LA DIAGNOSI VESTIBOLARE STRUMENTALE
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- Arnoldo Cristoforo Giusti
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1 Il paziente vertiginoso acuto tra territorio e ospedale LA DIAGNOSI VESTIBOLARE STRUMENTALE AUDIOMETRISTA Federica Di Giuseppe U.O.S. di Otorinolaringoiatria Day Surgery Ospedale Maria SS dello Splendore Giulianova (TE)
2 ITER DIAGNOSTICO Paziente vertiginoso acuto ANAMNESI ESAME VESTIBOLARE CLINICO ESAMI STRUMENTALI OTONEUROLOGICI consente una maggiore precisazione nella diagnosi topografica e funzionale
3 DIAGNOSI STRUMENTALE Paziente vertiginoso acuto VALUTAZIONE AUDIOLOGICA VALUTAZIONE VESTIBOLARE sintomi uditivi associati si basa sulla misura dei segni obiettivi valutati dalla bedside examination
4 ESAMI STRUMENTALI U.O.S. di OTORINOLARINGOIATRIA DAY SURGERY GIULIANOVA VALUTAZIONE AUDIOLOGICA ESAME AUDIOMETRICO TONALE ESAME AUDIOMETRICO VOCALE IMPEDENZOMETRIA POTENZIALI EVOCATI UDITIVI DEL TRONCO ENCEFALO (ABR) VALUTAZIONE VESTIBOLARE POTENZIALI EVOCATI VESTIBOLARI MIOGENICI (C-VEMPs) PROVE CALORICHE ELETTRONISTAGMOGRAFIA (ENG)
5 Valutazione audiologica ESAME AUDIOMETRICO TONALE SINTOMI UDITIVI ASSOCIATI ALLA VERTIGINE IPOACUSIA ACUFENE FULLNESS (ovattamento auricolare) -RELAZIONE TEMPORALE CON LA CRISI VERTIGINOSA -UNILATERALITA DELL IPOACUSIA -OMOLATERALITA TRA SEDE DELLA LESIONE VESTIBOLARE E COCLEARE -CORRELAZIONE TOPOGRAFICA TRA SEDE DEL DANNO COCLEARE E VESTIBOLARE
6 Valutazione audiologica ESAME AUDIOMETRICO TONALE ACUFENOMETRIA (determina la frequenza e l intensità dell acufene) RICERCA RECRUITMENT (distorsione intensità) - AUDIOMETRIA TONALE SOPRALIMINARE - SOGLIA DEL FASTIDIO RICERCA ALTRE SENSAZIONI SOGGETTIVE (DIPLACUSIA, DISTORSIONI, FENOMENO DI TULLIO) IPOACUSIA COCLEARE O RETROCOCLEARE?
7 Valutazione audiologica ESAME AUDIOMETRICO VOCALE CURVE OBLIQUE, CURVE A PLATEAU CURVE A CAMPANA (FENOMENO DEL ROLL-OVER) DISSOCIAZIONE VERBO-TONALE (e)
8 Valutazione audiologica IMPEDENZOMETRIA TIMPANOMETRIA STUDIO DEI RIFLESSI STAPEDIALI TEST DI METZ (RECRUITMENT RS EVOCABILI A SOGLIE INFERIORI DI 70 DB RISPETTO ALLA SOGLIA UDITIVA TEST DI ANDERSON (TEST DI DECADIMENTO DEL RS)
9 Valutazione audiologica IMPEDENZOMETRIA test di Anderson NORMALE PATOLOGICO
10 Valutazione Audiologica Paziente vertiginoso acuto ASSENZA SINTOMI UDITIVI VERTIGINE PAROSSISTICA POSIZIONALE VERTIGINE EMICRANICA NEURONITE VESTIBOLARE PRESENZA SINTOMI UDITIVI MALATTIA DI MENIÈRE IPOACUSIA IMPROVVISA NEURINOMA DELL VIII N.C. FISTOLA PERILINFATICA
11 Valutazione audiologica MALATTIA DI MENIÈRE IPOACUSIA NEUROSENSORIALE FLUTTUANTE SUI TONI GRAVI ACUFENE VARIABILE E SOGGETTIVO SENSO DI PIENEZZA AURICOLARE
12 Valutazione audiologica MALATTIA DI MENIÈRE Tende a diventare pantonale, permanente e ingravescente Diviene bilaterale nel 10-15% casi
13 Valutazione audiologica IPOACUSIA IMPROVVISA IPOACUSIA NEUROSENSORIALE > 30 db ALMENO 3 FREQUENZE CONTIGUE INSORTA IMPROVVISAMENTE (entro 3 giorni) 1/3 CASI PRESENTA ACUFENI, VERTIGINI E/O DISTURBI DELL EQUILIBRIO
14 Valutazione audiologica NEURINOMA DELL VIII N.C. IPOACUSIA NEUROSENSORIALE MONOLATERALE AD INSORGENZA IMPROVVISA 1-2% IPOACUSIA ED ACUFENI SINTOMI D ESORDIO PIU FREQUENTI
15 Valutazione audiologica IPOACUSIA ASIMMETRICA Ipoacusia asimmetrica di vecchia data vertigine acuta?
16 POTENZIALI EVOCATI UDITIVI DEL TRONCO ENCEFALICO
17 Valutazione audiologica ABR AUDITORY BRAINSTEM RESPONSE L ONDA V E LA PIU AMPIA, STABILE E FACILMENTE INDIVIDUABILE
18 Valutazione audiologica ABR DIAGNOSI IPOACUSIA COCLEARE E RETROCOCLEARE NEURINOMA DELL VIII N.C. 9O% CASI (ALTRE NEOPLASIE DELL ANGOLO PONTO-CEREBELLARE) NEOPLASIE DEL TRONCO ENCEFALICO MALATTIE DEMIELINIZZANTI
19 Valutazione audiologica ABR
20 Valutazione Vestibolare VERTIGINE ACUTA? Simultanea fredda POTENZIALI EVOCATI VESTIBOLARI MIOGENICI (C-VEMPs) PROVE TERMICHE (MET.FITZGERALD-HALLPIKE) ELETTRONISTAGMOGRAFIA sistema vestibolo-oculomotore sistema visuo-oculomotore
21 Varianti di stimolo dei VEMP OVEMP Bone VEMP Tap VEMP VEMP del massetere Air VEMP Galvanic VEMP VEMP
22 Valutazione vestibolare CERVICAL-VEMPs I C-VEMPs SONO POTENZIALI MIOGENI DI ORIGINE VESTIBOLARE REGISTRABILI DAL MUSCOLO STERNOCLEIDO-MASTOIDEO IN RISPOSTA AD UNA INTENSA STIMOLAZIONE SONORA
23 Valutazione vestibolare C-VEMPs HANNO UNA GENESI SACCULARE CONSENTE STUDIO MONOLATERALE DELLA FUNZIONE OTOLITICA E DELL INTEGRITA FUNZIONALE DEL NERVO VESTIBOLARE INFERIORE RIFLESSO VESTIBOLO-COLLICO
24 Valutazione vestibolare C-VEMPs Interpretazione dei tracciati I tracciati dei C-VEMPs possono essere schematicamente suddivisi in due grandi gruppi : Componenti precoci p13-n23 CBP origine sacculare Componenti tardive.
25 Valutazione vestibolare C-VEMPs
26 Valutazione vestibolare C-VEMPs PARAMETRI PRESENZA/ASSENZA COMPLESSO BIFASICO PRECOCE IPSILATERALE SOGLIA (sospetto di fistola labirintica o deiscenze del CSS) MANCANZA DI CRITERI INTERPRETATIVI E DI SPECIFICHE METODOLOGICHE STANDARDIZZATE
27 Valutazione vestibolare C-VEMPs ALCUNE PATOLOGIE C-VEMPs ALTERATI DEISCENZA DEL CSS O SINDROME DI MINOR NEURINOMA DELL VIII COINVOLGENTE RAMO VESTIBOLARE INFERIORE MALATTIA DI MENIÈRE SCLEROSI MULTIPLA LESIONE MUSCOLARE DEL MUSCOLO SCM
28 Valutazione vestibolare C-VEMPs
29 Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE
30 Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE L onda termica ottenuta con l irrigazione del CUE si irradia alle struttura labirintiche (CSL) provocando correnti convettive Stimolazione eccitatoria (calda) stimolato Stimolazione inibitoria (fredda) opposto Ny lato Ny lato
31 Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE
32 Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE TECNICA DI FITZGERALD-HALLPIKE Paziente supino testa inclinata in avanti di 30 Irrigazione orecchio con acqua a 44 e 30 (250cc in 40sec) 5 min Intervallo di tempo fra un irrigazione e l altra Culmination sec ICE WATER TEST Paziente supino testa inclinata in avanti di 30 10CC di acqua ghiacciata in 4-5 secondi
33 Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE PARAMETRI FREQUENZA DURATA DELLA REAZIONE VELOCITA ANGOLARE DELLA FASE LENTA (VAFL) (correlato alla deflessione della cupola) INDICE DI FISSAZIONE OCULARE (IFO) CONFRONTO FRA LE RISPOSTE DI UN LABIRINTO RISPETTO ALL ALTRO formule di Jongkees PREPONDERANZA LABIRINTICA >20 % PREPONDERANZA DIREZIONALE >30%
34 PROVE TERMICHE DIAGRAMMA DI FREYSSE
35 Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE VANTAGGI VALUTAZIONE SEPARATA DEI DUE EMISISTEMI IMMEDIATA INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI VALUTAZIONI MEDICO-LEGALI SVANTAGGI STIMOLO NON FISIOLOGICO STUDIA SOLO IL CSL STUDIA SOLO LE RISPOSTE A BASSA FREQUENZA NON ESEGUIBILE SE TIMPANO PERFORATO LUNGA DURATA
36 Valutazione vestibolare ELETTRONISTAGMOGRAFIA (ENG) METODI PER LA REGISTRAZIONE DEL NISTAGMO occhiali di Frenzel ELETTRONISTAGMOGRAFIA VIDEONISTAGMOGRAFIA (V.N.G.) posizione degli elettrodi
37 Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE ENG
38 Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE ENG DIAGRAMMA DI CLAUSSEN
39 VANTAGGI Valutazione vestibolare ENG REGISTRAZIONE MOVIMENTI OCULARI CON CONSEGUENTE POSSIBILITA DI UNA VALUTAZIONE E CONFRONTO LONGITUDINALE POSSIBILITA ESEGUIRE INDAGINE OCCHI CHIUSI E AL BUIO RAPIDA E PRECISA DETERMINAZIONE DEI PARAMETRI DEL NY: LIMITI VELOCITA ANGOLARE DELLA FASE LENTA (VAFL) NON REGISTRA MOVIMENTI OCULARI CHE NON MODIFICANO DIPOLO CORNEO-RETINICO INSORGENZA PROBLEMI TECNICI
40 Valutazione vestibolare ENG SISTEMA VISUO-OCULOMOTORE SACCADICI SMOOTH PURSUIT OTTICO-CINETICO
41 Valutazione vestibolare SMOOTH PURSUIT
42 Valutazione vestibolare SACCADICI
43 Valutazione vestibolare SACCADICI
44 THE END
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