ESL ottenuto amministrazione concedente (c./interessi, c./capitale, ecc.)

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1 Allegato 4 Modulo richiesta agevolazione soggetto beneficiario finale Pagina 1 di 5 Data: Spett.le MedioCredito Centrale SPA Area Fondi di Garanzia e interventi per il capitale di rischio FONDO DI GARANZIA A FAVORE DELLE PICCOLE E MEDIE IMPRESE - LEGGE 662/96 RICHIESTA DI AGEVOLAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA BENEFICIARIA AI SENSI DELL ARTT. 46 e 47 DPR 28 dicembre 2000, N. 445 (da tenere agli atti presso il soggetto richiedente) Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, il sottoscritto (cognome e nome).. nato a. il / /, nella qualità di legale rappresentante dell impresa (denominazione e ragione sociale). con codice fiscale. e sede in.., consapevole delle responsabilità anche penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera ai sensi degli articoli 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, richiede l agevolazione sotto forma di garanzia prevista dalle leggi 662/96 (art. 2, comma 100, lettera a) e 266/97 (art. 15), qualificabile come aiuto di Stato ai sensi dell art. 87 del Trattato dell Unione Europea e, allo scopo di fruire della medesima, scheda 1 (1/3) DICHIARA 1. che l impresa è in possesso dei requisiti per l accesso alla garanzia del Fondo di cui alle leggi 662/96 (art. 2, comma 100, lettera a) e 266/97 (art. 15), alle relative norme di attuazione, nonché alle vigenti Disposizioni Operative (normativa consultabile sul sito e pertanto richiede l ammissione alla garanzia del medesimo Fondo per l operazione finanziaria di euro, concessa da/richiesta a., della durata di mesi ǀ ǀ ǀ ǀ; 2. che l impresa è regolarmente iscritta al Registro delle Imprese, rispetta i parametri dimensionali previsti dalla Raccomandazione della Commissione Europea 2003/361/CE del 06/05/2003 pubblicata sulla G.U.U.E. n. L124 del 20/05/2003, nonché dal decreto del Ministero delle Attività Produttive del (consultabile sul sito 3. che l impresa non è destinataria di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231; 4. di conoscere, avendone preso visione sul sito ed accettare l intera normativa comunitaria, nazionale, primaria e secondaria, che regola la concessione e la gestione della garanzia del Fondo e di rispettarne le relative disposizioni e limitazioni; 5. di ben conoscere e accettare la normativa e le vigenti Disposizioni Operative che disciplinano l intervento del Fondo di garanzia per le piccole e medie imprese, riguardo all impossibilità di opporre al Gestore le eccezioni derivanti dal rapporto originario con il soggetto richiedente, per la natura pubblica della Garanzia del Fondo ex L. 662/96, ai sensi dell'art. 24, comma 33, della legge n. 449/97 e dell'art. 9, comma 5, del d.lgs. n. 123/98; 6. di essere a conoscenza e accettare le Disposizioni Operative - Parte II, paragrafo H.6.1, e Parte III, paragrafo H.5.7, e la normativa che disciplina la surrogazione legale del Fondo di Garanzia ex L. 662/96 - artt. 2, comma 4, e 3, comma 3, del D.M. 20 giugno 2005, pubblicato in G.U.R.I. n. 152 del ; in particolare, dichiara di conoscere ed accettare che, a seguito della liquidazione della perdita al soggetto finanziatore, il Fondo acquisisce il diritto di rivalersi sullo stesso soggetto beneficiario finale per le somme pagate, e proporzionalmente all ammontare di queste ultime, il Fondo si surroga in tutti i diritti spettanti al soggetto finanziatore 7. di impegnarsi a comunicare al soggetto richiedente eventuali variazioni societarie e ogni altro fatto rilevante sulla situazione aziendale; 8. di impegnarsi a trasmettere al soggetto richiedente tutta la documentazione necessaria al Gestore del Fondo per effettuare i controlli orientati all accertamento della veridicità dei dati contenuti nel modulo di richiesta e dell effettiva destinazione dell agevolazione del Fondo; 9. di impegnarsi a trasmettere al soggetto richiedente, nel caso di Finanziamenti a medio-lungo termine e di Prestiti partecipativi, idonea documentazione (copia delle fatture o documenti equipollenti) comprovante la realizzazione degli Investimenti, prima dell erogazione del finanziamento ovvero entro tre mesi dall avvenuta erogazione dello stesso (nel caso di finanziamento con erogazione a Stato Avanzamento Lavori SAL, tale documentazione dovrà essere trasmessa in relazione all erogazione delle singole quote di finanziamento); 10. di impegnarsi a consentire, in ogni momento e senza limitazioni, l effettuazione di controlli, accertamenti documentali ed ispezioni in loco presso le sedi dei medesimi stessi, da parte del Gestore del Fondo, degli organismi regionali, nazionali e comunitari ai quali la normativa comunitaria, nazionale e regionale riconosce tale competenza; 11. di impegnarsi a versare al Fondo un importo pari all equivalente sovvenzione lordo nei casi di revoca della concessione dell agevolazione previsti dalla normativa di riferimento e dalle vigenti Disposizioni Operative; 12. di prendere atto che il Gestore del Fondo inoltrerà la corrispondenza relativa ai supplementi di istruttoria per l ammissione alla garanzia al soggetto richiedente (Banca o altro intermediario finanziario, in caso di Garanzia Diretta; Confidi o altro fondo di garanzia, in caso di Controgaranzia); 13. di prendere atto che, in caso di concessione dell intervento, il nome dell impresa, i relativi dati fiscali, e l importo della garanzia concessa saranno resi pubblici sulla rete internet ai sensi dell art. 18 del D.L. 22 giugno 2012, n. 83, convertito con modificazioni nella legge 7 agosto 2012, n. 134, nonché ai sensi dell art. 11 del DLgs 27 ottobre 2009, n. 150 e successive modificazioni; 14. che l operazione finanziaria sopra indicata è stata richiesta/concessa per le seguenti finalità: che i dati sull eventuale investimento sono i seguenti: UBICAZIONE: SEDE LEGALE SEDE OPERATIVA Comune di... Prov:... Via/Piazza:... n...cap. INVESTIMENTO / PIANO DI SVILUPPO PRODUTTIVO DI EURO : INVESTIMENTO / PIANO DI SVILUPPO: INIZIATO IN DATA DA INIZIARE INVESTIMENTO / PIANO DI SVILUPPO PRODUTTIVO: AGEVOLATO NON AGEVOLATO Se l investimento è agevolato, ai fini della verifica dell intensità dell aiuto, specificare i riferimenti delle altre agevolazioni ottenute, compilando il seguente riquadro. Riferimento normativo e Tipologia di contributo Data di concessione ESL ottenuto amministrazione concedente (c./interessi, c./capitale, ecc.) dell agevolazione (in percentuale) ǀ ǀ ǀ ǀ, ǀ ǀ ǀ % ǀ ǀ ǀ ǀ, ǀ ǀ ǀ % ǀ ǀ ǀ ǀ, ǀ ǀ ǀ % ǀ ǀ ǀ ǀ, ǀ ǀ ǀ %

2 Allegato 4 Modulo richiesta agevolazione soggetto beneficiario finale Pagina 2 di 5 scheda 1 (2/3) 16. che, in caso di investimento agevolato, le agevolazioni ottenute sono cumulabili con la garanzia del Fondo e che tale cumulo non comporta un superamento dei massimali relativi agli importi o alla intensità degli aiuti stabiliti dalla disciplina delle suddette agevolazioni. 17. che la garanzia del Fondo viene richiesta ai sensi e nel rispetto delle condizioni previste per: la regolamentazione UE sugli aiuti de minimis gli "Aiuti agli investimenti a favore delle PMI" di cui alla parte XI, paragrafo A, delle Disposizioni Operative e dell'articolo 17 del regolamento (UE) n. 651/2014 gli "Aiuti alle imprese in fase di avviamento" di cui alla parte XI, paragrafo B, delle Disposizioni Operative e dell'articolo 22 del regolamento (UE) n. 651/2014 gli "Aiuti al finanziamento del rischio" di cui alla parte XI, paragrafo C, delle Disposizioni Operative e dell'articolo 21 del regolamento (UE) n. 651/ ove previsto dalle vigenti Disposizioni Operative, di aver già beneficiato, in qualità di impresa unica ai sensi della regolamentazione CE sugli aiuti de minimis ¹, nell esercizio finanziario in corso e negli ultimi due esercizi finanziari, dei sottoelencati aiuti a titolo de minimis (nella colonna Codice Fiscale, inserire quello dell impresa beneficiaria per la quale è presentata la presente richiesta di agevolazione oppure quello di una delle imprese rientranti nell impresa unica ): Codice Fiscale Riferimento normativo e Amministrazione concedente Tipologia di contributo (c./interessi, c./capitale, ecc.) Data di concessione dell agevolazione Importo agevolazione in euro TOTALE e di impegnarsi a rispettare per un periodo di tre anni dalla data di ottenimento del primo aiuto de minimis il limite di cumulo previsto dal citato Regolamento. ¹ Ai fini della citata regolamentazione,, per <impresa unica> s intende l insieme delle imprese fra le quali esiste almeno una delle relazioni seguenti: a) Un impresa detiene la maggioranza dei diritti di voto degli azionisti o soci di un altra impresa; b) Un impresa ha diritto di nominare o revocare la maggioranza dei membri del consiglio di amministrazione, direzione o sorveglianza di un altra impresa; c) Un impresa ha il diritto di esercitare un influenza dominante su un altra impresa in virtù di un contratto concluso con quest ultima oppure in virtù di una clausola dello statuto di quest ultima; d) Un impresa azionista o socia di un altra impresa controlla da sola, in virtù di un accordo stipulato con altri azionisti o soci dell altra impresa, la maggioranza dei diritti di voto degli azionisti o soci di quest ultima. Le imprese fra le quali intercorre una delle relazioni di cui alle lettere da a) a d), per il tramite di una o più altre imprese sono anch esse considerate un impresa unica. scheda 1 (3/3) 19. di impegnarsi, nel caso in cui l impresa svolga più attività soggette a massimali de minimis differenti, ai fini del applicazione del massimale più alto tra questi, ad attuare la separazione delle attività o la distinzione dei costi. 20. che l impresa è caratterizzata da cicli produttivi ultrannuali e/o di operare su commessa o a progetto SI NO 21. che l impresa è una Start-up innovativa ai sensi dell art. 25, comma 2, del decreto-legge n. 179/2012, iscritta nella sezione speciale del Registro delle imprese di cui all art. 25, comma 8, del medesimo decreto-legge n. 179/2012 SI NO 22. che l impresa è un Incubatore certificato ai sensi dell art. 25, comma 5, del decreto-legge n. 179/2012, iscritto nella sezione speciale del Registro delle imprese di cui all art. 25, comma 8, del medesimo decreto-legge n. 179/2012 SI NO 23. che il seguente indirizzo possiede i requisiti normativi e tecnici della posta elettronica certificata e accetta che tale indirizzo sia utilizzato da Gestore del Fondo di garanzia per la trasmissione di comunicazioni procedimentali anche in sostituzione dell invio a mezzo di raccomandata postale e/o fax. Inoltre, si impegna a comunicare al Gestore del Fondo, per il tramite del soggetto richiedente, eventuali variazioni del suddetto indirizzo. DATA:

3 Allegato 4 Modulo richiesta agevolazione soggetto beneficiario finale Pagina 3 di 5 DICHIARA, INOLTRE, DI TROVARSI IN UNA DELLE SEGUENTI CONDIZIONI (barrare secondo il caso che ricorre) scheda 2 di non rientrare fra coloro che hanno ricevuto, neanche secondo la regola de minimis, aiuti dichiarati incompatibili con le decisioni della Commissione Europea indicate nell art. 4 del d.p.c.m , adottato ai sensi dell art. 1, comma 1223, della legge 27 dicembre 2006, n. 296, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie generale, n. 160 del ; di rientrare fra i soggetti che hanno ricevuto secondo la regola de minimis gli aiuti dichiarati incompatibili con le decisioni della Commissione Europea indicate nell art. 4 del d.p.c.m , adottato ai sensi dell art. 1, comma 1223, della legge 27 dicembre 2006, n. 296, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie generale, n. 160 del , per un ammontare totale di euro, e di non essere pertanto tenuto all obbligo di restituzione delle somme fruite; di aver rimborsato in data (giorno, mese, anno) mediante (indicare il mezzo utilizzato: modello F24, cartella di pagamento ecc con cui si è proceduto al rimborso) la somma di euro, comprensiva degli interessi calcolati ai sensi del Capo V del Regolamento (CE) n. 794/2004 relativa all aiuto di Stato soggetto al recupero e dichiarato incompatibile con la decisione della Commissione europea indicata nell art. 4, comma 1, lettera (specificare a quali delle lettere a, b, c, o d)¹ del d.p.c.m. adottato ai sensi dell art. 1, comma 1223, della legge 27 dicembre 2006, n.296, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie generale, n. 160 del ; di aver depositato nel conto di contabilità speciale acceso presso la Banca d Italia la somma di euro, comprensiva degli interessi calcolati ai sensi del Capo V del Regolamento (CE) n. 794/2004 relativa all aiuto di stato soggetto al recupero e dichiarato incompatibile con la decisione della Commissione europea indicata indicate nell art. 4, comma 1, lettera ([specificare a quali delle lettere a, b, c, o d)¹ del d.p.c.m. adottato ai sensi dell art. 1, comma 1223, della L. n. 296/2006. (1) a) La decisione Commissione , concernente il regime di aiuti di Stato concessi dall'italia per interventi a favore dell'occupazione, mediante la concessione di agevolazioni contributive connesse alla stipulazione di contratti di formazione lavoro; b) decisione della Commissione , concernente il regime di aiuti di Stato concessi dall'italia per esenzioni fiscali e mutui agevolati, in favore di imprese di servizi pubblici a prevalente capitale pubblico; c) decisione della Commissione concernente il regime di aiuti di Stato concessi dall'italia per interventi urgenti in materia di occupazione; d) decisione della Commissione del 20 ottobre 2004, concernente il regime di aiuti di Stato concessi dall'italia in favore delle imprese che hanno realizzato investimenti nei comuni colpiti da eventi calamitosi nel 2002, previsti dall'art. 5-sexies d.l , n. 282, convertito dalla l , n. 27. DATA: scheda 3 di prendere atto che, come previsto dalle vigenti Disposizioni Operative, la Riserva PON è utilizzata prioritariamente quando: il soggetto beneficiario è localizzato nelle Regioni Convergenza l operazione è ammissibile alla Riserva PON; circolante e, dunque, sono ammissibili alla garanzia della Riserva PON le operazioni finanziarie a breve, medio e lungo termine finalizzate alla copertura dei fabbisogni finanziari dell impresa nelle fasi della sua creazione, avvio o sviluppo. Rientrano tra gli interventi sul capitale circolante anche le operazioni di consolidamento di passività a breve termine con banca/gruppo bancario diversi o di rinegoziazione del debito, a condizione che il nuovo finanziamento concesso preveda l erogazione all impresa di credito aggiuntivo in misura pari ad almeno il 10% (dieci percento) dell importo del debito residuo in essere dei finanziamenti oggetto di consolidamento o rinegoziazione. DATA:

4 Allegato 4 Modulo richiesta agevolazione soggetto beneficiario finale Pagina 4 di 5 scheda 4 di prendere atto che, come previsto dalle vigenti Disposizioni Operative, la Riserva POI è utilizzata prioritariamente quando: il soggetto beneficiario è localizzato nelle Regioni Convergenza l operazione è ammissibile alla Riserva POI; l operazione indicata nella richiesta di ammissione è riferibile ad uno dei seguenti ambiti operativi della Riserva POI: Attività 1.1: Interventi di attivazione di filiere produttive che integrino obiettivi energetici e obiettivi di salvaguardia dell ambiente e sviluppo del territorio; Attività 1.2: Interventi a sostegno dello sviluppo dell imprenditoria collegata alla ricerca e all applicazione di tecnologie innovative nel settore delle fonti rinnovabili; Attività 1.4: Interventi sperimentali di geotermia; Attività 2.1: Interventi a sostegno dell'imprenditorialità collegata al risparmio energetico con particolare riferimento alla creazione di imprese e alle reti; Attività 2.5: Interventi sulle reti di distribuzione del calore, in particolare da cogenerazione, e per il teleriscaldamento ed il teleraffrescamento. circolante e, dunque, sono ammissibili alla garanzia della Riserva POI le operazioni finanziarie a breve, medio e lungo termine finalizzate alla copertura dei fabbisogni finanziari dell impresa nelle fasi della sua creazione, avvio o sviluppo. Rientrano tra gli interventi sul capitale circolante anche le operazioni di consolidamento di passività a breve termine con banca/gruppo bancario diversi o di rinegoziazione del debito, a condizione che il nuovo finanziamento concesso preveda l erogazione all impresa di credito aggiuntivo in misura pari ad almeno il 10% (dieci percento) dell importo del debito residuo in essere dei finanziamenti oggetto di consolidamento o rinegoziazione. DATA: scheda 5 di prendere atto che, come previsto dalle vigenti Disposizioni Operative, la Riserva POIn Turismo è utilizzata prioritariamente quando: il soggetto beneficiario è localizzato in uno dei territori delle Regioni Convergenza (Calabria, Campania, Puglia e Sicilia) eleggibili alle azioni del POIn Turismo; l operazione è ammissibile alla POIn Turismo; circolante e, dunque, sono ammissibili alla garanzia della Riserva POIn Turismo le operazioni finanziarie a breve, medio e lungo termine finalizzate alla copertura dei fabbisogni finanziari dell impresa nelle fasi della sua creazione, avvio o sviluppo. Rientrano tra gli interventi sul capitale circolante anche le operazioni di consolidamento di passività a breve termine con banca/gruppo bancario diversi o di rinegoziazione del debito, a condizione che il nuovo finanziamento concesso preveda l erogazione all impresa di credito aggiuntivo in misura pari ad almeno il 10% (dieci percento) dell importo del debito residuo in essere dei finanziamenti oggetto di consolidamento o rinegoziazione. DATA:

5 Allegato 4 Modulo richiesta agevolazione soggetto beneficiario finale Pagina 5 di 5 scheda 6 ai fini dell ammissibilità della presente richiesta di agevolazione alla controgaranzia rilasciata da COSME e dal Fondo Europeo per gli Investimenti Strategici (EFSI) istituito ai sensi del Piano Investimenti per l Europa, di riconoscere e concordare che il FEI, gli agenti del FEI, la Corte dei Conti Europea (la CCE ), la Commissione Europea, gli agenti o i contraenti della Commissione Europea (incluso l Ufficio europeo per la lotta antifrode ( OLAF )), la BEI e/o qualsiasi altra istituzione o organismo dell Unione Europea avente facoltà di verificare l utilizzo della garanzia COSME (collettivamente gli Enti Autorizzati e ognuno - Ente Autorizzato ) avranno il diritto di effettuare revisioni e controlli nonché di richiedere informazioni e documentazioni in relazione alla presente richiesta di agevolazione, ai fini della valutazione della garanzia COSME, di impegnarsi pertanto a consentire lo svolgimento di visite e ispezioni di monitoraggio da parte di ciascun Ente Autorizzato sulle proprie attività commerciali, libri e registri e, dato che tali controlli potrebbero richiedere visite e ispezioni presso i propri locali, di impegnarsi altresì a consentire a ciascuno degli Enti Autorizzati l accesso alle proprie strutture durante il normale orario lavorativo; di impegnarsi a conservare e rendere disponibili per gli Enti Autorizzati, per un periodo di sette (7) anni dalla scadenza dell agevolazione per la quale è sottoscritta la presente richiesta, tutta la documentazione relativa alla stessa; e, infine di essere consapevole che l operazione finanziaria per la quale è richiesta la presente agevolazione potrà beneficiare della controgaranzia rilasciata da COSME e dal Fondo Europeo per gli Investimenti Strategici (EFSI) istituito ai sensi del Piano Investimenti per l Europa, il cui scopo è di supportare il finanziamento e l implementazione di investimenti produttivi nell Unione Europea e assicurare un maggiore accesso al credito. DATA: si allega fotocopia di documento di identità in corso di validità scheda 7 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 ("CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI") Banca del Mezzogiorno - MedioCredito Centrale S.p.A. (di seguito MCC S.p.A. ) Società con socio unico, soggetta all attività di direzione e coordinamento di Poste Italiane S.p.A., iscritta all albo delle Banche al n , con sede in Roma, Viale America n. 351, nella sua qualità di Titolare del trattamento, informa che i dati personali contenute nei moduli e nelle dichiarazioni, da Voi spontaneamente forniti, potranno essere utilizzati da MCC S.p.A. esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente informativa viene resa e saranno utilizzati per il conseguimento delle finalità allo stesso connesse. I Vostri dati saranno inseriti nel database informatico di MCC S.p.A. ed il trattamento degli stessi potrà essere effettuato mediante elaborazioni manuali o strumenti elettronici o comunque automatizzati, informatici e telematici, con logiche strettamente correlate alle finalità del presente procedimento e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. I Vostri dati potranno essere comunicati, per le finalità di cui sopra, oltre che ad autorità, organi di vigilanza e di controllo, anche ad altri soggetti nei confronti dei quali la comunicazione di Vostri dati risponde a specifici obblighi di legge, quali enti pubblici e ministeri. Per ognuna di queste forme di comunicazione non è richiesto il Vostro consenso, poiché i soggetti sopraindicati agiscono in qualità di autonomi Titolari al trattamento dei dati. L'Interessato gode dei diritti di accesso ai dati, integrazione, rettifica e opposizione al trattamento, sanciti dall'art. 7 del d.lgs. 196/2003, che potranno essere esercitati rivolgendosi alla Funzione Legale e Affari Societari della Banca al medesimo indirizzo in Roma, Viale America 351, La presente comunicazione è resa, altresì, in osservanza degli articoli 18 e 24 del d.lgs n. 196/2003, per le finalità di cui all art. 1, comma 5, della legge n. 150/2000, nonché in esecuzione degli obblighi contrattuali assunti con l Amministrazione di riferimento per la fornitura di informazioni alle imprese e agli altri soggetti interessati in ordine alle condizioni ed alle modalità di accesso alle agevolazioni.