Editoriale. Overview Accesso alle cure innovative: una sfida non solo economica per la Sanità pubblica

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1 ISSN: UNA FINESTRA SULLE POLITICHE PER L EPATITE C Volume 1 Numero 3 Settembre 2015 Editoriale Overview Accesso alle cure innovative: una sfida non solo economica per la Sanità pubblica Focus on Terapie antivirali IFN free: e dopo l emergenza? Il paziente con co-infezione da HIV e HCV Point of view Verso un PDTA per la gestione del paziente con epatite C Intervista a Marco Marzioni Curare i detenuti, un atto di Sanità pubblica Intervista a Sergio Babudieri La bioetica di fronte all economia sanitaria Intervista a Dario Sacchini Programmazione, organizzazione e stato dell accesso nella Regione Lazio Intervista a Lorella Lombardozzi Una riflessione sui criteri di valutazione dei nuovi farmaci e sugli attuali assetti del payback Intervista a Giovanna Scroccaro Open discussion

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3 Volume 1 I Numero 3 I Settembre 2015 INDICE 3 Editoriale 4 Overview 4 Accesso alle cure innovative: una sfida non solo economica per la Sanità pubblica 12 Focus on 12 Terapie antivirali IFN free: e dopo l emergenza? Nicola Caporaso 17 Il paziente con co-infezione da HIV e HCV Massimo Andreoni 21 Point of view 21 Verso un PDTA per la gestione del paziente con epatite C Intervista a Marco Marzioni 23 Curare i detenuti, un atto di Sanità pubblica Intervista a Sergio Babudieri 24 La bioetica di fronte all economia sanitaria Intervista a Dario Sacchini 26 Programmazione, organizzazione e stato dell accesso nella Regione Lazio Intervista a Lorella Lombardozzi 28 Una riflessione sui criteri di valutazione dei nuovi farmaci e sugli attuali assetti del payback Intervista a Giovanna Scroccaro 30 Open discussion

4 Realizzata con il patrocinio di UNA FINESTRA SULLE POLITICHE PER L EPATITE C ISSN: EDITORIAL BOARD Alfredo Alberti Massimo Andreoni Nicola Caporaso Massimo Colombo Antonio Craxì Ivan Gardini Antonio Gasbarrini Marco Marzioni Francesco S. Mennini Mario Rizzetto Professore ordinario di Gastroenterologia, Dipartimento di Medicina Molecolare, Università degli Studi di Padova Professore ordinario di Malattie Infettive, Dipartimento di Medicina dei Sistemi, Università di Roma Tor Vergata ; Presidente Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT) Professore ordinario di Gastroenterologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Università degli Studi di Napoli Federico II Direttore Dipartimento delle Units Multispecialistiche e dei Trapianti, UO Gastroenterologia ed Epatologia, Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Università degli Studi di Milano Professore ordinario di Gastroenterologia, Dipartimento Universitario Di.Bi.M.I.S., Università degli Studi di Palermo Presidente EpaC Onlus Professore ordinario di Gastroenterologia, Istituto di Patologia Speciale Medica e Semeiotica Medica, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma; Direttore UOC Medicina Interna e Gastroenterologia, Policlinico Universitario A. Gemelli, Roma Ricercatore, Clinica di Gastroenterologia ed Epatologia, Università Politecnica delle Marche, Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona Professore di Economia Sanitaria; Direttore del Centro di ricerca Economic Evaluation and HTA (EEHTA) del Centre for Economic and International Studies (CEIS), Facoltà di Economia, Università di Roma Tor Vergata ; Presidente di ISPOR Italy-Rome Chapter Professore ordinario di Gastroenterologia, Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Torino REDAZIONE HPS Health Publishing & Services S.r.l. Piazza Duca d Aosta, Milano Tel Fax HCView è un trimestrale pubblicato da HPS Health Publishing & Services S.r.l., Piazza Duca d Aosta 12, Milano, Italia. AboutPublishing è un brand di Health Publishing & Services S.r.l. HCView è una testata registrata presso il Tribunale di Milano, reg. n. 377 del 27 novembre Direttore Responsabile: Massimo Cherubini Finito di stampare nel mese di agosto 2015, da GECA Srl (San Giuliano Milanese - MI) Copyright 2015 Health Publishing & Services S.r.l. Tutti i diritti riservati compresi quelli di traduzione in altre lingue. Sono vietate la riproduzione e l archiviazione in qualsiasi forma e con qualsiasi mezzo elettronico o meccanico, compresa la fotocopiatura, di qualsiasi parte della stessa senza autorizzazione scritta dell Editore. Nota dell Editore: la realizzazione di questa pubblicazione è stata effettuata con la massima accuratezza, ciononostante l Editore non è responsabile per errori, omissioni e/o inesattezze e per qualunque conseguenza derivata dalle informazioni ivi contenute. Per qualsiasi immagine riprodotta e per cui non si sia ottenuta l autorizzazione alla pubblicazione, l Editore è disponibile al riconoscimento dei diritti di copyright in capo agli aventi diritto. Le informazioni riportate nella pubblicazione non sostituiscono le indicazioni contenute nel Riassunto delle Caratteristiche di Prodotto dei farmaci menzionati, a cui il lettore deve fare riferimento. Pubblicazione fuori commercio. Realizzata con il contributo educazionale di AbbVie Srl.

5 Editoriale 3 Editoriale L estate porta buone notizie: continua a salire il numero degli Italiani in cura con i nuovi farmaci anti-epatite C, oltre 14 mila pazienti registrati a fine luglio. Un dato che fa ben sperare per il futuro, nonostante il traguardo dei 50 mila pazienti più gravi, da trattare in via prioritaria, risulti ancora lontano. Serve uno sforzo più grande, ora che è stata superata la fase critica iniziale e che si è ampliata l offerta terapeutica, il che contribuirà a ridurre l onere economico dei nuovi trattamenti a carico del Sistema sanitario. Sono ancora molti i nodi da sciogliere che vanno nella direzione di uniformare e ampliare l accesso alle cure, oggi ancora troppo disomogeneo, con le Regioni del Sud in maggiore difficoltà nel garantire il diritto alla cura ai propri cittadini. In tal senso, risulta prioritario lo sblocco del Piano Nazionale per la prevenzione delle epatiti virali attualmente all esame della Conferenza Stato-Regioni un documento programmatico articolato che punta ad armonizzare l approccio alla gestione della malattia e realizzare una maggiore costo-efficacia degli investimenti destinati alla lotta all epatite C. L adozione di un PDTA unico nazionale, prevista dal Piano, concorrerà in maniera significativa a omogeneizzare l accesso alle cure e la presa in carico dei pazienti, come segnalato dal dott. Marco Marzioni, segretario dell Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF), nella sua intervista rilasciata ad HCView. Altra priorità è la ripartizione delle risorse stanziate dal Governo con il Fondo per i farmaci innovativi, senza le quali molte Regioni stentano con l acquisto dei farmaci da erogare ai pazienti afferenti ai propri Centri regionali. Sancita l intesa con le Regioni, è finalmente arrivata la firma del Ministro Lorenzin al decreto recante le modalità di riparto del Fondo. Bisognerà capire quali saranno le tempistiche con cui sarà realizzata l effettiva assegnazione delle risorse una volta che il decreto sarà perfezionato con la controfirma del Ministro dell Economia e delle Finanze. I recenti tagli alla spesa sanitaria fatti a carico delle Regioni di certo non aiutano, così come pure l attuale meccanismo del payback e delle fasce di sconto progressive in rapporto ai consumi nazionali, che obbligano le Regioni a contabilizzare la spesa dei farmaci a prezzo pieno, salvo poi ottenere i rimborsi in un secondo momento. Altro punto d ombra quello della parziale conoscenza degli sconti prezzo/volume da parte delle Regioni, che, come evidenziato dalla dott.ssa Lorella Lombardozzi dell Area Politica del Farmaco della Regione Lazio, intervistata in questo numero, concorre a una più complessa gestione della programmazione regionale in tema epatite. Il futuro che ci attendiamo nei prossimi mesi è quello di un accelerazione dell accesso per i pazienti rispondenti ai criteri di priorità stabiliti dall Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Un approccio a detta di molti controverso, quello di partire dal trattamento dei pazienti più seriamente compromessi, ma l unico possibile dal punto di vista della sostenibilità economica nel breve periodo. Tuttavia, se oggi sono soltanto i malati più gravi a poter beneficiare delle terapie, è necessario iniziare a programmare nuove categorie di pazienti alle quali offrire i trattamenti quando la fase di emergenza sarà superata. Si tratterà di definire nuove priorità che saranno al centro del dibattito politico-sanitario a venire. Estendere il trattamento a un bacino di pazienti via via più ampio, arrivando a curare anche prima dell insorgenza delle complicanze, significherà poter sfruttare a pieno l efficacia della cura non solo in termini di salute, ma anche di risparmio per il sistema. L epatite C può segnare una svolta epocale nella Sanità italiana, perché grazie a queste terapie estremamente innovative e risolutive, avremo la possibilità di incidere significativamente sui costi complessivi del welfare, ha dichiarato il senatore Antonio Scavone durante un incontro con il board HCView. Un affermazione che sottolinea la necessità di spostare l attenzione dalla mera spesa farmaceutica, tenendo presente che questa sarà compensata dalla riduzione della spesa sanitaria per le patologie HCV-correlate, che comportano costi di gestione molto elevati legati a un assistenza sanitaria intensiva. Se l efficacia di una terapia si misura dal beneficio clinico per i pazienti e dal miglioramento della loro qualità di vita, le storie di chi ha potuto accedere ai nuovi trattamenti raccontano di una speranza di cura dopo tanti fallimenti, sono la testimonianza di come il successo di una terapia possa stravolgere anche una vita che ormai si credeva segnata. Volume 1 I Numero 3 I Settembre 2015

6 4 Overview Accesso alle cure innovative: una sfida non solo economica per la Sanità pubblica a cura della redazione SUMMARY Con l arrivo sul tavolo della Conferenza Stato-Regioni del Piano Nazionale per la prevenzione delle epatiti e la firma del Ministro Lorenzin al decreto per la ripartizione dei fondi alle Regioni, la strategia di attacco all infezione da HCV sta prendendo forma. Nel frattempo, per i pazienti individuati da AIFA come prioritari si registra un accesso alle terapie lento e disomogeneo sul territorio, mentre nella comunità scientifica si apre il dibattito su quali siano altre categorie di pazienti il cui trattamento debba considerarsi urgente e necessario. PIANO NAZIONALE IN DIRITTURA D ARRIVO Il Piano Nazionale per la prevenzione delle epatiti virali da virus B e C (PNEV), messo a punto dal Ministero della Salute e sollecitato anche dall Organizzazione Mondiale della Sanità, è stato finalmente trasmesso dal Governo alla Conferenza Stato-Regioni [1]. L obiettivo principale del PNEV è quello di assicurare un approccio omogeneo a livello regionale per garantire un accesso uniforme alle cure innovative su tutto il territorio italiano. Per questo la cabina di regia resterà a livello centrale: coordinamento e monitoraggio di tutte le azioni pianificate saranno centralizzate con il coinvolgimento, però, di tutti gli stakeholder interessati al problema epatiti in Italia. Cinque le linee strategiche previste dal documento programmatico: epidemiologia, prevenzione, sensibilizzazione, cura e impatto sociale. 1. Più nel dettaglio, la prima linea di indirizzo vuole rinforzare la sorveglianza per identificare i malati non ancora diagnosticati: la mancanza di informazioni epidemiologiche aggiornate, infatti, impedisce di sviluppare politiche idonee e conformi alla dimensione della patologia. In più, si propone la realizzazione di progetti pilota regionali di screening su soggetti a rischio infezione da HCV per valutare, alla luce della disponibilità delle terapie innovative, la costo-efficacia della diagnosi precoce. Infine, si vuole implementare la qualità dei dati del sistema di notifica e di sorveglianza perché il sistema attualmente in uso non soddisfa tutte le esigenze conoscitive relative alle epatiti virali, soprattutto nel caso dell epatite C. 2. La seconda linea di indirizzo ha come obiettivo la riduzione della trasmissione delle epatiti virali grazie alla standardizzazione su tutto il territorio italiano delle attività di prevenzione nei soggetti a maggiore rischio. 3. La terza linea di indirizzo prevede invece la realizzazione di attività per aumentare il grado di consapevolezza della malattia sia nel pubblico generale sia fra gli addetti ai lavori. Il primo passo in questa direzione è rappresentato da un indagine che metta a fuoco le conoscenze che i diversi target hanno delle epatiti virali; il secondo è quello di realizzare campagne informative, educative e di prevenzione nella popolazione generale e nei gruppi a maggiore rischio; il terzo quello di mettere a punto attività di formazione per il personale medico e paramedico e per gli operatori di specifici settori lavorativi, come estetisti, agopuntori, tatuatori. 4. La quarta linea di indirizzo si occupa di cura, trattamento e accesso con l intento di uniformare sul

7 Accesso alle cure innovative: una sfida non solo economica per la Sanità pubblica Overview 5 territorio italiano i sistemi di accesso alle cure. Un obiettivo complesso, da ottenere attraverso sei azioni: l istituzione di una rete nazionale di Centri specializzati; l aggiornamento e l armonizzazione delle linee guida nazionali e la creazione di un unico Percorso Diagnostico, Terapeutico e Assistenziale (PDTA) nazionale; la realizzazione di un registro italiano per identificare cura ed esiti del trattamento delle epatiti virali; la promozione di studi di costo efficacia dei diversi trattamenti e dell impatto complessivo sulla spesa sanitaria sia nel breve sia nel lungo periodo; la promozione di studi clinici per comprendere i meccanismi di trasmissione verticale dei virus per ridurre l infezione del feto; la definizione di percorsi di follow-up per i pazienti HCV guariti. 5. Infine, la quinta linea di indirizzo si concentra sul miglioramento della qualità di vita dei pazienti e delle loro famiglie cercando di trovare nuovi modelli di counselling che aiutino il paziente ad aderire alla terapia e a gestire le relazioni sociali, e sperimentando un modello di assistenza domiciliale per i pazienti in fase di cirrosi avanzata. Un piano articolato, dunque, i cui effetti cominceranno a vedersi non prima di due anni: molte delle azioni partiranno in maniera parallela, ma i tempi previsti dal Ministero per ogni linea di indirizzo non sono mai inferiori a mesi. In questo scenario, ulteriori rallentamenti potrebbero venire dalla mancanza di adeguati finanziamenti. ACCESSO ALLE TERAPIE: A CHE PUNTO SIAMO? A partire dal maggio scorso, il panorama dei nuovi farmaci per il trattamento dell epatite C nel nostro Paese è completo [2]. L Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), in collaborazione con l Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF), ha provveduto ad aggiornare l algoritmo per la scelta della terapia per l epatite C cronica, in funzione degli ulteriori schemi terapeutici che si sono resi disponibili per la cura dell infezione da HCV (paritaprevir/ombitasvir/ritonavir ± dasabuvir, daclatasvir, ledipasvir, interferone peghilato, ribavirina, simeprevir, sofosbuvir) [3,4]. Gli epatologi hanno finalmente a disposizione combinazioni efficaci, ognuna delle quali funziona su un genotipo diverso: in altre parole, si hanno ora tutti gli strumenti per poter eliminare il virus C di qualsiasi genotipo. Va anche considerato che la concorrenza tra i farmaci in commercio determinerà presumibilmente un abbassamento dei prezzi, che potrà aprire la strada a un allargamento dei pazienti ammessi al trattamento. Nel frattempo si pone il problema di come gestire la situazione presente e garantire l accesso ai farmaci almeno a quanti ne hanno diritto. L AIFA ha infatti identificato 7 categorie di pazienti, distribuiti in ordine crescente di priorità in base alla gravità delle loro condizioni [3] (vedi pagine 6 e 7). A questi dovrebbe essere assicurato l accesso alle terapie, a patto che le Regioni inseriscano i farmaci nei propri prontuari. Al 29 luglio, erano i pazienti trattati, circa il 30% dei 50 mila soggetti che avrebbero diritto al trattamento entro al massimo un anno e mezzo [5] (Figura 1). I pazienti, peraltro, denunciano diverse carenze a livello regionale. Le Regioni del Nord, seppur con una minore prevalenza di persone infette, sono quelle che hanno un più facile accesso alle cure, come si evince dall entità dei rimborsi relativi al primo scaglione di sconto al SSN, realizzato in funzione dall accordo prezzo/volume [5]. Il problema principale secondo Ivan Gardini, presidente EpaC è la mancanza del decreto che ripartisce i fondi stanziati dal Governo, senza il quale le Regioni devono anticipare i soldi e, visti i conti della Sanità di molte Regioni, questo non sempre è possibile [6]. Numero trattamenti Criterio Criterio 1 Criterio 4 Criterio 3 Criterio 2 Criterio 5 Criterio 7 Criterio 6 Figura 1. Numero dei trattamenti avviati, suddivisi per criterio di priorità, risultanti dai Registri AIFA al 29 luglio 2015 (modificata da [5] ). Volume 1 I Numero 3 I Settembre 2015

8 6 Overview Categorie di pazienti con accesso prioritario alle nuove terapie anti HCV 1. Pazienti con cirrosi in classe di Child A o B e/o con HCC con risposta completa a terapie resettive chirurgiche o loco-regionali non candidabili a trapianto epatico nei quali la malattia epatica sia determinante per la prognosi 2. pazienti con epatite ricorrente HCV-RNA positiva del fegato trapiantato in paziente stabile clinicamente e con livelli ottimali di immunosoppressione 3. Pazienti con epatite cronica con gravi manifestazioni extra-epatiche HCV-correlate 4. Pazienti con epatite cronica con fibrosi METAVIR 3 (o corrispondente Ishak)

9 Accesso alle cure innovative: una sfida non solo economica per la Sanità pubblica Overview 7 5. Pazienti in lista di trapianto di fegato con cirrosi MELD < 25 e/o con HCC all interno dei criteri di Milano con la possibilità di un attesa di almeno 2 mesi 6. Pazienti con epatite cronica dopo trapianto d organo solido (non fegato) o di midollo con fibrosi Metavir F2 (o corrispondente Ishak) 7. Pazienti con epatite cronica con fibrosi METAVIR F0-F2 (o corrispondente Ishak) METAVIR f0 f1 f2 f3 f4 stadiazione fibrosi Volume 1 I Numero 3 I Settembre 2015

10 8 Overview L incertezza dei finanziamenti ha rallentato inevitabilmente l acquisto dei farmaci da parte di molti Centri in Italia, con evidenti effetti negativi per i pazienti in termini di allungamento delle tempistiche per l avvio dei trattamenti. Una situazione che attende una risposta concreta nei prossimi mesi. La Conferenza Stato-Regioni ha esaminato il decreto predisposto dal Ministero della Salute, di concerto con il Ministro dell Economia e delle Finanze, sulle modalità operative per l erogazione delle risorse stanziate con il Fondo per i farmaci innovativi, previsto dalla legge di stabilità per il 2015, pari a 1 miliardo di euro complessivo per il biennio [7]. E stata quindi sancita l intesa sul documento [8], cui è seguita la firma del Ministro Lorenzin [9]. Il decreto, che ora attende la confrofirma del Ministro Padoan per diventare operativo, prevede che: l AIFA dovrà fornire i dati relativi alla spesa di competenza delle singole Regioni entro i 15 giorni successivi a ciascuno dei primi tre trimestri degli anni 2015 e 2016, tenendo conto che i pazienti possono effettuare i trattamenti anche in Regioni diverse da quelle di residenza. Entro il 31 gennaio dell anno successivo a quello di riferimento, dovranno essere invece comunicati i dati relativi all annualità precedente; nel caso in cui, per ciascuno degli anni 2015 e 2016, la somma delle spese regionali di competenza per i residenti ecceda complessivamente il valore di 500 milioni di euro annui, il Fondo verrà attribuito a ciascuna Regione in misura proporzionale alla spesa regionale di competenza. La quota non coperta dal Fondo resta a carico delle singole Regioni; per quanto riguarda le modalità di rimborso, un primo acconto del 50% sarà versato trimestralmente dal Ministero della Salute, mentre le operazioni di conguaglio saranno effettuate entro il 14 febbraio dell anno successivo a quello di riferimento, sulla base dei dati forniti da AIFA entro il 31 gennaio; la compensazione tra Regioni per l acquisto dei farmaci dispensati a non residenti sarà assicurata attraverso il sistema della fatturazione diretta tra gli enti del Servizio Sanitario Nazionale delle Regioni o Province autonome interessate. In assenza di un piano nazionale attivo, ogni Regione si muove secondo la propria sensibilità e disponibilità. L affaire Toscana, peraltro, sembra rimanere isolato: nessun altra amministrazione ha dichiarato di voler garantire, almeno in questa fase, i farmaci innovativi a tutti i malati di epatite C. L annuncio di metà maggio scorso di voler assicurare a oltre 26 mila pazienti le cure contro i che ne avrebbero diritto secondo i criteri AIFA ha suscitato molte polemiche, sia da parte dell Agenzia sia da parte di Farmindustria e di EpaC. Polemiche che hanno riguardato la legittimità di una delibera di questo genere da una parte, le stime sui costi che la Regione dovrà affrontare nei prossimi tre anni e i risparmi che si produrranno dall altra. In particolare la Giunta aveva scritto: La Toscana ritiene necessario garantire a tutti gli assistiti l accesso gratuito alla terapia farmacologica per la cura dell epatite C. Un ciclo di trattamenti si aggira intorno a euro a paziente. Per la Regione la spesa è stata valutata in 60 milioni di euro nel triennio : 10 milioni nel 2015, 25 nel 2016, 25 nel 2017 [10]. Cifre contestate perché molto più basse di quelle reali secondo Luca Pani, presidente AIFA, ma difese dalla Regione in nome dei risparmi che si produrrebbero con la somministrazione a tutti gli infetti dei farmaci ad azione antivirale diretta. Ad ogni modo, l ipotesi di curare tutti i malati di epatite C toscani resta ad oggi irrealizzata. Infatti, dopo la prima gara andata deserta, la seconda selezione ha visto un unica offerta esaminabile, ma con una proposta di prezzo per trattamento di oltre 10 volte superiore a quella preventivata dalla Regione, per una spesa complessiva di 700 milioni di euro [11]. Procedono senza strappi invece le altre Regioni, cercando però di allargare, dove possibile, i criteri di inclusione. È il caso della Lombardia, che al 19 luglio aveva preso in carico circa pazienti, vale a dire il 35% dei 7 mila cittadini lombardi aventi diritto al trattamento, a fronte di un investimento di 160 milioni di euro [12]. Sulla cura dell epatite C stiamo studiando la possibilità di ampliare i pazienti della Lombardia da trattare con il nuovo medicinale, perché dobbiamo guardare alle successive ricadute positive per quanto riguarda gli accessi ospedalieri e la cronicità, ha dichiarato Mario Mantovani assessore alla Salute della Regione Lombardia [13]. La Regione Piemonte, invece, al 6 luglio aveva avviato 559 trattamenti e ne aveva chiusi 58 con una percentuale di somministrazioni rispetto alle prescrizioni di oltre il 93% [14]. Secondo una nota di Federconsumatori [15], a luglio in Emilia Romagna erano circa i pazienti in cura con i nuovi farmaci antivirali, mentre quelli seguiti dai Centri che presentano i criteri definiti da AIFA per il trattamento nei prossimi sei-nove mesi sono circa In Campania, al 22 giugno, erano i pazienti in trattamento [16]. In Sicilia, secondo quanto

11 Accesso alle cure innovative: una sfida non solo economica per la Sanità pubblica Overview 9 riportato dalla Rete Regionale dell HCV, al 29 luglio erano i pazienti avviati al trattamento, su un totale di cittadini siciliani aventi diritto alla terapia [17]. I dati non permettono di capire né di che tipo di pazienti si tratti né della quota di aventi diritto curati fino a questo punto. Meno avara di informazioni la comunicazione della Regione Lazio, che ha annunciato lo scorso 1 luglio di aver già acquistato farmaci anti-epatite C per oltre 69 milioni di euro a carico del Fondo per la spesa farmaceutica regionale. Uno stanziamento che permetterà agli 11 Centri abilitati alla prescrizione dei nuovi farmaci di erogarli a pazienti candidabili al trattamento. All inizio di luglio erano 18 i pazienti che avevano terminato il ciclo terapeutico e erano in trattamento. In circa l 80% dei casi si tratta di persone con cirrosi epatica e nel 5% dei casi malati di tumore primitivo del fegato correlato all HCV. La maggior parte dei pazienti (circa il 75%) è affetto da un genotipo difficile da eradicare e più della metà ha già sperimentato, senza successo, precedenti terapie a base di interferone e/o di ribavirina [18] (Figura 2) (19/07/15) 559 (06/07/15) (01/07/15) (07/07/15) (22/06/15) /07/15 Figura 2. Pazienti in trattamento con farmaci antivirali ad azione diretta (DAAs) di seconda generazione, in alcune Regioni italiane (elaborazione sulla base di dati pubblicati/forniti dalle amministrazioni regionali, alla data dell ultimo aggiornamento disponibile). L EPATITE C NELLE CARCERI La necessità di ampliare i criteri stabiliti da AIFA, sulla base della gravità della malattia da una parte e della sostenibilità della terapia dall altra, viene ormai affermata da più parti. Una popolazione che merita attenzione è quella dei carcerati. Secondo una ricerca della SIMSPe (Società Italiana di Medicina e Sanità Penitenziaria) il 60-80% dei detenuti che transitano ogni giorno nelle carceri italiane presenta almeno una patologia: due detenuti su tre quindi sono malati. Tra le malattie più frequenti proprio quelle infettive, che interessano il 48% dei detenuti italiani. Tra queste la più diffusa è l epatite C, con una prevalenza del 33% (percentuale dei detenuti che risultano anti-hcv positivi). La possibilità, recentemente introdotta, dell uso dei cosiddetti antivirali ad azione diretta (DAAs) per trattare efficacemente i pazienti affetti da HCV, ha radicalmente mutato l atteggiamento dei clinici, spesso portati a rimandare la terapia in pazienti detenuti relapser o non responder, ad un momento successivo alla carcerazione. La possibilità di eradicare con elevate probabilità di successo le infezioni da HCV cosiddette difficili rende indispensabile secondo la SIMSPe, anche per i pazienti detenuti, applicare le Linee guida italiane e internazionali sul trattamento da HCV e sulle coinfezioni HCV/HIV, concretizzando quel principio di parità di trattamento già sancito dal legislatore. Proprio gli effetti della coinfezione HCV/HIV sull evoluzione della malattia del fegato hanno spinto i rappresentanti delle associazioni Lila, Nadir e Plus, Massimo Oldrini, Filippo Schloesser, Sandro Mattioli a chiedere ad AIFA l attivazione di un tavolo per la revisione dei criteri di inclusione. Secondo i dati presentati alla Conferenza Italiana su AIDS e Retrovirus, in Italia ci sono coinfetti HIV/HCV, di cui 8.000, nonostante una malattia del fegato moderata, progrediranno verso la cirrosi e il cancro del fegato con un ritmo molto più rapido della norma. Nei prossimi 5 anni, se non verranno trattati con i nuovi farmaci, di questi ne moriranno 376 e 500 svilupperanno una malattia epatica grave [19]. Volume 1 I Numero 3 I Settembre 2015

12 Overview 10 UNA SPERANZA DOPO TANTI FALLIMENTI Cosa significhi riacquistare una speranza di cura dopo aver tentato molte strade e aver assistito inermi al fallimento di tutte le terapie proposte lo si può capire solo sentendo parlare un paziente. Sono loro, quelli che hanno potuto partecipare alle sperimentazioni e quelli che hanno già ricevuto la terapia su base regionale, a raccontare di un cambio sostanziale della propria qualità e prospettiva di vita. Come Massimiliano Conforti, 42 anni, con più di 20 anni di malattia alle spalle e 47 mesi di diverse terapie provate. Tutte inesorabilmente fallite. La diagnosi mi è stata fatta a 21 anni, l infezione invece l ho contratta alla nascita per via di una trasfusione. All inizio non capivo cosa significasse, mi sono rifiutato di affrontare il problema, cercavo di evitare le situazioni che sapevo pericolose, ma non volevo cambiare stile di vita, ricorda Conforti. La negazione del problema passa anche per il rifiuto delle terapie, per paura degli effetti collaterali e di sentirsi davvero malato. Poi, per amore, ho deciso che dovevo curarmi, ma la prima esperienza è stata fallimentare: sia la combinazione interferone e ribavirina sia quella con la forma peghilata dell interferone e la ribavirina hanno fallito, con effetti collaterali però importanti, come una broncopolmonite durata 40 giorni. La delusione è forte e il fisico debilitato, così per diversi anni Conforti non si cura. Fino al 2004, quando scopre di avere la cirrosi. Da quel momento sono entrato in diversi studi sperimentali, sempre però con interferone e ribavirina in associazione con altri farmaci, ma non ho ottenuto risultati se non quelli di cadere in depressione, avere diversi disturbi di natura dermatologica, essere soggetto a crisi di panico e di ansia. Fino al 2013, quando ho chiesto di essere arruolato per provare una combinazione senza interferone, e sono rinato. Gli effetti collaterali sono stati minimi, la terapia è orale e quindi facilmente gestibile. Questo è importante anche perché aiuta a prendersi cura meglio di se stessi: se non stai troppo male per via della terapia la segui con più entusiasmo e fai tutti i controlli che devi fare. A un anno e mezzo dalla fine del trattamento sono ancora negativo e finalmente, dopo anni in cui non riuscivo a pensare ad altro se non alla mia malattia, ora riesco a pianificare il mio futuro personale e lavorativo. GUARDARE IN FACCIA LA VITA Il diritto a poter pianificare il proprio futuro dovrebbe essere garantito a tutti, soprattutto ai bambini. La storia di Amelia, 43 anni, parla di delusioni e sensi di colpa, ma anche di voglia di vivere e combattere, perché quello che è successo a lei non succeda a nessun altra donna. Amelia convive con l epatite C da più di vent anni, la sua è una malattia moderata, tenuta sotto controllo grazie a uno stile di vita attento. Quando arriva il momento di fare un figlio, Amelia si scontra con la lama a doppio taglio delle percentuali: le probabilità di trasmettere il virus al feto sono poche, circa il 5%, ma ci sono. Purtroppo il figlio di Amelia fa parte di questa piccola porzione di nati malati da madri positive all HCV. Lo abbiamo scoperto a un mese dalla nascita e il dolore è stato grandissimo. Vedere la propria malattia negli occhi di tuo figlio è una sensazione che non auguro a nessuno, racconta la donna. Non ho voluto fare un secondo figlio per non rischiare un altra volta. Amelia oggi si batte affinché i nuovi farmaci antivirali ad azione diretta (DAAs) vengano garantiti anche alle donne come lei, che vogliono fare dei figli o che sono madri e si devono occupare dei figli: sono medicinali che ridanno la speranza, e li dobbiamo dare a chi la vita la dà o se ne prende cura, dice ancora. La sua posizione è portata avanti anche dalla European Association for the Study of the Liver (EASL), che nelle sue Raccomandazioni per il trattamento dell Epatite C inserisce le donne in età fertile fra le categorie di pazienti che dovrebbero essere trattati con i nuovi farmaci, indipendentemente dallo stato di fibrosi epatica [20] (Tabella 1). Il rischio di trasmissione verticale cresce all aumentare della carica virale della madre: trattare quindi la donna con i DAAs permetterebbe di abbassare, fino quasi ad azzerare, questo rischio. Si potrebbe prendere spunto dalla pratica clinica nel caso dell infezione da HIV, dove trattando la madre si evita la nascita di un figlio malato. Perché anche se è vero che nel caso dell infezione da HCV il rischio di trasmissione verticale, da madre a feto, è basso, è altrettanto vero che esiste e che il danno è reale. Come dimostra la storia di Amelia e di suo figlio.

13 Accesso alle cure innovative: una sfida non solo economica per la Sanità pubblica Overview 11 Priorità di trattamento Il trattamento è indicato Il trattamento dovrebbe essere prioritario Il trattamento è legittimo Il trattamento può essere rinviato Il trattamento non è raccomandato Gruppo di pazienti Tutti i pazienti che hanno già avuto una terapia e quelli naïve alla terapia, con malattia epatica compensata e non compensata Pazienti con fibrosi significativa (F3) o cirrosi (F4), inclusa la cirrosi non compensata Pazienti con coinfezione HIV Pazienti con coinfezione HBV Pazienti con indicazione al trapianto di fegato Pazienti con reiterazione di HCV dopo trapianto di fegato Pazienti con manifestazioni extra-epatiche clinicamente rilevanti Pazienti con affaticamento debilitante Soggetti a rischio di trasmissione HCV (assunzione di droghe per via iniettiva, pratiche sessuali ad alto rischio fra uomini, donne in età fertile desiderose di gravidanza, pazienti in emodialisi, detenuti) Pazienti con fibrosi moderata (F2) Pazienti senza malattia o con forma lieve (F0-F1) e nessuna delle manifestazioni extra-epatiche sopra menzionate Pazienti con bassa aspettativa di vita per malattie concomitanti non correlate al fegato Tabella 1. Indicazioni per il trattamento dell epatite C cronica nel Chi dovrebbe essere trattato e quando? (modificata da [20] ). Bibliografia 1. Schema di Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante Piano nazionale per la prevenzione delle epatiti virali da virus B e C (PNEV) del 24 giugno Consultabile su: allegato pdf 2. AIFA. Regime di rimborsabilità e prezzo del medicinale per uso umano Sovaldi (sofosbuvir), autorizzata con procedura centralizzata europea dalla Commissione europea. Determina n. 1353/2014. GU Serie Generale n.283 del Consultabile su: caricadettaglioatto/originario?atto.datapubblicazionegazzetta= &atto. codiceredazionale=14a09382&elenco30giorni=false Regime di rimborsabilità e prezzo del medicinale per uso umano Olysio (simeprevir). Determina n. 1638/2014. GU Serie Generale n.44 del Consultabile su: caricadettaglioatto/originario?atto.datapubblicazionegazzetta= &atto. codiceredazionale=15a01297&elenco30giorni=false Regime di rimborsabilità e prezzo del medicinale per uso umano Daklinza (daclatasvir). Determina n. 495/2015. GU Serie Generale n.101 del Consultabile su: Nj7Rbx6g.ntc-as1-guri2a Regime di rimborsabilità e prezzo del medicinale per uso umano Harvoni (ledipasvir/ sofosbuvir). Determina n. 544/2015. GU Serie Generale n.109 del Consultabile su: sg;jsessionid=ksqx7pvlbc21i+omnmjvdw.ntc-as2-guri2b Regime di rimborsabilità e prezzo del medicinale per uso umano Exviera (dasabuvir). Determina n. 633/2015. GU Serie Generale n.118 del Consultabile su: sg;jsessionid=1fu4vfn69ewmso4ydbgu3g.ntc-as4-guri2a Regime di rimborsabilità e prezzo del medicinale per uso umano Viekirax (ombitasvir, paritaprevir, ritonavir). Determina n. 634/2015. GU Serie Generale n.118 del Consultabile su: sg;jsessionid=0q8jiddl3foljg9frvzlog.ntc-as2-guri2b 3. AIFA. Comunicato del 10 luglio 2015 Aggiornato l algoritmo per la scelta della terapia per l epatite C cronica. Consultabile su: aggiornato-l%e2%80%99algoritmo-la-scelta-della-terapia-l%e2%80%99epatite-ccronica. Aggiornamento di: AIFA. Comunicato 428 del 24 marzo 2015 Pubblicato il nuovo Algoritmo per la terapia dell Epatite C cronica. Consultabile su: gov.it/sites/default/files/comunicatistampa/comunicato_aifa_n428.pdf 4. AISF. Documento di indirizzo dell Associazione Italiana per lo Studio del Fegato per l uso razionale di antivirali diretti di seconda generazione nelle categorie di pazienti affetti da epatite C cronica ammesse alla rimborsabilità in Italia. Documento pubblicato online in data 17 dicembre 2014, aggiornato il 26 giugno Consultabile su: org/media/33645/documento_hcv.final.26giu.2015.pdf 5. Senato della Repubblica. Indagine conoscitiva sulla sostenibilità del Servizio sanitario nazionale con particolare riferimento alla garanzia dei principi di universalità, solidarietà ed equità. Audizione rappresentanti dell AIFA. 29 luglio Documentazione depositata nella seduta n.270 del 29 luglio Consultabile su: xmanager/projects/leg17/attachments/documento_evento_procedura_commissione/ files/000/003/002/aifa.pdf 6. ANSA, Roma, 16 maggio Bozza di decreto del Ministero della Salute di concerto con il Ministro dell Economia e delle Finanze. Oggetto: Disciplina delle modalità operative di erogazione delle risorse stanziate ai sensi dell articolo 1, comma 593, della legge 23 dicembre 2014, n.190, a titolo di concorso al rimborso per l acquisto dei medicinali innovativi di cui alla lettera a) dell articolo 8, comma 10, della legge 24 dicembre 1993, n.537 e s.m.i., negli anni 2015 e Consultabile su: onlus/all/decreto_fondo_farmaci_innovativi.pdf 8. Conferenza delle Regioni e delle Province autonome. Intesa sullo schema di decreto del Ministro della Salute di concerto con il Ministro dell Economia e delle Finanze concernente modalità operative per l erogazione delle risorse stanziate, ai sensi dell articolo 1, comma 593 della legge 23 dicembre 2014 n. 190, a titolo di concorso al rimborso per l acquisto di medicinali innovativi. Consultabile su 9. Ministero della Salute. Comunicato del 6 agosto Ministro Lorenzin firma decreto riparto Fondo farmaci innovativi. Consultabile su: p3_2_4_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=salastampa&p=comunicatistampa&id= Delibera n. 647 del Programma per l eradicazione del virus dell epatite cronica C nella popolazione toscana. Consultabile su: uploads/2015/06/delibera-regione-toscana-_n-647_del_ pdf 11. Farmaci anti-epatite C, prezzi alle stelle, a rischio la cura per tutti, La Repubblica Cronaca di Firenze, 9 luglio Consultabile anche su: cronaca/2015/07/09/news/farmaci_anti_epatite_c_in_toscana_ prezzi_alle_stelle_a_ rischio_la_cura_per_tutti / 12. Regione Lombardia. Sanità. Farmaci epatite C, Regione stanzia 160 milioni. Consultabile su: %2FDetail &cid= &pagename=rgnwrapper 13. Adnkronos Salute, Roma, 27 giugno 2015; 17: Dati forniti dalla Regione Piemonte, Settore A14070 Farmaceutica Ospedaliera e Territoriale 7 luglio ANSA, Bologna, 7 luglio Dati forniti dalla Regione Campania, UOD Politica del Farmaco e dispositivi 1 luglio Rete HCV Sicilia. Consultabile su: IRCCS Lazzaro Spallanzani. Comunicato stampa del 1 luglio 2015 La Regione stanzia 69 milioni per nuovi farmaci anti-epatite C. Percorso centralizzato di acquisto alla farmacia dello Spallanzani. Consultabile su: Lila Onlus, Nadir Onlus, Plus Onlus. Comunicato stampa. ICAR: 8000 persone coinfette HIV/ HCV a rischio vita. Associazioni chiedono audizione a AIFA. 19 maggio Consultabile su: /659-cs-icar EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C J Hepatol 2015 Jul;63(1): Consultabile su: Volume 1 I Numero 3 I Settembre 2015

14 12 Focus on Terapie antivirali IFN free: e dopo l emergenza? Nicola Caporaso Professore ordinario di Gastroenterologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia Università degli Studi di Napoli Federico II SUMMARY Grazie alle nuove terapie IFN free la maggioranza dei pazienti, anche quelli con malattia epatica avanzata, ha la concreta possibilità di guarire dall infezione in modo rapido e persistente. Oggi sono i malati più gravi a beneficiare delle terapie, ma è necessario iniziare a programmare nuove categorie di pazienti alle quali offrire i trattamenti quando la fase di emergenza sarà in larga parte superata. Sono molteplici gli scenari possibili che saranno oggetto di dibattito nei prossimi mesi. UNA NUOVA SPERANZA PER I PAZIENTI L infezione da virus dell epatite C (HCV) può determinare in maniera subdola cirrosi ed epatocarcinoma ed essere la causa di morte per molti soggetti portatori dell infezione. Dopo anni di approccio terapeutico con farmaci spesso mal tollerati ed efficaci solo in circa la metà dei soggetti trattabili, finalmente c è la disponibilità di antivirali con elevata efficacia e soprattutto utilizzabili anche in malati con patologia epatica avanzata. I costi molto elevati hanno però indotto le Autorità regolatorie a stabilire criteri di priorità, basati prevalentemente sulla gravità/evolutività della patologia epatica. In sintesi, è prevista la rimborsabilità del trattamento solo per i soggetti con infezione da HCV nei quali il ritardo della terapia può comportare rapido peggioramento della patologia e/o complicanze che mettano a rischio la vita. La diversa efficacia e tollerabilità dei vari antivirali di seconda generazione variano in rapporto al genotipo, allo stadio di fibrosi e ai precedenti trattamenti; ciò ha reso necessario elaborare linee guida per un utilizzo il più appropriato possibile. È da sottolineare che tali indicazioni derivano dai risultati dei trial registrativi, ed è quindi probabile che dall esperienza su larga scala in real life possano essere proposte modifiche, anche sostanziali. La guida all uso razionale degli attuali antivirali diretti (DAAs) di seconda generazione nelle categorie di pazienti affetti da epatite C cronica ammesse alla rimborsabilità in Italia è reperibile sul sito dell Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF) [1]. L EPATOLOGO E I NUOVI DAAs, OGGI È un buon periodo per gli specialisti che si occupano di malattie epatiche virali. Dopo anni di attese disilluse, finalmente la maggioranza dei soggetti con infezione da HCV può ottenere la rapida e persistente negativizzazione di HCV-RNA. Soggetti che non potevano effettuare terapia con interferone o che non avevano risposto a cicli di terapia con interferone peghilato e ribavirina, o con la triplice terapia (interferone peghilato, ribavirina e telaprevir o boceprevir), hanno improvvisamente ripreso a sperare di guarire. E quindi sta succedendo che larghe coorti di soggetti, da anni in attesa presso gli ambulatori o che avevano abbandonato ogni rapporto con il Centro specialistico per carenza di prospettive terapeutiche, stanno emergendo dal torpore emotivo in cui erano piombate e si avvicinano alla terapia richiedendo di essere curate con l attesa di sicura guarigione. I medici che si confrontano con questi pazienti sono consapevoli di avere armi terapeutiche molto efficaci,

15 Terapie antivirali IFN free: e dopo l emergenza? Focus on 13 con le quali possono vincere la guerra all infezione da HCV, ma in questa fase stanno emergendo alcuni problemi che richiedono la massima attenzione, anche organizzativa: l eradicazione dell infezione da HCV nelle malattie epatiche avanzate elimina l infezione ma non guarisce la malattia, anche se in molti casi ne migliora la storia naturale. Il medico ha, di conseguenza, difficoltà a far comprendere che la terapia può riuscire a eliminare il virus ma non guarisce la cirrosi, e quindi deve fronteggiare la reazione di un soggetto che, convinto di sicura guarigione, viene disilluso dalle parole del medico; agli ambulatori dei Centri Prescrittori afferiscono attualmente malati gravi con malattia avanzata (per il rispetto dei criteri di rimborsabilità) e spesso anziani (metà della popolazione italiana con infezione da HCV ha età superiore a 60 anni), con la conseguente necessità di approccio multidisciplinare, in strutture altamente qualificate e con possibilità di interazione con altre discipline specialistiche; gli attuali DAAs, definiti efficaci e sicuri, hanno comunque interazioni farmacologiche importanti. E i soggetti che in questa fase storica accedono al trattamento sono fragili, quasi sempre con patologie associate e praticamente sempre in trattamento con molti altri farmaci; i soggetti con infezione da HCV, che non rientrano nei criteri stabiliti dall Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), avvertono come incomprensibile il diniego da parte del medico della prescrizione di un farmaco che può guarirlo da un infezione potenzialmente contagiosa e che può evolvere in una malattia potenzialmente mortale; esiste una categoria di soggetti nei quali gli attuali DAAs non sono (ancora) utilizzabili (soggetti in età pediatrica, con insufficienza renale grave, in emodialisi) o sono risultati meno efficaci di quanto atteso (genotipo 3). FUTURO PROSSIMO Fra un po di mesi o qualche anno, questa fase di emergenza sarà in larga parte superata e quindi è necessario iniziare a programmare le categorie di pazienti alle quali offrire i nuovi trattamenti. Sarebbe ovviamente ottimale trattare tutti i soggetti con infezione da HCV il più precocemente possibile. Infatti, l eliminazione dell infezione da HCV in un soggetto con epatite cronica, prima dell evoluzione in cirrosi, consente la guarigione sia dell infezione che della malattia. Ma se il Sistema Sanitario Nazionale non ha la possibilità di offrire a tutti la terapia con gli attuali DAAs, diventa indispensabile predisporre ulteriori criteri di priorità. POSSIBILI FUTURI CRITERI DI PRIORITÀ 1. Soggetti con epatite cronica da HCV, con fibrosi < 3, ma con maggiore rischio di progressione della malattia. 2. Soggetti con manifestazioni extra-epatiche dell infezione da HCV, nei quali la guarigione dell epatite da HCV migliora/guarisce la patologia associata o comunque consente una migliore gestione della stessa. 3. Soggetti con altra patologia con insoddisfacente qualità della vita, nei quali la terapia antivirale consenta, con la guarigione/miglioramento della malattia da HCV, una migliore gestione della patologia associata. 4. Soggetti con epatite cronica da HCV con fibrosi < 3, a elevato rischio di trasmissione dell infezione o, comunque, nei quali l essere potenzialmente contagiosi pone gravi problemi nella vita lavorativa e di relazione. 5. Soggetti nei quali le attuali terapie non sono ancora utilizzabili (insufficienza renale grave, soggetti in emodialisi, soggetti in età pediatrica ecc.). 1. Soggetti con epatite cronica da HCV, con fibrosi < 3, ma con maggiore rischio di progressione della malattia. Uno dei possibili criteri, se si continua a seguire le attuali modalità di scelta, potrebbe essere quello di offrire la rimborsabilità, dopo aver trattato i pazienti con malattia evoluta, a chi è a maggiore rischio di progressione. Alcune categorie: Coinfezione HBV + HCV HCV + diabete mellito HCV + NAFLD (steatosi non alcolica) HCV + accumulo di ferro HCV in donne in periodo perimenopausale Tra queste categorie riporto solo due esempi che, con il criterio del maggiore rischio di evolutività, potrebbero essere considerati prioritari in futuro. Soggetti con coinfezione da virus dell epatite B e virus dell epatite C (HBV + HCV) I soggetti con coinfezione HBV + HCV sono prevalen- Volume 1 I Numero 3 I Settembre 2015

16 14 Focus on temente di sesso maschile, di età media inferiore ai soggetti con la sola infezione da HCV. Numerosi studi hanno evidenziato maggiori rischi di progressione della fibrosi, epatocarcinoma e morte, rispetto ai soggetti con monoinfezione da HCV. Secondo gli attuali criteri AIFA la rimborsabilità del trattamento IFN free è offerta solo ai soggetti con fibrosi avanzata ( F3). Non abbiamo dati certi sul numero di soggetti con coinfezione HBV + HCV e con fibrosi < F3. Dati raccolti qualche decennio fa documentavano una prevalenza di coinfezione HBV + HCV, in tutti i tipi di patologia epatica, con percentuali oscillanti fra il 7% e il 15%. Ma l epidemiologia dei virus B e C è cambiata molto rapidamente negli ultimi due decenni, con una netta riduzione del numero di infezioni da HBV, per cui oggi, in assenza di dati epidemiologici recenti, è praticamente impossibile avere la stima esatta del numero dei soggetti affetti da epatite cronica con questa duplice etiologia virale e fibrosi < F3. Osservazioni personali fanno ipotizzare che la rimborsabilità della terapia dovrebbe interessare solo poche migliaia di soggetti HBV/HCV-positivi, esclusi dalla rimborsabilità con gli attuali criteri AIFA. Soggetti con infezione da HCV e diabete mellito L infezione da virus dell epatite C (HCV) e il diabete mellito rappresentano due problemi di salute pubblica a forte impatto sociale ed economico. Secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità, sono circa 346 milioni le persone affette da diabete in tutto il mondo. I dati Istat 2010 indicano che è diabetico il 4,9% degli italiani (5,2% delle donne e 4,5% degli uomini), quindi circa 3 milioni di persone. Nel mondo sono circa 170 milioni le persone HCV-positive (circa il 3% della popolazione mondiale), e in Italia si calcola che i soggetti con infezione da HCV siano circa 1 milione. Dalla scoperta dell HCV nel 1989, l associazione HCV + diabete mellito è stata oggetto di numerosi studi che hanno documentato prevalenze più elevate di anti-hcv positività nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 rispetto ai controlli. Uno studio multicentrico italiano [2] ha riportato una prevalenza del 7,2% con un range tra il 5,2% e il 10,8% in accordo con la diversa distribuzione dell infezione virale nelle aree geografiche considerate. Diversamente, la prevalenza del diabete di tipo 2 nei pazienti HCV-positivi è risultata essere del 12,6%, significativamente più alta rispetto ai controlli sani (7%) e ai pazienti HBV-positivi (4,9%) [3]. Pazienti diabetici HCV-positivi hanno un aumentato rischio di evoluzione in cirrosi e sviluppo di epatocarcinoma rispetto a soggetti non diabetici. Di estremo interesse il dato che l eradicazione dell infezione da HCV in pazienti epatopatici e diabetici ha determinato un miglioramento dell omeostasi glicidica oltre che dell epatopatia. Quindi, l eradicazione del virus, nei pazienti diabetici HCV-positivi, potrebbe avere beneficio sia sull evoluzione della malattia epatica che del diabete. Non esistono dati certi sul numero dei soggetti con diabete e infezione da HCV con fibrosi < F3. Si può ipotizzare che ci sia qualche decina di migliaia di soggetti con queste caratteristiche. 2. Soggetti con manifestazioni extra-epatiche dell infezione da HCV, nei quali la guarigione dell epatite da HCV migliora/guarisce la patologia associata o comunque consente una migliore gestione della stessa. Quando si valuterà l apertura della prescrivibilità a nuove categorie a rischio, non si potranno non prendere in considerazione i soggetti con manifestazione extra-epatiche dell infezione da HCV. Di seguito sono elencati alcuni esempi di manifestazioni extra-epatiche che, in maniera più o meno documentata, sono state associate all infezione da HCV: crioglobulinemia mista nefropatia crioglobulinemica sindromi linfoproliferative a cellule B gammopatie monoclonali porfiria cutanea tarda lichen planus cardiomiopatie psoriasi Attualmente, con il criterio 3, sono rimborsabili i trattamenti solo dei soggetti con Epatite cronica con gravi manifestazioni extra-epatiche HCV correlate (sindrome crioglobulinemica con danno d organo, sindromi linfoproliferative a cellule B). Riporto solo un esempio, tra le innumerevoli patologie considerate associate all infezione da HCV che, anche se non associate eziopatogeneticamente, potrebbero trarre notevoli benefici dall eradicazione dell infezione da HCV. Soggetti con epatite cronica da HCV e lichen planus La prevalenza dell infezione cronica da virus C nei soggetti affetti da lichen planus varia dallo 0,5% al 35%, come riportato da diversi studi. Si tratta di soggetti più anziani di quelli non affetti dall epatopatia e