La responsabilità solidale delle case di cura private nei confronti dei pazienti

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1 La responsabilità solidale delle case di cura private nei confronti dei pazienti Con questa breve relazione si intende richiamare l attenzione sulla normativa e sulla giurisprudenza riguardante la disciplina della responsabilità civile delle case di cura con particolare attenzione per ciò che concerne, nei casi di richiesta di risarcimento danni per responsabilità professionale medica, sia il rapporto con i pazienti, sia il rapporto con i sanitari che vi operano e la connessa rilevanza di tale materia per gli enti ecclesiastici, spesse volte proprietari di tali attività sanitarie. Premessa Come è noto la caratteristica peculiare degli enti ecclesiastici è che essi vengono costituiti nell ambito di un ordinamento, quello canonico, diverso da quello dello Stato italiano ed acquisiscono la personalità giuridica agli effetti civili in base al riconoscimento che viene ad essi accordato dallo Stato italiano secondo gli accordi intercorsi tra quest ultimo e la Santa Sede, senza per questo perdere la loro specifica caratteristica canonica. Con riferimento, in particolare, alla normativa dettata in materia di responsabilità civile medica appare quindi evidente, per le considerazioni sopra esposte, la difficoltà di equiparare puramente e semplicemente un ente ecclesiastico a qualsiasi altro ente, commerciale o non, che invece nasce ed opera secondo norme dettate dalla legge italiana. La struttura e l organizzazione di un ente ecclesiastico non sono perciò inquadrabili nelle categorie previste dalla normativa adottata dal legislatore italiano per regolamentare la responsabilità civile medica. Tale disciplina, invero, è stata formulata principalmente nell ottica della tutela del diritto alla salute del paziente e comunque nei confronti di enti che nascono nell ambito 1

2 dell ordinamento italiano. La legge italiana non tiene conto, pertanto, che gli enti ecclesiastici operano innanzitutto con finalità pastorali e sono ispirati da tali finalità nell attuazione dell opera che essi svolgono nei vari ambiti della società. Questa tipicità degli enti ecclesiastici non può perciò essere tenuta in sufficiente e debito conto per ciò che concerne il particolare caso dell esercizio di attività sanitarie quali la gestione di case di cura. Per questo motivo le case di cura gestite da enti ecclesiastici, dal punto di vista civilistico, sono in tutto e per tutto equiparate alle case di cura private nate nell ordinamento italiano. Tale equiparazione ha come conseguenza che le norme sulla responsabilità civile a tutela dei pazienti danneggiati non consentono un trattamento favorevole agli enti ecclesiastici, perché, tale diverso trattamento, risulterebbe difforme a seconda del tipo di ente gestore della casa di cura privata, e ciò in spregio ai principi costituzionali che garantiscono la parità di trattamento e il diritto alla salute. Secondo l ordinamento italiano, invero, nella responsabilità medica il principale interesse tutelato è quello della salute e quello della parte considerata più debole ovvero il paziente. La responsabilità civile medico-sanitaria La responsabilità legata all esercizio della professione medica rientra nella più vasta categoria della responsabilità civile. La dottrina e la giurisprudenza più recenti nell ultimo decennio hanno riscritto le regole della responsabilità civile medico-sanitaria. Non vi è più differenza, per ciò che concerne la responsabilità professionale, tra ospedali pubblici e case di cura private. E stato affermato invero dalla Suprema Corte di Cassazione che: per quanto concerne la responsabilità della struttura sanitaria nei confronti del paziente è irrilevante che si tratti di una casa di cura privata o di un ospedale pubblico in quanto sostanzialmente equivalenti sono, a livello normativo, gli obblighi dei due tipi di strutture verso il fruitore dei servizi, ed anche nella giurisprudenza si riscontra una equiparazione completa della struttura privata a quella pubblica quanto al regime della 2

3 responsabilità civile anche in considerazione del fatto che si tratta di violazioni che incidono sul bene della salute, tutelato quale diritto fondamentale dalla Costituzione, senza possibilità di limitazioni di responsabilità o differenze risarcitorie a seconda della diversa natura, pubblica o privata, della struttura sanitaria (Cass. Sez. Un., 11 gennaio 2008 n. 577). Altro elemento da sottolineare riguarda il fatto che non vi è più distinzione, dal punto di vista di chi è tenuto a risarcire il danno, tra responsabilità civile del medico che ha curato il paziente e responsabilità civile della struttura ove il paziente si è recato per le medesime cure. E stato rilevato difatti che nel caso di errore medico nell'esecuzione di un intervento chirurgico o nella diagnosi, la struttura sanitaria privata dove il paziente è stato ricoverato risponde dei danni in solido col medico. La Corte di Cassazione ha affermato invero che: Quando un medesimo danno è provocato da più soggetti, per inadempimenti di contratti diversi, intercorsi rispettivamente tra ciascuno di essi e il danneggiato, tali soggetti debbono essere considerati corresponsabili in solido, non tanto sulla base dell'estensione alla responsabilità contrattuale della norma dell'art c.c., dettata per la responsabilità extracontrattuale, quanto perché, sia in tema di responsabilità contrattuale che di responsabilità extracontrattuale, se un unico evento dannoso è imputabile a più persone, al fine di ritenere la responsabilità di tutte nell'obbligo risarcitorio, è sufficiente, in base ai principi che regolano il nesso di causalità ed il concorso di più cause efficienti nella produzione dell'evento (dei quali, del resto, l'art costituisce un'esplicitazione), che le azioni od omissioni di ciascuno abbiano concorso in modo efficiente a produrlo (Cass. Sez. III, 9 novembre 2006, n ). Il codice civile chiarisce la nozione della solidarietà con l art che recita: L'obbligazione è in solido quando più debitori sono obbligati tutti per la medesima prestazione, in modo che ciascuno può essere costretto all'adempimento per la totalità e 3

4 l'adempimento da parte di uno libera gli altri; oppure quando tra più creditori ciascuno ha diritto di chiedere l'adempimento dell'intera obbligazione e l'adempimento conseguito da uno di essi libera il debitore verso tutti i creditori. Da ciò ne deriva, nel caso di responsabilità medica, che, qualora venga riconosciuta la colpa per malpractice sanitaria, il danneggiato può chiedere l adempimento di tutto quanto dovuto sia alla casa di cura, sia al medico, con la conseguenza che il pagamento di una di queste due parti libera dal debito l altra. Quindi se l obbligazione viene adempiuta dalla casa di cura il medico non sarà tenuto a pagare più nulla al paziente danneggiato. Il medico e la casa di cura risponderanno dunque in solido in caso di insuccesso dell'intervento per il quale si chiede il risarcimento, rimanendo indifferente per il paziente titolare della posizione creditoria, in caso di inadempimento della obbligazione soggettivamente complessa, su quale dei soggetti debba gravare, nei rapporti interni, il peso economico del risarcimento del danno. Occorre tener presente poi che non ha alcuna rilevanza il fatto che il sanitario non sia un lavoratore dipendente della casa di cura privata. Per di più, quand'anche sia il medico che la struttura sanitaria abbiano stipulato col paziente un contratto distinto ed autonomo, poiché la prestazione della casa di cura e quella del medico sono collegate così strettamente da configurare una obbligazione soggettivamente complessa con prestazione indivisibile ad attuazione congiunta, con la conseguenza che l'inadempimento di uno soltanto dei coobbligati obbliga anche l'altro al risarcimento. Autorevole dottrina (dr Marco Rossetti Magistrato di Tribunale applicato all'ufficio Massimario della Corte di Cassazione) ha constatato in proposito che: il contratto avente ad oggetto prestazioni di ricovero per assistenza terapeutica costituisce un negozio atipico, nel quale l'interesse del paziente (che è quello di farsi curare) non rimane appagato con l'apprestamento dei locali, la erogazione dei servizi alberghieri e di 4

5 assistenza, la messa a disposizione degli strumenti e delle apparecchiature sanitarie, ma riceve integrale soddisfazione soltanto con la contestuale esecuzione della prestazione professionale del medico. Diversamente dalla normale ipotesi in cui l'organizzazione e la predisposizione dei mezzi necessari all'adempimento dell'obbligazione grava interamente sul debitore, nell'ipotesi in questione è il paziente (creditore) che deve attivarsi provvedendo a rifornire il professionista, al quale si è rivolto, dei mezzi necessari alla esecuzione della prestazione (nella specie l'intervento chirurgico), in difetto non potendo trovare attuazione il rapporto d'opera professionale. Si tratta, allora, di verificare se nella ipotesi in esame si sia in presenza di un collegamento funzionale tra negozi che conservano la loro rispettiva autonomia in quanto fonti di distinti rapporti obbligatori, ovvero, come sembra più corretto, si sia in presenza di una obbligazione plurisoggettiva a latere debitoris, inquadrabile nella categoria delle "obbligazioni soggettivamente complesse con prestazione indivisibile ad attuazione congiunta" (in quanto una esecuzione parziaria o non simultanea sarebbe inutiliter data, non essendo in grado di realizzare l'interesse del creditore). Nel caso di specie, l'ipotesi preferibile è senz'altro la seconda. Infatti, se è vero che la unitarietà del risultato finale non è sufficiente a dimostrare l'esistenza di un unitario rapporto obbligatorio, potendo sempre il creditore realizzare il suo interesse anche mediante rapporti negoziali non collegati e non interdipendenti, tale ipotesi non sembra ricorrere nel caso di contratto di ricovero, in quanto: (a) da un lato, l'obbligazione del professionista si estende anche all'attività preliminare di verifica della idoneità della struttura sanitaria in cui deve operare (funzionalità degli apparecchi, alle dotazioni di emergenza, alla adeguata sterilizzazione dei locali); 5

6 (b) dall'altro, la casa di cura accetta il paziente esclusivamente in relazione al tipo di trattamento terapeutico che questi deve ricevere (valutandolo compatibile con l'organizzazione e le strutture aziendali) ed in relazione alla capacità professionale del medico curante (e dunque secondo il personale gradimento espresso dalla casa di cura), a disposizione del quale dovranno essere messe le strutture tecniche e le risorse umane (infermieri, addetti alla assistenza in sala operatoria, addetti alla assistenza nel decorso post-operatorio) della azienda. Il concreto atteggiarsi dei rapporti di questo tipo dimostra pertanto che il professionista si determina ad eseguire la prestazione in favore del paziente solo se può avvalersi della struttura organizzativa di una casa di cura da lui scelta, mentre, normalmente, la casa di cura si determina a concludere il contratto di ricovero per assistenza terapeutica soltanto se l'intervento viene eseguito nella propria struttura da un professionista gradito. Il rapporto avente ad oggetto il ricovero in funzione di assistenza sanitaria può quindi configurarsi come obbligazione unitaria a carico di una pluralità di parti (il medico e la casa di cura) che, nella esecuzione della prestazione, si articola in una serie di attività distinte (che non si identificano pertanto in altrettanti rapporti obbligatori) che si caratterizzano per il fatto della "indivisibilità temporale", non potendo essere attuata la prestazione se non congiuntamente, mediante il simultaneo svolgimento di tali attività, ed il coordinamento delle quali costituisce l'indispensabile momento organizzativo della esecuzione della prestazione dovuta in favore del paziente-creditore. Né è ostativa a tale schema la riferibilità delle singole attività a ciascuno dei soggetti della parte complessa (il medico esegue materialmente l'intervento, la Casa di cura predispone e somministra i servizi), in quanto la contitolarità di una unica obbligazione non esclude che l'esecuzione di essa renda necessarie attività materiali 6

7 diverse, eseguite da soggetti diversi. Se dunque l'obbligazione della casa di cura e quella del medico costituiscono una unica obbligazione soggettivamente complessa, ad attuazione congiunta, la responsabilità per inadempimento deve essere ricavata in via analogica, secondo l'opinione di autorevolissima dottrina qui condivisa, da quella dettata in materia di obbligazioni gravanti sui partecipanti alla comunione (in quanto fenomeno assimilabile alla contitolarità dei diritti/debiti) che prevede la responsabilità solidale per le obbligazioni assunte a favore della comunione (art c.c.). Il medico e la casa di cura risponderanno dunque in solido in caso di insuccesso dell'intervento, rimanendo indifferente per il paziente titolare della posizione creditoria, in caso di inadempimento della obbligazione soggettivamente complessa, su quale dei soggetti debba gravare, nei rapporti interni, il peso economico del risarcimento del danno. Il secondo motivo per il quale la casa di cura privata convenuta è tenuta a rispondere dell'eventuale colpa del personale medico, ancorché non dipendente, è che la Corte di cassazione, la quale sinora non risulta mai essere stata investita della questione relativa alla configurabilità di una obbligazione ad attuazione congiunta della casa di cura privata e del medico che non sia dipendente di quest'ultima, è comunque pervenuta a conclusioni analoghe, ritenendo sussistere un "collegamento negoziale" tra la prestazione del medico e quella della clinica privata. Da ciò, il giudice di legittimità ha tratto la conclusione che la responsabilità della casa di cura può conseguire, ai sensi dell'art c.c., sia all'inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, sia, ex art c.c. all'inadempimento della prestazione svolta direttamente dal sanitario quale suo ausiliario necessario, pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, né rilevando in contrario al riguardo la circostanza che il sanitario risulti essere anche "di fiducia" dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto (esattamente in questo senso Cass. 7

8 n. 6945, inedita; Cass n. 1698, inedita; Cass. civ., sez. III, , n , inedita) (in questi esatti termini dr Marco Rossetti ESE Roma - dispense della Giornata di Studio responsabilità del medico e della struttura sanitaria 10 gennaio 2008 in proposito si veda anche Tribunale Roma sez. XII 25 gennaio 2004). Oggettivazione della responsabilità delle case di cura Secondo quanto si è sopra osservato si deduce che le strutture sanitarie private, quando perviene una richiesta di risarcimento danni per responsabilità medica, sono costrette a rispondere anche di un danno non direttamente commesso dalla struttura stessa. Invero nell intento di tutelare il diritto alla salute sancito dalla Costituzione, dottrina e giurisprudenza hanno stabilito l obbligo delle case di cura di pagare le colpe commesse nella struttura indipendentemente dal fatto che siano state commesse dai sanitari che hanno avuto in cura il paziente o da carenze della struttura stessa. In questa maniera, è stata svincolata la responsabilità della struttura sanitaria dall'esistenza di una condotta colposa del personale medico sul presupposto di una responsabilità dell'ente in quanto tale. La responsabilità della casa di cura invero viene presunta. E evidente la facilitazione che l ordinamento intende concedere alla vittima attraverso le presunzione di responsabilità: infatti, in certe fattispecie di danni ricorrenti, l ordinamento imputa il danno ad un soggetto predeterminato, ritenuto, in base ai dati di comune esperienza, di norma responsabile del fatto dannoso. In linea generale, peraltro, l ordinamento ritiene giusto concedere al presunto responsabile la possibilità di dimostrare la propria innocenza, ora con la prova di assenza di colpa, ossia della regolarità della propria condotta, ora con la prova molto più difficile e rara del caso fortuito e della forza maggiore quale esclusiva causa di danno. (in questo senso si veda Marco Comporti Fatti illeciti: le responsabilità presunte Codice Civile Commentario Giuffrè ed. pag. 101). Tuttavia nel caso di responsabilità delle strutture ospedaliere la prova liberatoria avrà 8

9 effetto solo nei rapporti interni tra coobbligati solidali. Invero la casa di cura se dimostra di non avere alcuna responsabilità diretta nella causazione del danno sarà comunque tenuta al risarcimento nei confronti del danneggiato in solido con il medico, ma potrà chiedere a sua volta al medico di rifondere alla struttura quanto questa ha dovuto pagare al paziente per il danno arrecato dal medico stesso. È stato constatato da autorevole dottrina che "La struttura ospedaliera, pubblica o privata, è ormai considerata alla stregua di una vera e propria impresa, e non importa se profit o non profit, governata dalle regole della economicità e della imprenditorialità, che opera sul mercato dal lato della offerta di servizi (di natura medico sanitaria) per venire incontro alla domanda degli utenti che di essi hanno bisogno. È naturale, perciò, in questa prospettiva, che il rischio di impresa debba essere sopportato, nella sua interezza, da chi la esercita, cioè dall'imprenditore, ancorché si tratti di impresa sanitaria, e che dunque non venga addossato, senza ragioni formali, a terzi e tanto meno riversato sulle spalle dei consumatori (utenti)" (Iudica, Danno alla persona per inefficienza della struttura sanitaria, in questa Rivista, 2001, 3 ss., 11). Sembrano, dunque, aprirsi nuovi orizzonti, nei quali si privilegia una lettura dell'istituto della responsabilità civile dell'ente ospedaliero (pubblico o privato) per i danni arrecati ai pazienti il più possibile incline ad assicurare una loro effettiva tutela. (in questi termini si veda Ezio Guerinoni soggetti e responsabilità nell'esercizio privato di attività sanitarie Resp. civ. e prev. 2003,03,921). L azione di regresso nei confronti del soggetto responsabile. La natura e le finalità dell'obbligazione solidale passiva tendono a rafforzare il vincolo obbligatorio ed a garantire in maniera più efficace le ragioni del creditore, nel nostro caso il paziente danneggiato, consentendogli di ottenere l'adempimento dell'intera obbligazione da uno qualsiasi dei condebitori, mentre la solidarietà passiva non ha alcuna 9

10 influenza nei rapporti interni tra condebitori solidali (Cass n. 5802). Pertanto, come si è detto, se da un lato il creditore può agire a sua discrezione nei confronti dell'uno piuttosto che dell'altro dei condebitori per ottenere l'intero soddisfacimento del suo credito, dall'altro lato, ciascuno dei debitori solidali può attivarsi per l'adempimento dell'intera obbligazione esercitando poi il diritto di regresso ai sensi dell'art c.c., comma 1, che, in tema di regresso tra condebitori, recita: Il debitore in solido che ha pagato l'intero debito può ripetere dai condebitori soltanto la parte di ciascuno di essi. Il codice civile, inoltre, chiarisce anche la nozione della responsabilità solidale e con l art recita: Se il fatto dannoso è imputabile a più persone, tutte sono obbligate in solido [1292] al risarcimento del danno [1872 c.p.]. Colui che ha risarcito il danno ha regresso contro ciascuno degli altri, nella misura determinata dalla gravità della rispettiva colpa e dalla entità delle conseguenze che ne sono derivate [1299]. Nel dubbio, le singole colpe si presumono uguali. Perciò, in base al disposto dell'art c.c., essendo il fatto dannoso imputabile a più persone (cioè Casa di Cura e medico), ciascuna di esse è responsabile solidalmente del danno cagionato nei rapporti esterni, fatta salva la possibilità di regresso da parte di chi ha pagato e tenuto conto che nei rapporti interni le singole colpe si presumono uguali. Nelle obbligazioni da fatto illecito, fermo restando il vincolo della solidarietà per tutti coloro che abbiano concorso a cagionare il danno, la diversità del grado di responsabilità di ciascuno rileva esclusivamente ai fini della ripartizione del debito; il giudice sarà tenuto a disporre tale ripartizione solo se uno dei condebitori abbia esercitato azione di regresso o se il danneggiato abbia rinunziato alla solidarietà in favore di un coautore dell'illecito. Una recente sentenza di legittimità ha affermato che: In tema di solidarietà passiva 10

11 nelle obbligazioni, ai sensi dell'art c.c., la questione relativa alla quota di obbligazione gravante a carico del condebitore nei rapporti interni si pone soltanto qualora, abbia pagato l'intero debito giacché, solo in tale ipotesi, quest'ultimo potrà agire in via di regresso verso gli altri debitori solidali per ottenere le parti dell'intero debito di loro rispettiva spettanza, le quali, se non risulta diversamente, si presumono uguali (Cassazione civile sez. II, 12 ottobre 2007, n , Nencini C. Nencini, Giust. civ. Mass. 2007, 10). Nel caso di colpa medica quindi ai sensi dell'art. 2055, comma 2, c.c., il coobbligato solidale che ha risarcito il danno ha regresso contro ciascuno degli altri, "nella misura determinata dalla gravità della rispettiva colpa e dall'entità delle conseguenze che ne sono derivate". Alla luce di tale criterio, spesso e volentieri per ciò che concerne la responsabilità diretta della struttura sanitaria deve escludersi un qualsivoglia grado di colpa concorrente a carico della Casa di Cura stessa. Quest'ultima infatti, che nei confronti del terzo danneggiato risponde ex artt e 2055, comma 1, c.c., nel profilo interno dell'obbligazione risarcitoria non può ritenersi avere arrecato alcuna cooperazione colposa alla produzione dell'evento, perché dall'istruzione compiuta non è emerso alcun elemento in grado di dimostrare che il danno patito dall'attore sia ascrivibile (anche) a carenze organizzative o strutturali della clinica. Ricorre dunque una ipotesi di solidarietà imperfetta o "ad interesse unisoggettivo", per effetto della quale sotto il profilo interno l'obbligazione solidale grava su uno soltanto dei coobbligati (Trib. Roma , C. c. F., inedita; Trib. Roma , M. c. C., inedita) (in questi termini Tribunale di Roma in ). Esame di un caso concreto Nella pratica giudiziaria si presenta il problema di difendere le case di cura di proprietà degli enti ecclesiastici dalle richieste di risarcimento avanzate dai pazienti che lamentano di aver subito un danno per presunto errore medico-sanitario. Spesso tale danno 11

12 tuttavia non è stato causato da carenze organizzative della struttura, o commesso da personale dipendente della casa di cura, o dovuto a cattivo funzionamento delle attrezzature messe a disposizione per l esercizio dell attività sanitaria. Accade invero di sovente che, per le difficoltà intrinseche che si presentano nell esercizio della professione medica, il danno venga commesso da errore professionale dell operatore sanitario. A questo punto oltre alla difesa dell operato del sanitario stesso, affinché vengano giustamente ripartite le rispettive responsabilità, non resta, al patrocinatore, il quale deve comunque badare alla miglior difesa della struttura sanitaria, che chiedere l accertamento della responsabilità del medico stesso e la conseguente sua condanna a rifondere alla casa di cura, in via di regresso, quanto questa struttura dovesse pagare al danneggiato nel caso che questi chieda l adempimento dell intera obbligazione solidale nei confronti della sola struttura. Alleghiamo pertanto una recente pronuncia di merito ottenuta presso il Tribunale di Roma che ha accolto la difesa da noi espletata a favore di una casa di cura di proprietà di un ente ecclesiastico la quale rispecchia quindi quanto sopra esposto. Di seguito si riporta in copia la sentenza per esteso in copia conforme all originale al quale sono stati omessi, per ovvi motivi di privacy, i nomi delle parti sostituiti per maggiore comprensione del testo da nomi comuni di persona come casa di cura, paziente, 1 medico, aiuto ed assistente. 12

13 Sentenza n 12129/2007 depositata il 12 giugno 2007 dal Tribunale di Roma Tredicesima sezione Civile nella composizione monoscratica del dott. Filippo Paone 13

14 I.fu,*"r(?'l ul,t Úvu,^) kslalst f ruo- %qo(ou 4es i,' 1-..K5, iul'rio\ EPIGRAFE RepriuUlica ltaliana IN NOME DEL POPOLO ITALIANO ' Tredicesima Sezione Civile nella composizione monocratica del doft. Filippo Paone ''','l ì-,... '' Lr.Qiìn...t.rl7e '.;'"'* -'-',. aisensi degli articoli 2El quater,2sl quinqaies primo comma del codice di procedura +41Ì10{${?Éff{ civile vigente ha pronunciato la seguente."7 I.lì1 SEFITENZA (a seguito di trattazione scritta) "" "".;'i T; - ^,^.. trp..[a causa civile di primo grado iscritta al numero del R.G.A.C.C., posta in....t*{ B del 14 matzo f.{.b.jtr}:fir:il,l ;;Htra 2a07, pubblicata come da certificazione in calce.'1-ll.t r.t*..."-.-...son generalità, i,0,, -u,'.l.w.iaal I Parti P*?*t:,,.'l;; - - (attore) residenza, codici fiscali come da allegata certificazione di cancelleria e in Roma presso avv. Filippo Andreoli che rappresenta e difende ;,o;.,do";;i:iltl;. i I " f"t Dtc o (convenuto) con goneralità, residenza, codici fiscali come da allegata certificazione di cancelleria e con domicilio eletto in Roma presso avv. Raffaele Bonfiglio che rappresenta e difende giusta delega in atti 4 ruîò----.-^ (convenuto) con generalità, residenza, codici fiscali come da allegata certificazione di cancelleria e con domicilio eletto in Roma presso avv. Raffiaele Bonfiglioche rappresenta e difende giusta delega in atti.4.í,,.\.-r r., -., (convenuto) con generalità, residenza, codici fiscali come da allegata certificazione di canc lleria e con domicilio eletto in Roma presso avv. Gerardo Vesci e avy. Andrea Marziale rappresentano e difendno giusta delega in atti DN r--l \ 'declsione e motivazione: Filippo Paone. Pag. l 114 \\'t

15 04ó9880 I i).doc "Casa di Cura (convenuto) con generalità, residenza, codici fiscali come da allegata certíficazione di cancelleria e con domicilio eletto in Roma presso avv. Massimo Merlini e ayv. Alessandra Boecklin che rappresenta e difende giusta delega in atti ASSITALIA Le Assicurazioni d'itatia SpA (chiamato da r f o,n! n-t;,') con generalità, residenza, codici fiscali corne da aliegata certificazione di cancelleria e con domicilio eletto in Roma presso avy. Lavinia Ferdinandi che rappresenta e difende giusta delega in atti ASSITALTA Le Assicurazioni d'italia SpA (chiamato da "Casa di Cura con generalità, residenza, codici fiscali come da allegata certificazione di cancelleria e con domicilio eletto in Roma presso avv. Matteo Mungari che rappresenta e difende _ giusta delega in atti \" BERNESE ASSICURAZIOM SPA (chiamato da Le domande introduttive Con citazione del settembre 2004 È4ar,:1r1r: conveniva in giudizio la CASA Di CIJ.F.A composta da ' ;,, l'equipe medica r chiedendone la condanna al pagamento di uro , con spese, quale risarcimento del danno a lei procurato con due interventi chirurgici per conezione di alluce valgo effettuati il da Villani, Persiani e Chiozzi e il da Villani e Persiani nella predetta clinica; gli interventi non erano riusciti e ne erano derivate conseguenze pemanenti, con necessità di altre cure e spese mediche, Si costituiva 4e l-t:,'.l;::.-* chiedendo il rigetto della domanda, con spese, assumendo la correttezza e il buon esito dell'intervento; chiamava in causa il suo assicuratore ASSITALIA. Si costituiva) /+ t. ), con il medesimo difensore di ", e contestandq la domanda,, di chiedeva il rigetto cn spese, con gli stessi argomenti di' ; cnlamavl in causa il suo assicuratore BERNESE ASSICURAZIONI. t : Si costituivr.rs:.i \-r_,':-. r, chiedendo il rigetto della domanda, con spesl assumendo di non aver partecipato all'operazione essendosilimitata a reggere divaricatori,,/ I ( { Ir pr.l f.i a sl.il.li.i; asl ric.as ecc con r A.ss desr decisione e motivazione: Fílîppo Paone. / nls zr\

16 t.doc Si costituiva la CASA DI CURA, come in epigrafe, chiedendo il rigetto della domanda con spese; assurneva di esser estraneal rappofto tra i rnedici e Ia paziente, di non aver partecipato all'intervenlo essendosi essa limitata a fornire servizi; in caso di sua responsabilità, chiedeva che fosse determinata misura non superiore al2o%; chiedeva - comunque che t lvir.. t\ t;, I fossero tenuti a rimborsare quanto essa avesse dovuto pagare per intero; chiamava in causa il suo assicuratore ASSITALIA. lo izio la nedica ndone ro alei.23-6' predetta nanentr' surnendo, ;icuratore rntestandc' ; chia$av'1 Si costituiva ASSITALIA, quale assicuratore della CASA DI CURA, chiedendo il rigetto della domanda con spese; eccepiva prescrizione del diritto del suo assicurato; chiedeva il rigetto della domanda di parte attrice perché infondata avendo i medici agito correttamsnte; di limitare Ia condanna della Casa di Cura in proporzione al grado di responsabilità; dichiarare la sua surrogazione nei diritti di regresso della Casa di Cura verso t l/t{ù,r ' r..,íi'';:=; Si costituiva'assitrlia, con diverso difensore, quale assicuratore di VILLANI; chiedeva il rigetto della domanda con spese; eccepiva prescrizione del diritto di eccepiva I'infondatezza della domanda svolta da parte attrice per avere i medici agito correttamente; eccepiva che sul medesimo rischio esisteva anche Ia garanzia di BERNESE ASSICURAZIONI, che chiamava in causa, in quanto essa garantiva Pgrsiani e che quindi il rischio andava suddiviso tra i due assicuratori; Si costituiva infine BERNESE, assicuratore di lt t v:-il- [, contestando tutte le domande svolte nei suoi confronti di cui chiedeva il rigetto con spese; chiedeva il rigetto della domanda attrice perché infondata avendo i medici operato correttamente; chiedeva che la Casa'di Cura fosse tenuta a garantire.',t'i-t,. e tenerlo indenne; chiedeva di graduare le responsabilità, in proporzione del contributo di Persiani come semplice aiuto; assumeva che [a polizzaassitalia della Casa di Cura copriva anche i danni cagionati da,t:.:?: i; chiedeva infine il regresso nei confronti di ASSITALIA, degli altri assicuratori. Precisazione delle domande In sede di precisazione delle domande ai sensi dell'allora vigente disciplina le parti così precisavano le loro domande.. L'attrice r insistendo nelle sue richieste e ritenendo in conferenti Ie eccezioni svolte tra gli assicuratori,. I convenuto i Lt, t,,,: 'replicava all'eccezione di prescrizione di ASSITALIA assumendo di aver avuto notizia del sinistro solo con lettera det e di aver subito informato il suo assicuratore.. Il convenuto nulla replicava con memoria;. l-a convenuta si riportava, argomentando, alle conclusioni già svolte;. [.a convenuta Casa di Cura replicava alla eccezione di prescrizione di ASSITALIA, assumendo che solo con lettera del 9/10/2002 gli interessati erano stati informati delle richieste di risarcimento di cui avevano subito dato notizia agli assicuratori;. Assitalia, quale assicuratore della Casa di Cura, replicava alle richieste di Bernese eccependo che la sua polizza non copriva la responsabilità civile di lr t,.,' r ' considerando che costui non agíva nello svolgimento di mansioni per la casa di cura;.a.ssitalia, quale assicuratore di i'l'-,,-,.,,, insisteva nell'eccezione di prescrizione, desumibile dal riferimento ad una lettera del L2-4-2O01. contenuta nella richiesta di decisione e motivazione: Fílippo Paone. Pa I \ \

17 i 04-ó9880 / doc risarcimento del 9l\Ol?:ffiZ; ihsisteva nla eccezione di comunanza di rischio con Bernese; i. Bernese nulla replicava in quelfa sede; i tr,"uttoria i ta data indicata in citazione deltl4l12l2004 veniva più volte differita per consentire le varie chiamate di causa e la prima udienza si teneva quindi il l7l5l2005; I'istruttoria iniziava 1117ll/2006 con la nomina del consulente, unica attività istruttoria espletata oltre alla produzione documentale. Conclusioni delle parti Nell'udienza del 14 mano 20fJ7 le parti concludevano riportandosi ai propri scritti difensivi. Il giudice tratteneva la causa in decisione e assegnavalle parti termini per memoric c repliche come da verbale. MOTIVI DELL,A. DECISIONE Valutazione della responsabilità Il fatto dannoso Dalla lettura dei documenti e dei certificati medici effettuata con l'ausilio del consulente tecnico di ufficio MARIO Dt MARTINO e del suo collaboratore autorizzato SANDRO,., LUZIATELLI, emerge quanto segue.,4 i! F^'.'i-.r" t,all'epocadi62anni,eraaffettadaallucedestrovalgo e2" dito1fu*v''h\ {ù piede a martello; per coreggere questa affezione, il 23/ fu sottoposté'fa'd,f.,intervento chirurgico dal dott. ri, coadiuvato dall'aiuto ' ',r,1 e da,sug]f 'Casa di Cura r; fu utilizzata la tecnica di Chevronfdff ;,í'i I /.1, 'osteotomia a cuneo e sintesi con vrte. Da controllo radiogafico del settembre 2mgl emerse un frammento osseo diastasato e, considerando anche la permanenza dei sintomf dolorosi, in data fu effettuato dal dott.' i, coadiuvato dal dott. l,.ir,'', -i, e sempre nella predetta casa di cura, un secondo intervento con il quale veniva rimossa Ia vite, si cfefttuarono regolazioni e fu applicato un filo al 2" dito per mantenere la correzione. Ebbene, nel caso, il primo intervento si è rilevato non congruo perché I'osteoporosi non garantiva la presa della vite, cosa che infatti accadde, provocando diastasi dei segmenti ossei, necrosi della testa della articolazione metatarso-falangea. Di conseguenza la paziente, invece di ottenere un vantaggio, ha subito un aggravamento delle sue condizioni, con un danno permanente. Questo danno, considerando che la perdita completa dell'alluce, secondo noti barem. (ad esempio Guida orient;ativa per la valutazione del danno biologico, Bargagna e alffi edizione 2W1)., è valutata 'al 67o può essere determinata nel 37a, aderendo alli considerazioni e argomentazioni espresse in proposito dal CTU. : Si aggiungano 20 giorni di invalidità assoluta e altri 20 giorni di invalidità parziali cagionate dalla necessità di sottoporsi a ulteriori cure. j Principi sulla responsabilità del medico! Da tempo la giurisprudenza ha chiarito che Ia responsabilità del medico ha natuf contrattuale ed è regolata dagli articoli 1176e2236 del codice civile, A tal proposif una recente sentenza della Corte di Cassazione n. 239L8 det 9 novembre 20( (estensore Segreto) ha espresso in maniera chiara e convincente le argomentazioni cf sorreggono tale orientamento (a cui questo tribunale aderisce con convinzione) a' decisione e motivazione: Filippo Paone.

18 ie ia rta ritti per sintornl 'ersiani,i rimossat enere la )rosi non! segmenti penza la' delle suc rt barem:, lna e altri iendo allt,tà Parzia} I I c ha natu{ al ProPosil cmbre 2ff :ntazioni cl inzione) ct riferimento alla natura del contratto, alla nozione di diligenza nell'adempimento, al riparto dell'onere della prova. In merito alla natura del contratto così si esprime la citata decisione: La rcsponsabilità sia del msdico che dell'ente ospedaliero per inesatto adcmpimento della prestazione ha, inlatti, natura contrattual ed è quella tipica del prol'essionista, con la conseguenza che trovano applicazione il regime proprio di qucsto tipo di responsabilità quanto alla ripartizione dell'onere della prova e i principi delle obbligazioni da contratto dbpera intellettuale prolbssionale relativamente alla diligenza e al grado della colpa (Cass. 22 gennzio 1999, n. 589, in motiv.; Cass. 11 maízl 2002, n.3492; 14luglio 2003, n ; 21 luglio 2003, n , in motiv.), Sulla diligenza del debitore si argomenta come segue: Trattandosi di obblígazioni inerenti all'esercizio di attività prof'essionali, la diligcnza nell'adempimento dcve valutarsi, a nonna dell'art c,c,., comma 2, con riguardo alla natura dell'attività esercitata. Dispone poi I'art c.c. che se la prestazione implica la soluzione di problcmi di speciale difficoltà, il prestatore dbpera non risponde dei danni, se non in caso di dolo e colpa grave' Gli artt. "1.176 e 2236 c,c. esprimono dunque I'unitario concetto secondo cui il grado di diligenza dev'essere valutato con riguardo alla difficoltà dellaprestazione resa. La colpa è inosservanza della diligenza richiesta. Lbbbligazione assunta dal prof'essionista consiste in un'obbli gazione di mezzi, cioè in un'attività indirizzata ad un risultato. Il mancato raggiungimento del risultato non determina inadempimento (v. Cass. 26 liebbraio 2m3 n. 2836). L'inadempimento (o I'inssatto adempimento) consiste nell'aver tenuto un comportamento non contbrme alla diligenza richiesta, mentre il mancato raggiungimento del risultato può costituire danno consequenziale alla non diligente prcstazione o alla colpevole omissione dell'attivita sanitaria. Circa I'onere della prova così prosegue: Quanto al riparto dellbnere della prova le Sezioni Unite ( ffi1, n ), nel risolvere un contrasto di giurisprudenzatra le sezioni semplici, hanno enunciato il principio - condiviso dal Collegio - secondo cui il creditore che agisce per Ia risoluzione contrattualc, per il risarcimento del danno, ovvero per I'adempimento deve dare la prova della tbnte negoziale o le.gale del suo diritto, limitandosi aìla mcra allegazione della circostanza dell'inadempimento della controparte, mentre il dchitore convenuto è gravato dcll'onere della prova del fatto estintivo, costituito dall'alryenuto adempimento. Analogo principio è stato cnunciato con riguardo all'inesatto adempimento, rilevando che al creditore istante è sufficiente la mera allegazione delllnesattezza dcll'adempimento (per violazione di doveri accessori, come quello di informazionc, ovvcro per mancata osservanza dell'obbligo di diligenza, o per difîormita quantitative o qualitativc dei beni), gravando ancora una volta sul debitore lbnere di dimostrare I'avvenuto, esatto adcmpimento. Applicando questo principio all'onere della prova nelle cause di responsabilita prof'essionale del medico deve affermarsi che il paziente che agisce in giudizio deduccndo llncsatto adempimento dell'obbligazione sanitaria deve provare il contratto e allegare I'inadempimento del sanitario restando a carico del debitore lbncrc di provare I'esatto adempimcnto. La distinzione tra prestazione di facile esecuzione e prestazione implicante la soluzionc di problcmi tecnici di particolare difficolta non rileva dunque più quale criterio di tlislribuzione dellbnere della prova, ma dowà essere appre2zata per la valutazione del grado di diligcnza e del corrispondente grado di colpa, restando comunque a carico del sanitario la prova che Ia prestazione era di particolare dìllicoltà. Infine si richiama il noto principio della c.d. "vicinanza delln prova": decisione e motivazione: Filippo Paone. Pag.

19 04-ó9880 ( Porre a carico del sanitario o dell'entc ospedaliero la prova dell'esatto adempimento dclta prestazionc medica soddisla in pieno quella linea evolutiva della giurisprudcnza in tcma di onere della prova che va accentuando il principio della vicinanza dclla prova, inl.eso come apprczzamento dcil'effèttiva possibilìtà per I'una o per I'altra parle di offrirla. Intatti, nellbbbligazione di mezzi ii mancato o inesatto risultato della prestazione non consiste nell'inadempimento, ma cosl.ituisce il danno consequenziale alla non diligente csecuzionc dclla prestazionc, In queste obbligazioni in cui I'oggetto è I'attività, l'inadcmpimento coincide con il dil'erto di diligenza nell'esecuzione dclla prcstazionc, cosicché non vi è dubbio che la prova sia "vicina" a chi ha eseguito la prcstazione; lanlo più chc tratlandosi di obbligazione professionale il difetto di diligenza consiste ncll'inosservanza delle regole tecniche che governano il tipo di attività al quale il debitore è tcnuto. Principi sulla responsabilità delb equipe Nel caso di equipes chirurgiche, ogni sanitario, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e di prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, è tenuto ad osserv,ge ' gli obblighi ad ognuno derivanti dalla conveîgeîza di tutte le attività verso il fine comune. Ne consegue che ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare 1 \ I'attività precedente contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra/,,.,1 disciplina, e dal controllarne la correttezza, ponendo rirnedio o facendo in modo che sin.;.1 ponga \,f opportunamente rimedio a errori altrui, purché siano evidenti (e non settoriali), ei quindi rilevabili ed emendabili con I'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche'ffi r' prof'essi onista medio (Cass OU n.40 13). Questo orientamento è una applicazione della c.d. teoria dell'affidameuto secondo cui ciascun membro dell'equipe può fare affidamento sul fatto che ognuno degli altri; cseguirà in modo córretto i propri compiti, sicché di, consegusnza, ognuno risponderà,f di norma, del proprio operato ma non di quello degli altri. Peraltro l'affidamento di cui si è detto incontra dei limiti. Il primo limite si incontra quando l'apporto del singolo è proprio quello di controllare I'operato degli altri apparlenenti alla struttura, il che va esaminato caso per caso, secottdo la struttura,l'organizzazione della struttura, gli scopi e gli obiettivi della attività di gruppo. Ovviamente, all'interno dell'equipe riveste un ruolo di primaria importanza il capo dell'equipe operatoria, titolare di un'ampia posizione di garanzia nel confronti del paziente che si estende fino alla fase dell'assistenza postoperatoria, che il chirurgo ha il dovere di conttollare e seguire direttamente, anche attraverso interposti persona Ulteriore timite si incontra quando si verifichino circostanze che rendano manifesta lr possibilità di un adempimento non corretto da parte di un membro della equipe, comi nel caso di lo sttao fisco non ottimale di un membro, una scarsa adanabilità di uf componente alla attività fluente e di rapida sinergia tra gli operatori, crisi di panicf errori evidenti. Nel caso di mancata rimozione dalle sedi dell'operazione chirurgica di pinze, garze, la giurisprudenza, facendo riferimento a linee guida e prassi consolidate, ulteriormente specificato che il controllo della rimozione spetta all'intera operatoria, cioè ai medici, che hanno la responsabilità del buon esito della ope anche con riferimento a tutti gli adempimenti connessi, e non può essere delegata al personale paramedico, avendo gli infermieri funzione di assistenza, ma non di veri (Cass rn4 n ). decisione e motivazíone: Filippo Paone.

20 r rinze, fe olidate, Íera equi. r opefazto egata al sj rn di ventt Principi sulla responsabilità della casa di cura ln merito alla natura del rapporto tra casa di Cura Privata, medico e paziente valgono certamente le pregnanti argomentazioni sviluppate dalla giurisprudenza e che questo tribunale condivide così come da ultimo lucidamente esposte da Cass. 1698/2006 secondo cui "... il complesso ed atipico rapporto che si instaura tra la casa di cura e il paziente... anche nell'ipotesi in cui quest'ultimo scelga al di fuori della struttura sanitaria il medico curante, non si esaurisce nella mera fornitura di prestazioni di natura alberghiera (somrninistrazione di vitto e alloggio), ma consiste nella messa a disposizione del personale medico ausiliario e di quello paramedico, nonché nell'apprestamento dei medicinali e di tutte le atúezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicanze (Cass. sez. un. 1 luglio 2AO2 n.9556). * Nc consegue che "... il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura privata (o ente ospedaliero) ha fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo, da cui, a fronte dellbbbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall'assicuratore, dal servizio sanitario nazionale o da altro ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell'ente), accanto a quelli di tipo lato sensu alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale pararnedico e dell'apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze. " Pertanto, prosegue la sentenza "... la responsabilità della casa di cura (o dell'ente) nei confronti del paziente ha natura contrattuale, e può conseguire, ai sensi dellhrt c.c., all'inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, ai sensi dell'art. L228 c.c., all'inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario, pur in assenza di un rapporto 'i di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da \.,costui effettuata e la sua organizzazione aziendale, non rilevando in contrario al iiguardo la circostanza che il sanitario risulti essere anche "di fiducia" dello stesso :,,fiaziente, o comunque dal medesimo scelto (Cass. 14 luglio 2004 n ; già in senso Cass. 8 gennaio L999 n. 103)"..;'analogo Responsabilità dei medici I principi sopra indicati rendono agevole concludere nel senso che unico responsabile tra i componenti della equipe che effettuò I'intervento è da considerare i' t,,7.,' - ;4 ampiamente provato, infatti, che l'inadempimento derivante dall'obbligazione di cura avvenne non nella fase di esecuzione, ma nella fase di scelta del trattamento; l'inadempienza, infatti, consistette nell'aver scelto di utilizzare una vite di sintesi che le indagini radiografiche invece sconsigliavano; se ne desume che r ii quale intervenne come aiuto solo durante I'operazione, e "-' ' che intervenne solo per reggeîe i divaricatori, non parteciparono alla fase di scelta del trattamento, né avevano la possibiliè durante I'intervento di correggere un errore che non era evidente perché essi non avevano a disposizione in quella fase gli strumenti diagnostici per indicare al chirurgo un diverso trattamento. A tal proposito si può replicare alle argomentazioni del consulente di parte che, anche ammettendo che gli inconvenienti riscontrati rientrassero nel rischio consueto di tale tipo di operazione (il che non è essendo praticabili trattamenti alternativi) di questo rischio la paziente non fu informata; il documento da lei sottoscritto è un generico e burocratico modulo dove appena si fa oenno alla deformita e ala sua correzione ma non vi è menzione alcuna sul rischio di fratture delle parti interessate o di insuccesso, né, tantomeno, delle varie tecniche praticabili. E si può facilments prosumere che la paziente, se adeguatamente informata dei rischi a cui andava incontro, luale addftittura ---""':'-'----- /'L - -;;;;','* / i^1,',,,)t,*';t,;;;;;;;. ;"{;i;;\' (.-. \