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1 Otomicroscopia L otomicroscopia non è altro che l esame obiettivo del condotto uditivo e della membrana timpanica con un microscopio ottico che permette di esaminare i dettagli più piccoli. È inoltre possibile eseguire piccoli interventi chirurgici ambulatoriali. Audiometria tonale L audiometria tonale ha lo scopo di identificare, con l ausilio dell audiometro, la soglia tonale per via aerea e per via ossea per le frequenze dell udito che vanno dal 125 Hz all 8000 Hz (compreso il 3000 Hz ed il 6000 Hz) visualizzando su un tracciato (audiogramma) una curva contrassegnata da appositi simboli, diversi tra le due orecchie, nel punto di intersezione tra la frequenza testata e l intensità somministrata. L esame viene eseguito con paziente sistemato in cabina silente (acusticamente isolata) il quale, attraverso un pulsante o per alzata di braccio, ci indicherà la più piccola sensazione acustica percepita ad ogni nostro input acustico. Il suono viene inviato prima per via aerea tramite cuffie, poi per via ossea con vibratore posto sulla mastoide (dietro la conca auricolare) dell orecchio testato. Audiometria vocale L audiometria vocale ha lo scopo di studiare la funzione uditiva mediante la somministrazione di stimoli sonori verbo-vocali. Questo test si presta meglio di ogni altro ad una valutazione globale della funzionalità uditiva, intesa come mezzo sociale di comunicazione e quindi come capacità non soltanto di percepire i suoni ma anche di memorizzarli, integrarli, analizzarli e, in ultima analisi comprenderli. L esame viene condotto inviando il messaggio verbale attraverso delle cuffie in cabina silente (acusticamente isolata). Il tracciato audiometrico vocale è rappresentato da una curva, detta curva di articolazione, che nei soggetti normoudenti si presenta ad S. questa si ottiene presentando preliminarmente il messaggio uditivo ad intensità sicuramente udibile dal soggetto al fine di un più facile accostamento alla prova. Quindi la curva di articolazione viene costruita segnando, ai vari livelli di intensità sonora, a partenza dalla soglia di detezione (minima intensità di ascolto), la percentuale di parole di una lista di 10 parole ripetute correttamente. L intensità del messaggio viene incrementata di 5 in 5 db fino ad arrivare alla soglia di intellezione. Impedenzometria (timpanogramma, riflessi stapediali) Consente di definire la rigidità del sistema timpano-ossiculare. Si esegue ponendo una sonda a tenuta, con un gommino di plastica morbida, nell apertura del condotto uditivo esterno. La sonda emette un tono puro a circa 220 Hz e con essa è possibile effettuare la timpanometria e lo studio dei riflessi acustici. 1 / 5

2 La prima prova viene eseguita modificando la pressione aerea nel condotto uditivo esterno da positiva (pompando aria) a negativa (riducendo l aria). Il grafico nel soggetto normale è caratterizzato da una V rovesciata con il picco timpanometrico sullo zero (timpanogramma di tipo A). Inoltre è possibile avere altri tipi di timpanogramma: timpanogramma di tipo B o piatto (per catarro, infiammazioni, calcificazioni del sistema) timpanogramma di tipo C cioè spostato sui valori negativi (per disfunzione tubarica, versamento endotimpanico) timpanogramma di tipo D,E cioè con indentature (per disgiunzione della catena ossiculare) Lo studio dei riflessi acustici registra la diminuzione della rigità del sistema timpano-ossiculare in presenza di uno stimolo acustico ipsi e controlateralmente per contrazione del muscolo stapedio. Il riflesso stapediale è registrabile solo in presenta di membrana timpanica integra e di timpanogramma normale (tipo A). Lo studio del riflesso stapediale ipsi- (suono inviato all orecchio con sonda) e controlaterale (suono inviato all orecchio opposto a quello con la sonda) consente di differenziare un deficit trasmissivo, rappresentato dall assenza di deflessione del tracciato alla stimolazione acustica, da un deficit neurosensoriale, rappresentato dalla presenza della deflessione del tracciato alla stimolazione acustica. È possibile, inoltre, eseguire in Tone Decay Test o Test di Anderson che consente di verificare, con la stessa sonda, solo con presenza dei riflessi acustici, se esiste un danno uditivo retrococleare. Il test viene eseguito inviando un suono controlateralmente all orecchio esaminato per una durata di 10 sec.; se avviene una risalita del tracciato per almeno il 50% dello stimolo, il test sarà positivo, in caso contrario negativo. Test di funzionalità tubarica In presenza e in assenza di perforazione della membrana timpanica è possibile analizzare la funzionalità tubarica. Il test con membrana integra viene eseguito misurando la variazione della rigidità del sistema timpano-ossiculare, con riferimento al picco timpanometrico, attraverso l ausilio di manovre eseguite dal paziente: naso e bocca chiusi immettere aria nell orecchio medio cercando di soffiare verso fuori; successivamente con un atto deglutitorio invitare a bere un sorso di acqua e deglutire. Con perforazione timpanica, attraverso la sonda, viene inviata una pressione positiva per 10 sec che determina l apertura della tuba evidenziata graficamente da una caduta del tracciato del valore di pressione inviata, il riferimento è dato dal tempo in cui la tuba rimane chiusa. Acufenometria e test di valutazione dell iperacusia I test audiometrici di valutazione dell acufene sono volti alla determinazione dell intensità e della frequenza dell acufene, fra cui si ricordano: -Test di mascheramento con rumore bianco: il paziente deve indicare il livello di intensità idonea a mascherare l acufene; test di Vernon: per la ricerca della sensazione di frequenza e di intensità dell acufene; si inizia determinando la frequenza, tra quelle prodotte dall audiometro, che più si avvicina all acufene secondo il giudizio del paziente. 2 / 5

3 Una volta individuata la frequenza si determina l intensità sonora dell acufene, sempre sulla base del giudizio dell esaminato. Il test viene eseguito nell orecchio, eventualmente, non affetto da acufene. -Test del minimo livello mascerante: si tratta di definire la minima intensità di un suono inviato all orecchio malato in grado di mascherare l acufene. -Test della determinazione dell inibizione residua: consiste nel definire la durata della scomparsa dell acufene conseguente al mascheramento. Suoni forti e continui inducono irritazione a chiunque. Ci sono persone con udito particolarmente sensibile che non tollerano anche i normali livelli sonori. Ciò può accadere in persone con udito normale o con sordità. Queste persone possono soffrire di iperacusia. L iperacusia è dovuta a una alterazione del sistema di elaborazione dei suoni a livello cerebrale mentre l orecchio è spesso completamente sano. Per curare l iperacusia si ricorre a un processo simile alla vaccinazione: l applicazione di piccole quantità di suono! Infatti è scientificamente provato che l applicazione costante di suono in molti casi è in grado di ridurre o neutralizzare l iperacusia. Ciò si dimostra particolarmente efficace nei pazienti senza sordità associata. Per stimolare costantemente l orecchio si utilizzano piccoli generatori di suono da posizionare nell orecchio o dietro all orecchio. I generatori devono però essere applicati seguendo un protocollo molto rigoroso e graduale di un tecnico esperto e sotto la supervisione di un medico specializzato nel trattamento di iperacusia e acufeni e in particolare nella TRT. L effetto dei generatori, che in alcuni casi è veramente notevole, si basa sulla riduzione dell amplificazione delle vie nervose uditive indotta da minime quantità di energia sonora erogata dai generatori. Dopo alcuni mesi di uso dei generatori, la riduzione dell amplificazione delle vie nervose uditive diventa pemanente e si associa alla attenuazione dell iperacusia. Ciò è documentabile attraverso l esecuzione di esami audiometrici, come per l acufenometria, che valutano il reale guadagno apportato dai generatori di rumore; pertanto si procederà con una valutazione pre-somminitsrazione ed una post-somministrazione del rumore mascherante. Potenziali evocati uditivi (ABR) Con il termine si indicato si intende la risposta elettrica che origina dalla via acustica in seguito ad una stimolazione sonora. La registrazione avviene mediante tre elettrodi di superficie appoggiati sulla cute dei lobi auricolari (o mastoide) e del vertice (o fronte), inviando, attraverso l utilizzo di una cuffia, degli stimoli acustici definiti click, di brevissima durata ed ampio spettro frequenziale. Il tracciato registrato è costituito da una serie di onde, cinque, indicate con i numeri romani I, II, III, IV, V, VI. Tra queste quella più resistente al decrescere dell intensità degli stimoli è l onda V e pertanto rappresenta il riferimento più importante dell esame. I principali ambiti di utilizzo dell ABR sono: diagnosi di sordità infantile; determinazione oggettiva della soglia audiometria; diagnosi differenziale tra ipoacusia cocleare e retrococleare diagnosi di patologie centrali. 3 / 5

4 Elettrococleografia peritimpanica e transtimpanica L esame viene eseguito per studiare il potenziale d azione del nervo acustico. Si esegue in anestesia locale nell adulto e generale nel bambino, poggiando un elettrodo di registrazione alla membrana timpanica (peritimpanica) o si inserisce, attraverso la membrana timpanica (transtimpanica), un elettrodo ad ago poggiandolo sul promontorio della coclea (orecchio interno), si inviano degli stimoli acustici e viene studiato il tracciato che è caratterizzato da tre onde negative (N1, N2, N3) espressione del potenziale d azione del nervo acustico Elettronistagmografia (ENG) E la tecnica di registrazione dei disturbi vestibolari che è costituita da degli elettrodi intorno agli occhi disposti in senso verticale ed orizzontale ed uno posto alla fronte. Questi vengono collegati ad un apparato elettronico che provvede a pre-amplificare, amplificare e registrare i movimenti degli occhi volontari ed indotti da varie stimolazioni luminose, di posizione e di posizionamento per studiare eventuali anomalie del sistema vestibolare. Il grafico è costituito da una linea con delle deflessioni verso il basso o verso l alto che quantificano il segnale ricevuto, il quale viene elaborato e rappresentato su supporto cartaceo. La metodica che più sfrutta questa tecnica di registrazione è la stimolazione calorica per lo studio del riflesso vestibolo-oculomotore. Il paziente è in posizione supina, con un inclinazione del busto di 30. Vengono irrigati, in 40 sec., 250cc di acqua alla temperatura generalmente prima di 30 C e poi 44 C (cioè più o meno 7 rispetto alla temperatura corporea). Il tempo di intervallo tra ogni stimolazione è di 5 min. Studio dei riflessi visuo-oculomotore (Saccadico e Pursuit) Lo studio dei movimenti oculari Saccadico e Pursuit attraverso l elettronistagmografia risulta essere più raffinato. Il paziente è in posizione seduta; lo stimolatore per i movimenti saccadici è rappresentato da una apposita barra a led a luce rossa posta a cm dal paziente, all altezza dei suoi occhi. La mira è puntiformi e la sequenza da osservare è a movimenti casuali sia in orizzontale che in verticale. Lo stimolatore per il movimento di pursuit oculare è identico a quello per i saccadici. Il movimento è di tipo oscillatorio (sinusoidale) sia in orizzontale che in verticale. Studio del riflesso ottico-cinetico (OKN) È possibile, inoltre, studiare il nistagno ottico-cinetico. Per questo test è utile proiettare delle bande contrastati tra loro (bianco-nero) o punti in movimento tipo cielo stellato. La stimolazione è orizzontale. 4 / 5

5 È buona norma che il paziente sia attento contando gli elementi contrastati che scorrono sullo schermo posto innanzi. Esame endoscopico del naso e della laringe L esame obbiettivo del naso è della laringe volto a evidenziare eventuali patologie può essere eseguito con delle fibre ottiche che permettono di esaminare ogni angolo delle cavità naso-sinusali, del rinofaringe, dell ipofaringe e della laringe. Sono disponibili fibre ottiche rigide e flessibili, di diverso spessore e angolazione. 5 / 5