Gabriela Sangiorgi Nicola Alvaro

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1 LA MORTE ENCEFALICA - inizio di un percorso verso la vita - Gabriela Sangiorgi Nicola Alvaro Centro Riferimento Trapianti Emilia - Romagna

2 MORTE CARDIACA E MORTE ENCEFALICA La prima è un concetto più intuibile perché da sempre appartiene alla nostra cultura La seconda può essere inizialmente poco comprensibile, ma rappresenta un dato clinico inoppugnabile

3 MORTE CARDIACA E MORTE ENCEFALICA La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo (Legge n 578 del 29 dicembre 1993) Diverse, invece sono le modalità con cui viene accertata: nei soggetti in arresto cardiaco: ECG prolungato >20 min nei soggetti con gravi lesioni encefaliche sottoposti a misure rianimatorie: commissione medica che, in un determinato arco di tempo, valuta aspetti di tipo neurologico

4 QUALI SONO GLI EVENTI CHE POSSONO PORTARE ALLA MORTE ENCEFALICA? EVENTO ESTERNO EVENTO INTERNO

5 EDEMA EVENTO ESTERNO TRAUMA CRANICO EMORRAGIA ARRESTO DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE NECROSI CELLULARE

6 EVENTO INTERNO EMORRAGIA CEREBRALE ANEURISMA ROTTURA ANEURISMA EMORRAGIA MASSIVA

7 IL TRONCO E LE SUE FUNZIONI CORTECCIA CERVELLETTO TRONCO CENTRO DELLA TERMOREGOLAZIONE CENTRO DEL RESPIRO DUE GRUPPI DI NEURONI GRUPPO VENTRALE GRUPPO DORSALE L ATTIVITA RESPIRATORIA SPONTANEA, IMPLICA UNA RESIDUA FUNZIONALITA DI QUESTE STRUTTURE

8 EVOLUZIONE CLINICA STADIO DEL COMA MORTE CEREBRALE I II III IV INSULTO CEREBRALE PUNTO DI NON RITORNO PUNTI DI RITORNO

9 MORTE ENCEFALICA E SINONIMO DI COMA? NO IL COMA E L ESPRESSIONE CLINICA DI UN DANNO CEREBRALE CHE SI PUO SUPERARE SOLO SE, SPONTANEAMENTE O CON LE TERAPIE, E POSSIBILE LA RIPARAZIONE DEL TESSUTO NERVOSO. TALE CONDIZIONE E DINAMICA E REVERSIBILE LA MORTE, E L ESPRESSIONE CLINICA DI UN DANNO ENCEFALICO IRREPARABILE E DEFINITIVO, DOVE L ENCEFALO NELLA SUA INTEREZZA, E IRRIMEDIABILMENTE DISTRUTTO. TALE CONDIZIONE E STATICA E IRREVERSIBILE

10 MORTE ENCEFALICA E SINONIMO DI COMA? NO IL COMAE L ESPRESSIONE CLINICA DI UN DANNO CEREBRALE CHE SI PUO SUPERARE SOLO SE, SPONTANEAMENTE O CON LE TERAPIE, E POSSIBILE LA RIPARAZIONE DEL TESSUTO NERVOSO. TALE CONDIZIONE E DINAMICA E REVERSIBILE LA MORTE, E L ESPRESSIONE CLINICA DI UN DANNO ENCEFALICO IRREPARABILE E DEFINITIVO, DOVE L ENCEFALO NELLA SUA INTEREZZA, E IRRIMEDIABILMENTE DISTRUTTO. TALE CONDIZIONE E STATICA E IRREVERSIBILE

11 COME SI ARRIVA ALLA DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA? VALUTAZIONE CLINICA ACCERTAMENTO STRUMENTALE

12 VALUTAZIONE CLINICA CONTEMPORANEA ASSENZA DI: Riflessi che partono direttamente dal tronco encefalico Reazione agli stimoli dolorifici Respiro spontaneo Stato di coscienza

13 RIFLESSO FOTOMOTORE STIMOLO CON SORGENTE LUMINOSA INTENSA PER APPREZZARE LA MIOSI PUPILLARE DIAGNOSI CLINICA VIA AFFERENTE: NERVO OTTICO (2 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO OCULOMOTORE (3 PAIO N.C.)

14 RIFLESSO CORNEALE STIMOLO CON CORPO ESTRANEO PER APPREZZARE LA CONTRAZIONE PALPEBRALE DIAGNOSI CLINICA VIA AFFERENTE: NERVO TRIGEMINO (5 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO FACIALE (7 PAIO N.C.)

15 RIFLESSO OCULO-CEFALICO MOVIMENTI ORIZZANTALI RADIPIDI CON LA TESTA PER OSSERVARE LA DEVIAZIONE DEGLI OCCHI DIAGNOSI CLINICA VIA AFFERENTE: NERVO STATO-ACUSTICO (8 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVI OCULO MOTORE,TROCLEARE,ABDUCENTE (3,4,6 PAIO N.C.)

16 RIFLESSO OCULO-VESTIBOLARE ATTRAVERSO UNA SIRINGA SI INIETTANO 50cc DI ACQUA FREDDA 4 C PER OSSERVARE LA DEVIAZIONE OCULARE DIAGNOSI CLINICA VIA AFFERENTE: NERVO VESTIBOLARE (8 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO OCULO MOTORE, ABDUCENTE (3, 6 PAIO N.C.)

17 RIFLESSO GLOSSO FARINGEO CON UN SONDINO SI STIMOLA IL VELO PALATINO E L OROFARINGE PER INDURRE IL CONATO DI VOMITO DIAGNOSI CLINICA VIA AFFERENTE: NERVO GLOSSO FARINGEO (9 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO VAGO (10 PAIO N.C.)

18 TEST DELL APNEA HA LA FINALITA DI DIMOSTRARE L ASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO DIAGNOSI CLINICA VAOLRI DI PCO2 SUPERIORI A 60mmHg valore sufficiente a provocare lo stimolo dei centri del respiro

19 ACCERTAMENTI STRUMENTALI ELETTROENCEFALOGRAMMA ESAME DEL FLUSSO CEREBRALE

20 MORTE ENCEFALICA VALUTAZIONE DELL ATTIVITA ELETTRICA CEREBRALE E.E.G. DIAGNOSI STRUMENTALE PRESENZA DI ATTIVITA ELETTRICA CEREBRALE ASSENZA DI ATTIVITA ELETTRICA CEREBRALE

21 MORTE ENCEFALICA VALUTAZIONE DI FLUSSO CEREBRALE DIAGNOSI STRUMENTALE ARTERIOGRAFIA

22 ACCERTAMENTO DELLA MORTE L ACCERTAMENTO DELLA MORTE CEREBRALE SI BASA QUINDI ESSENZIALMENTE SU DUE CARDINI 1 LA DIMOSTRAZIONE DELL ASSENZA DI TUTTE LE FUNZIONI ENCEFALICHE (CORTECCIA E TRONCO) 2 LA DIMOSTRAZIONE, MEDIANTE LA RIPETIZIONE DEGLI ACCERTAMENTI, DELLA IRREVERSIBILITA

23 MORTE ENCEFALICA - 6 ore per tutti i soggetti indipendentemente dall età - Sotto l anno di vita sempre flusso ematico cerebrale - Morte per anossia l osservazione non può iniziare - Morte per anossia l osservazione non può iniziare prima di 24 ore dall insulto anossico, oppure flusso ematico cerebrale

24 quindi tutte le volte che ci troviamo nella condizione appena descritta, in presenza di documentato consenso o qualora non vi sia opposizione da parte dei parenti, si può e si deve pensare alla donazione degli organi, ricordandosi che per moltissime persone in lista di attesa, il trapianto costituisce l unica opzione terapeutica possibile: senza il trapianto la metà dei pazienti in attesa di cuore o di fegato muore in tempi brevi

25 LEGGE 1 APRILE 1999, N 91 Disciplina la donazione, il prelievo ed il trapianto di organi e di tessuti Istituzionalizza le strutture organizzative per le attività di prelievo e trapianto Introduce il concetto di silenzio-assenso ovvero il consenso informato