PATOLOGIA VESTIBOLARE ED EXTRAVESTIBOLARE POST-TRAUMATICA A cura di! Gianfranco Coppo S.O.C. di ORL ASL 21- Ospedale Santo Spirito Casale Monferrato

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1 PATOLOGIA VESTIBOLARE ED EXTRAVESTIBOLARE POST-TRAUMATICA A cura di! Gianfranco Coppo S.O.C. di ORL ASL 21- Ospedale Santo Spirito Casale Monferrato! Mauro Magnano! Fausto Taranto S.O.C. di ORL Ospedale Mauriziano- Torino

2 VERTIGINE E TRAUMA Sintomi di tipo vertiginoso-posturale sono di FREQUENTE riscontro a seguito di traumi cranici Alto impatto economico e sociale sulla popolazione Il danno vestibolare nei traumi craniocefalici. Vicini C., Campanini A. 1992

3 VERTIGINE E TRAUMA! I traumi cranio-cervicali presentano lesioni complesse con coinvolgimento di diversi organi e apparati! 25% di questi soggetti lamentano vertigine ed altri disturbi dell equilibrio Manfrin et al. 2003! sintomi numerosi e diversamente combinati (necessità di ricorrere ad ampia batteria di test diagnostici)! immediati o tardivi

4 Strutture vestibolari Struttura psichica soggetto TRAUMA Strutture extravestibolari (cerebrali-posturali)

5 MECCANISMO DEL DANNO Traumatismo diretto Traumatismo indiretto " Contusione " Lacerazione " Emorragia " Edema " Erniazione " Distacco otoliti " Idrope endolinfatica " Contraccolpo " Strappamento " Distacco per inerzia Lesione

6 Orecchio interno S.N.C. SEDE DEL DANNO Orecchio medio Strutture cervicali

7 Traumi orecchio medio " Fratture della rocca petrosa longitudinali trasversali od oblique " Disbarismo dell orecchio medio con conseguente otite media barotraumatica

8 Traumi orecchio medio 2! Fratture della rocca petrosa longitudinali con interessamento della membrana timpanica e della catena ossiculare.

9 Traumi orecchio medio 3! Fratture della rocca petrosa -trasversali od oblique, oltre al coinvolgimento dell'orecchio interno, vi può essere una frattura a carico della regione delle finestre

10 Traumi orecchio medio Sintomi! vertigini spesso atipiche per modalità di insorgenza, fattori scatenanti, durata crisi che si possono associare a! ipoacusia trasmissiva o mista! otalgia! otorragia! acufeni! paralisi del nervo facciale! otoliquorrea

11 Traumi orecchio medio 4 Fistola perilinfatica ( da frattura fenestrale) fortemente sospettabile in caso di: anamnesi patologica remota, in caso di trauma datato, positiva per infezioni meningee ricorrenti vertigini parossistiche causate da brusche variazioni pressorie o da rumori intensi vertigini posizionali non parossistiche persistenti per tutto il tempo in cui si mantiene la posizione

12 Semeiotica fisica di una fistola perilinfatica Ricerca di ny provocando variazione pressione endotimpanica mediante: manovra di Valsalva compressione del trago sul CUE timpanometria invio di tono puro per via aerea 120 db HL a 750 Hz (fenomeno di Tullio)

13 Diagnosi differenziale fistola perilinfatica! Ny dopo manovra di Valsalva in caso di malformazione di Chiari (stimolazione pav. IV ventricolo da parte delle tonsille cerebellari erniate attraverso il forame magno)! Sindrome da deiscenza spontanea del canale semicircolare superiore (Minor et al. 2000) o posteriore ( vertigine e ny verticale in risposta ad aumentata pressione nell orecchio o a forti suoni fen. Tullio)

14 TRAUMA ORECCHIO INTERNO 1! CONCUSSIONE O SOCCUSSIONE LABIRINTICA " Disfunzione transitoria vestibolococleare senza substrato anatomopatologico (instabilità e acufeni) " Reperti strumentali aspecifici " Durata 2-3 mesi " Possibile evoluzione in una VPP

15 DANNO LABIRINTICO (1) V.P.P. POST-TRAUMATICA Distacco post-trauma degli otoliti % delle V.P.P. Gordon CR. et al Ghilardi et al. 1989

16 VPP POST-TRAUMATICA vs IDIOPATICA V.P.P. idiopatica Vs. posttrauma (1644 pz.) Katsarkas A. ; Acta otorinolaryng Idiopatiche 1490 casi Posttraumatiche 154 casi # Pazienti più anziani in VPPB idiopatica # Rapporto femmine vs maschi 1:1 nella VPP post-traumatica # CSP più colpito per entrambe # Coinvolgimento bilaterale in VPPB post-trauma CSP vs CSL 99:1 77:1 VPP bilaterale 6,3% 14,3% Età media Prevalenza 1 : :1

17 VPP POST-TRAUMATICA vs IDIOPATICA 2 " Meccanismo fisiopatologico diverso? " V.P.P. post-trauma recidiva maggiormente? Non dati significativi in letteratura Naturale evoluzione favorevole simile in entrambe le casistiche Disturbi soggettivi più prolungati nelle forme post-traumatiche ( interferenze pschiche, sindrome da indennizzo) Ghilardi e Casani 1989

18 DANNO LABIRINTICO (2) VERTIGINE OTOLITICA TRAUMATICA Diseguale distribuzione biaurale di otoliti dopo trauma Brandt Squilibrio funzione vestibolare

19 TRAUMA ORECCHIO INTERNO 2! CONTUSIONE O COMMOZIONE LABIRINTICA Dovuta a emorragie peri o endolabirintiche, lacerazioni m. di Reissner e organo di Corti

20 DANNO LABIRINTICO (3) PERDITA ACUTA DELLA FUNZIONE COCLEO-VESTIBOLARE Sintomatologia: " Ipoacusia neurosensoriale sulle frequenze acute (talora pantonale sino all anacusia) " grande crisi di vertigine rotatoria dopo trauma, durata ore con ny spontaneoposizionale diretto verso il lato sano " Risoluzione progressiva nelle settimane successive per l instaurarsi di compenso centrale " Compenso (lento nei politraumatizzati e nel post-coma) Brandt T

21 DANNO IDROPE LABIRINTICO ENDOLINFATICA (5) POST-TRAUMATICA M. di Ménière ( attacchi ricorrenti di vertigine,ipoacusia, acufeni e fullness) Delayed endolynphatic hydrop (DEH) Trauma determina ostruzione vie del circolo endolinfatico Segal S Non esiste correlazione epidemiologica tra pregresso trauma e malattia di Meniere Berettini Large Vestibular Aqueduct syndrome Meniere posttraumatica

22 VERTIGINE DANNO NERVO DA VESTIBOLARE TRAUMA DEL SNC 1 Gli effetti maggiori ed immediati di un trauma cranico che interessi anche le strutture assiali (contusioni, emorragie) sono segni di sofferenza generalizzata e focale neurologica, in cui i disturbi vertiginoso-posturali perdono di rilevanza. Non sembra avvenire in pz. che non riferiscono perdita di coscienza Alexander

23 VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 2 Importanti da un punto di vista otoneurologico sono: " sequele tardive di tali traumi o " effetti di traumi minori (commozione cerebrale), " Un trauma commotivo o una brusca soccussione dell'encefalo, coinvolgono i lobi frontali, il tronco dell'encefalo e il cervelletto, sedi coinvolte nell'elaborazione delle afferenze vestibolari, visive e pro-priocettive.

24 VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 3 Circa il 60% dei soggetti che hanno subito un trauma cranico lamenta una sindrome post-commotiva " forma minore " forma maggiore

25 VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 4 Sindrome post-commotiva minore! Durata massima 2 mesi! Sensazioni di disequilibrio con impressione di caduta dopo movimenti bruschi del capo! Nausea! Acufeni! Cefalea spesso a casco con predominanza posteriore! Astenia psicofisica! Turbe concentrazione e sonno

26 VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 5 Sindrome post-commotiva maggiore Oltre ai sintomi precedenti " Deficit motori o sensitivi " Possibilità di comparsa di crisi epilettiche (possibili vertigini epilettiche da traumi lobo temporale)

27 VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 6! La semeiotica fisica e strumentale otoneurologica mostra i pattern tipici di una sofferenza centrale: _ Ny spontaneo-posizionali biposizionali bidirezionali persistenti stazionari; Ny verticali che si rinforzano in posizione di Rose; Ny multidirezionali; Ny evocati da manovre oculari (gaze Ny e Ny di rimbalzo); più raramente Ny dissociati o periodico-alternanti.

28 VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 7 Nei grandi traumatizzali cranici, in stato comatoso, l'uso della stimolazione termica dei labirinti può fornire informazioni sullo stato di sofferenza delle strutture del tronco encefalico. tre tipi di risposta! a) se compare Ny si ha una sofferenza relativamente lieve;! b) se compare solo la deviazione tonica lenta dei bulbi oculari, senza il saccadico, la sofferenza è di grado intermedio;! c) se non compaiono la deviazione lenta né tantomeno i movimenti rapidi lo stato di sofferenza del tronco è elevato.

29 WHIPLASH INJURY COLPO DI FRUSTA (1) Harold Cowe 1928 Incidente automobilistico con tamponamento veicolo Evento dinamico e inerziale che provoca iperestensione collo seguita da flessione risultando in uno stiramento dei muscoli e legamenti cervicali posteriori. Carette S

30 TAMPONAMENTO

31 URTO FRONTALE

32 COLPO DI FRUSTA (4) FISIOPATOLOGIA 1) Alterazione tra sistema vestibolare (RVO) e sistema propiocettivo (RCO) 2) Alterazione vascolare (arteria vertebrale) 3) Distacco otoliti dopo trauma cervicale 4) Danno alle strutture cervicali (nucleo vestibolare del bulbo) Ghilardi et Al Si è ancora lontani dal dimostrare la diretta responsabilità dei propriocettori artro-muscolo-tendinei cervicali nel generare vertigine e Ny, con conseguente mancanza di una semeiotica che mostri un'adeguata sensibilità e specificità. Manfrin et al. 2002

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34 COLPO DI FRUSTA SINTOMI " dolore cervicale sintomo più comune presente nel % delle varie casistiche, " disturbi visivi 8-21 %, " i sintomi uditivi nel 4-18%; " I disturbi vertiginoso posturali dal 17 al 25%

35 COLPO DI FRUSTA (2) Sintomatologia immediata (entro 2-3gg) Dolore cervicale, limitazione movimenti collo, cefalea Disturbi cognitivi, insonnia, disturbi otoneurologici, depressione Sintomatologia tardiva (oltre 6 mesi) Dolore cervicale persistente, cefalea, rigidità nucale, depressione, alterazioni vertiginosoposturali Severità trauma, età pz., artrosi cervicale, fattori socio-culturali, problema indennizzo Pearce JMS Radanov 1991

36 COLPO DI FRUSTA (3) Aspetto otoneurologico non preminente (circa 17-25% nelle varie casistiche) Carette 1994 Vertigini di durata variabile, come sensazione di testa vuota, di galleggiamento, di disequilibrio (pochi con vertigini rotatorie) Baloh RW. 1990

37 Circa l 80% di colpi di frusta è seguito da vertigine (che insorge entro 24 ore nel 68% ed entro una settimana nel 15%, con durata di sec o min in estensione e rotazione del capo, soprattutto femmine, con una scala di intensità da 1-10 pari a 4.8, ma basta il riposo per avere benessere nel 90% ). Phillips J of Reab Med 2003 I pazienti che guariscono prima sono quelli che restano meno a riposo, che tengono meno il collare e che sono meglio predisposti e che hanno una minore aspettativa di rimborso (Medical Science Monitor, 2003) (Waddel, 2003 Medical Post)

38 VERTIGINE VERTIGINE PSICOGENA PSICOGENA POST-TRAUMATIC-STRESS DISORDER POST-TRAUMATIC-STRESS DISORDER Patogenesi psico-dinamica innescata da evento traumatico (fisico-psichico) Ansia e depressione possono seguire trauma e causare una reazione psicologica che Alexander si automantiene Factitious vertigo : sorta di vertigine che insorge dopo trauma, causata da problemi psicologici ( depressione, ansia o esasperata anche per ottenere un rimborso) Alexander Alta COMORBIDITA tra post-traumatic stress e vertigine Grisby J., Kaye K. 1993

39 VERTIGINE PSICOGENA POST TRAUMATIC STRESS DISORDER Reazione psicologica grave a seguito di eventi traumatici Esistono 3 tipi di sintomi: - intrusivi: ricordo vivido dell evento traumatico in presenza di elementi che possono riallacciarsi al trauma - da svuotamento : il paziente si ritira rispetto all ambiente - che riguardano lo stato di veglia(arousal symptoms) con costante stato di guardia

40 IPOTENSIONE ORTOSTATICA E VERTIGINE Trauma Lesioni centri pressori Ipotensione Allettamento Vertigine Misurare PA in orto e clinostatismo Anamnesi Holter pressorio Si esaurisce in pochi giorni o settimane Vicini, Campanini