DOMANDA DI ASSEGNO STRAORDINARIO DENOMINAZIONE CODICE FISCALE CODICE AZIENDA MATRICOLA INPS SEDE INPS DI ISCRIZIONE COGNOME NOME SESSO

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1 Mod ASS/CRED ALL'ISTITUTO NAZIONALE DELLA PREVIDENZA SOCIALE Sede di.. 1 FONDO DI SOLIDARIETA' PER IL SOSTEGNO DEL REDDITO, DELL'OCCUPAZIONE E DELLA RICONVERSIONE E RIQUALIFICAZIONE DEL PERSONALE DIPENDENTE DELLE IMPRESE DI CREDITO DOMANDA DI ASSEGNO STRAORDINARIO QUADRO A: DATI IDENTIFICATIVI DEL DATORE DI LAVORO DENOMINAZIONE CODICE FISCALE CODICE AZIENDA MATRICOLA INPS SEDE INPS DI ISCRIZIONE QUADRO B: DATI ANAGRAFICI DEL DIPENDENTE COGNOME NOME SESSO DATA DI NASCITA CODICE FISCALE COMUNE o STATO ESTERO DI NASCITA PROVINCIA INDIRIZZO C.A.P LOCALITA' PROVINCIA STATO ESTERO TELEFONO QUADRO C: DATI RELATIVI ALL ULTIMO RAPPORTO DI LAVORO DATA DI ASSUNZIONE DATA DI RISOLUZIONE DATORE DI LAVORO (NEL CASO IN CUI NON COINCIDA CON L AZIENDA ESODANTE) DENOMINAZIONE CODICE FISCALE MATRICOLA INPS

2 QUADRO D: DATI RELATIVI Al PERIODI DI CONTRIBUZIONE DEL DIPENDENTE E ALL'ALIQUOTA D'IMPOSTA APPLICATA PER LA TASSAZIONE DEL TRATTAMENTO DI FINE RAPPORTO DATA INIZIO ASSICURAZIONE NUMERO DI SETTIMANE DI CONTRIBUZIONE NELLA GESTIONE: LAVORATORI DIPENDENTI ARTIGIANI COLTIVATORI DIRETTI/ COLONI/MEZZADRI COMMERCIANTI ALTRE (specificare l assicurazione obbligatoria)) BENEFICI PARTICOLARI (specificare la tipologia) TOTALE SETTIMANE(ALLA DATA DI RISOLUZIONE DEL RAPPORTO DI LAVORO) DATA FINO ALLA QUALE DEVONO ESSERE VERSATI I CONTRIBUTI FIGURATIVI RETRIBUZIONE MEDIA MENSILE SULLA QUALE DEVONO ESSERE COMMISURATI I CONTRIBUTI FIGURATIVI (ultima retribuzione mensile rapportata ad anno diviso 12) ALIQUOTA DI IMPOSTA APPLICATA PER LA TASSAZIONE DEL TFR PERIODO DI RIFERIMENTO PER L INDIVIDUAZIONE DELL ALIQUOTA TFR: DATA INIZIALE DATA FINALE QUADRO E: DATI RELATIVI ALLA PENSIONE ALLA QUALE E FINALIZZATO L ASSEGNO STRAORDINARIO TIPO PENSIONE: VECCHIAIA ANZIANITA' ANZIANITA' AI SENSI DELL ART. 1, COMMA 18, DELLA L. 243/2004 (Diecimila) in tal caso, il rapporto di lavoro non può cessare prima dell autorizzazione da parte dell INPS ANZIANITA' AI SENSI DELL ART. 1, COMMA 9, DELLA l. 243/2004 (donne 57enni) la domanda deve essere corredata dall opzione della lavoratrice VECCHIAIA/ANZIANITA PER DIPENDENTI DI EX ENTI PUBBLICI CREDITIZI (VOBANC) A CARICO DELL ENTE 2 VECCHIAIA CONTRIBUTIVA DATA OPZIONE DECORRENZA DELLA PENSIONE DATA FINO ALLA QUALE DEVE ESSERE EROGATO L'ASSEGNO

3 QUADRO F: MODALITA'DI PAGAMENTO DELL'ASSEGNO STRAORDINARIO L ASSEGNO DEVE ESSERE PAGATO PRESSO BANCA AGENZIA INDIRIZZO IBAN BIC ABI CAB L UFFICIO POSTALE DI INDIRIZZO ALLO SPORTELLO ACCREDITO SUL C/C N. SUL LIBRETTO DI RISPARMIO NOMINATIVO QUADRO G: DELEGA PER LA RISCOSSIONE DEI CONTRIBUTI ASSOCIATIVI SINDACALI IL SOTTOSCRITTO AUTORIZZA L'INPS, Al SENSI DELL' ARTICOLO 13 DEL DECRETO 28 APRILE 2000, N. 158, A TRATTENERE SULLE MENSILITA' DELL'ASSEGNO, COMPRESA LA TREDICESIMA MENSILITA', I CONTRIBUTI ASSOCIATIVI SINDACALI CALCOLATI CON LE SEGUENTI ALIQUOTE PERCENTUALI: 1) 0,50%, SUGLI IMPORTI COMPRESI ENTRO LA MISURA DEL TRATTAMENTO MINIMO DI PENSIONE; 2) 0,40%, SUGLI IMPORTI ECCEDENTI QUELLI DI CUI AL PUNTO 1) E NON ECCEDENTI IL DOPPIO DELLA MISURA DEL TRATTAMENTO MINIMO DI PENSIONE; 3) 0,35%, SUGLI IMPORTI ECCEDENTI IL DOPPIO DELLA MISURA DEL TRATTAMENTO MINIMO DI PENSIONE. I CONTRIBUTI ASSOCIATIVI TRATTENUTI SULL'ASSEGNO DEVONO ESSERE VERSATI A IL SOTTOSCRITTO ACCETTA CHE LA PRESENTE DELEGA SIA TACITAMENTE RINNOVATA DI ANNO IN ANNO, SALVO REVOCA CHE PRODURRA' I SUOI EFFETTI DAL PRIMO GIORNO DEL TERZO MESE SUCCESSIVO A QUELLO IN CUI E' PERVENUTA ALL'INPS. DATA FIRMA

4 QUADRO H: DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA' DEL DIPENDENTE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE, AL MOMENTO DELLA CESSAZIONE DEL RAPPORTO DI LAVORO PRESTA ALTRA ATTIVITA LAVORATIVA, GIA AVVIATA SU AUTORIZZAZIONE DEL DATORE DI LAVORO NON PRESTA ATTIVITA LAVORATIVA IL SOTTOSCRITTO SI IMPEGNA A COMUNICARE TEMPESTIVAMENTE ALL'INPS E AL DATORE DI LAVORO CHE FINANZIA L'ASSEGNO STRAORDINARIO, LA PRESTAZIONE DI ATTIVITA' LAVORATIVA, DIPENDENTE O AUTONOMA, SUCCESSIVAMENTE ALLA DECORRENZA DELL'ASSEGNO STRAORDINARIO, CON SPECIFICA INDICAZIONE DEL NUOVO DATORE DI LAVORO, AI FINI DELLA REVOCA TOTALE O PARZIALE DELL'ASSEGNO STESSO E DELLA CONTRIBUZIONE CORRELATA. IL SOTTOSCRITTO E CONSAPEVOLE CHE IN CASO DI INADEMPIMENTO DECADE DAL DIRITTO ALLA PRESTAZIONE, CON RESTITUZIONE DELLE SOMME INDEBITAMENTE PERCEPITE, OLTRE GLI INTERESSI E LA RIVALUTAZIONE CAPITALE, E CON LA CANCELLAZIONE DELLA CONTRIBUZIONE CORRELATA DI CUI ALL'ARTICOLO 2, COMMA 28, DELLA LEGGE N. 662 DEL DATA FIRMA INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art. 13 D. LGS. N. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) L Inps con sede in Roma, Via Ciro il Grande, 21, in qualità di titolare del trattamento, la informa che i dati personali, raccolti attraverso la compilazione del presente modello, saranno trattati in osservanza dei presupposti e dei limiti stabiliti dal codice, nonché dalla legge e dai regolamenti, al fine di definire il procedimento di domanda di assegno straordinario e di quanto ad essa connesso. Il trattamento dei dati avverrà, anche con l utilizzo di strumenti elettronici, ad opera di dipendenti dell Istituto opportunamente incaricati e istruiti, attraverso logiche strettamente correlate alle finalità per le quali sono raccolti; eccezionalmente potranno conoscere i suoi dati altri soggetti, che forniscono servizi o svolgono attività strumentali per conto dell Inps e operano in qualità di responsabili designati dall Istituto. Il loro elenco completo ed aggiornato è disponibile sul sito I dati personali potranno essere comunicati, laddove sia strettamente necessario, ad altri soggetti pubblici o privati, tra cui istituti di credito o uffici postali, altre amministrazioni, enti o casse di previdenza obbligatoria. Il conferimento dei dati è obbligatorio e la mancata fornitura potrà comportare impossibilità o ritardi nella conclusione del procedimento. L Inps la informa, infine, che è nelle sue facoltà esercitare il diritto di accesso previsto dall art. 7 del codice, rivolgendosi direttamente al direttore della struttura territorialmente competente all istruttoria della presente domanda; qualora si tratti di un agenzia, l istanza deve essere presentata al direttore provinciale o subprovinciale, anche per il tramite dell agenzia stessa. Luogo Data Firma del richiedente l'assegno straordinario Firma del Legale Rappresentante dell Azienda

5 AVVERTENZE 1 Le domande di assegno straordinario devono essere presentate alla Sede INPS individuata in base alla residenza del lavoratore. Per le aziende di credito, per le quali esiste una convenzione per l accentramento della liquidazione delle prestazioni, anche la liquidazione degli assegni straordinari è accentrata presso le Sedi convenzionate. 2 Gli ex enti pubblici creditizi destinatari del DLGS 357/1990 sono: ISTITUTO BANCARIO Banco di Napoli Banca CRT S.p.A. Istituto Bancario S. Paolo di Torino Cariplo Monte dei Paschi di Siena Cassa di Risparmio di Firenze Cassa di Risparmio Vittorio Emanuele per le province siciliane Banco di Sicilia Cassa di Risparmio di Padova Cassa di Risparmio di Asti SEDE INPS CHE ACCENTRA LA LIQUIDAZIONE DELLE PRESTAZIONI NAPOLI TORINO TORINO MILANO SIENA FIRENZE-EST PALERMO PALERMO PADOVA ASTI La convenzione è stata stipulata il 15 febbraio 1999 ed è stata pubblicata sul sito internet istituzionale in allegato alla circolare 93/2001. La convenzione riguarda i lavoratori che erano dipendenti dall Istituto di credito alla data del 31 dicembre 1990.