un connettore adattabile a vari dispositivi per infusione 52

53 Ago di Tuohy Disegnato per fornire un accurato e sicuro accesso allo spazio epidurale. La punta leggermente incurvata riduce i rischi di puntura della dura madre, permette il facile inserimento del catetere nello spazio peridurale ed il suo orientamento nella direzione desiderata. Il mandrino interno minimizza il carotaggio dei tessuti durante l introduzione. 53

54 Dispositivo epidurale a Perdita di Resistenza La siringa a Perdita di Resistenza presenta un basso coefficiente di attrito specificamente disegnata per una facile identificazione dello spazio epidurale (mandrino liquido). Filtro epidurale E un filtro piatto con una membrana idrofila da 0,2 µm, che protegge il paziente dalla trasmissione di infezioni e dalla introduzione di materiale particolato eventualmente presente nella soluzione. Presenta connessioni luer-lock. 54

55 Catetere epidurale In nylon trasparente robusto e resistente all inginocchiamento. Disponibile in varie misure e con diverse geometrie dell estremità distale Punta smussata per minimizzare il trauma durante l inserimento. Marcature standard ogni 10 mm Forniti di connettore luer-lock. 55

56 Infusori elastomerici Sono sistemi monouso che permettono l infusione di farmaci in modo continuo. Sono costituiti da: un palloncino o reservoir in materiale elastico, generalmente silicone un involucro rigido trasparente o semitrasparente una linea di infusione antiinginocchiamento un filtro in linea per evitare qualsiasi tipo di contaminazione sia particellare che microbiologica un regolatore di flusso formato da un capillare che regola la spinta dall'elastomero determinandone il flusso connessioni luer lock. 56

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58 La pompa elastomerica funziona grazie alla pressione interna del serbatoio e il flusso è regolato attraverso il passaggio in una serpentina. Una pompa elastomerica di norma non si lacera, anche a pieno carico e quindi non "scoppia". Può capitare, però, che qualche minuscolo frammento di vetro trasportato dalla fiala nella pompa, possa bucare l'elastomero facendone fuoriuscire la soluzione e rendendolo inservibile. Per evitare questa eventualità gli infusori elastomerici presentano un filtro. I contenitori sono trasparenti o semi trasparenti in modo che siano ispezionabili in qualsiasi momento durante l infusione. 58

59 L elastomero una volta caricato non consente in nessun modo di aspirare la soluzione in essa contenuta. Questo, oltre per motivi di sicurezza dal punto di vista dell inquinamento della soluzione, è motivato anche dal rischio che i farmaci possano essere prelevati ed utilizzati a scopi non terapeutici. Non necessita di assistenza tecnica, di batterie, di impostazioni particolari, non ha pulsanti, non ha allarmi e non si rompe se inavvertitamente cade. Vie di somministrazione: sottocutanea endovenosa epidurale Farmaci che possono essere infusi: Oppioidi Fans Anestetici locali Antiemetici Cortisonici 59

60 volumi diversi Tipi di infusori a flusso costante a flusso variabile Gli elastomeri a flusso variabile da 1ml/h a 5ml/h permettono di adeguare il flusso all esigenza del paziente grazie ad un dispositivo di accesso a chiave da parte dell operatore. 60

61 Elastomeri a flusso costante con PCA (Patient Controlled Analgesia) Permettono al paziente di autosomministrarsi un bolo di farmaco grazie ad un dispositivo posto sulla linea infusionale, munito di un pulsante. Questo dispositivo può erogare il farmaco a dosi prestabilite e a tempi fissi. Indicazioni: terapia del dolore cronico e acuto, chemioterapia, cure palliative, terapia antivirale ed antibiotica. 61

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63 Fattori che influenzano il funzionamento degli elastomeri TEMPERATURA VISCOSITA DELLA SOLUZIONE 63

64 Influenza della temperatura sul funzionamento degli elastomeri Gli elastomeri sono tarati per funzionare ad una temperatura di C. Aumento della temperatura Diminuzione della temperatura Aumento della velocità di flusso Diminuzione della velocità di flusso Possibilità di sovradosaggio Possibilità di sottodosaggio 64

65 Evitare: il contatto diretto tra l infusore e la superficie corporea del paziente in caso di febbre l esposizione dell elastomero e della linea di infusione a temperature esterne molto basse o molto alte Esempio: Elastomero 0,5ml/h Temperatura esterna 32 C Temperatura esterna 37 C eroga 0,52ml/h (valore medio) eroga 0,62ml/h 65

66 Influenza della viscosità della soluzione sul funzionamento degli elastomeri La viscosità della soluzione dipende da farmaci miscelati, dalla loro concentrazione e dal diluente. Esempio: Se in un elastomero che eroga 0,5ml/h metto una miscela di 28 fiale di tramadolo, 21 fiale di ketorolac, 7 fiale di aloperidolo e 14 fiale di desametasone, la viscosità è tale che l erogazione media in realtà diventa di 0,3ml/h per cui avrò un residuo medio di quasi 5ml al giorno. 66

67 Catetere Venoso Centrale (CVC) Groshong Catetere in silicone tunnellizzato con cuffia in dacron, per l ancoraggio sottocutaneo. Attorno alla cuffia cresce la pelle che forma una sorta di tappo che previene la crescita batterica. Utilizzato per pazienti con lunga aspettativa di vita e per periodi superiori ai 6 mesi. Presenta punta chiusa con valvola Groshong 67

68 Punta del catetere Groshong 68

69 CVC Hohn Catetere in silicone non tunnellizzato. Utilizzato nel medio termine per periodi inferiori ai 4 mesi. Presenta punta aperta e clip per fissaggio alla cute 69

70 Catetere periferico Midline con valvola Groshong Catetere non tunnellizato che viene introdotto perifericamente nel braccio attraverso la vena cefalica o basilica con la punta posizionata nella vena brachiale. Utilizzato fino a 4 settimane può essere posizionato al letto del paziente da personale infermieristico adeguatamente formato con l ausilio di un ecografo portatile. 70

71 CVC con inserimento periferico con valvola Groshong (PICC) Catetere in silicone non tunnellizzato a medio termine per periodi di 4-5 mesi. Viene introdotto perifericamente nel braccio attraverso la vena cefalica o basilica con la punta posizionata nella vena cava. Ha il vantaggio di essere meno traumatico di un cvc normale ma può essere utilizzato solo da pazienti con vene integre 71

72 Catetere sottocutaneo Port 72

73 Catetere sottocutaneo Port Viene posizionato dal chirurgo in una tasca confezionata nel petto. Dalla camera del port è connesso un cvc che viene posto centralmente Utilizzato per periodi superiori ai 6 mesi; la membrana in silicone è perforabile da 1000 a 2000 volte. Consigliato per pazienti giovani o che svolgono attività sportiva. Se non utilizzato deve essere lavato 1 volta al mese 73

74 Ago di Huber non carotante Ago di Huber non carotante Ago perpendicolare non carotante per forare la membrana del port presenta connessione luer lock sulla quale si innesta il deflussore o l elastomero 74

75 Prezzi di alcuni dispositivi medici Infusore elastomerico 100ml 7d 0,6ml/h 11,1 Infusore elastomerico 275ml a flusso variabile 24,9 Catetere sottocutaneo Port 165 CVC con valvola Groshong 290 CV periferico Midline con valvola Groshong 74,2 CVC Hohn 85 CVC accesso periferico Groshong Picc 120,4 Catetere perinervoso 22,7 75

76 Consumo dispositivi nell ASLTO Sett 2012 Infusore elastomerico 100ml 7d 0,5 ml/h Infusore elastomerico 275ml a flusso variabile Catetere sottocutaneo Port CVC con valvola Groshong 8Fr CVC Hohn Catetere periferico Groshong Midline CVC accesso periferico Groshong Picc

77 Grazie per l attenzione