Il PDTA per il paziente con epilessia farmacoresistente in Toscana

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1 Il PDTA per il paziente con epilessia farmacoresistente in Toscana Composizione Gruppo di Lavoro Roberto Campostrini Luciano Gabbani Renzo Guerrini Alfonso Iudice Raffaele Rocchi Gaetano Zaccara Monica Frassineti Secondo i dati della letteratura mondiale l epilessia in tutte le sue forme (genetiche, sintomatiche e criptogenetiche) presenta, nei paesi dell area industrializzata, una prevalenza tra 3.5 e 10.7 per 1000 ed un incidenza sempre nei paesi industrializzati tra 24 e 53 per , aggiustato per età. I dati ottenuti, per difetto, dall ARS Toscana incrociando dal 1999 al 2009 le SDO con diagnosi primaria o secondaria di Epilessia con i codici di esenzione per patologia, danno un tasso grezzo di prevalenza del 5.2 per La discordanza dei dati generali rispetto ai dati riportati nella letteratura mondiale, e soprattutto la loro variabilità, è legata a vari fattori, spesso insormontabili nell indagine statistica: 1) il rifiuto di alcuni pazienti di essere certificati per patologia; 2) la quota di ultra sessantacinquenni in cui non viene fatta l esenzione per patologia per la presenza di esenzione per reddito e/o per età; 3) la presenza di patologie complesse, genetiche o acquisite, in cui l epilessia sia presente come uno degli svariati sintomi e la sua codifica specifica vada perduta nella diagnosi generale. L utilizzo dei dati sulla spesa per i farmaci antiepilettici, in un primo tempo pensati come traccianti, vengono vanificati dal fatto che la maggioranza di essi ha anche ampio utilizzo clinico diverso dall epilessia (dalla psichiatria come stabilizzanti del tono dell umore alla terapia del dolore, soprattutto di tipo nevralgico). Tale patologia ha comunque un impatto statistico-economico significativo. Escludendo le forme ad etiologia genetica in cui esiste una base molecolare congenita, le forme sintomatiche e critpogenetiche presentano oggi possibilità di indagini terapeutiche che, oltre alle consuete terapie farmacologiche sempre più costose (perché lo è la ricerca sui meccanismi sempre più raffinati identificati alla base di questa patologia) comprende obbligatoriamente una possibile opzione di terapia chirurgica volta a rimuovere il focus epilettogeno ed è quindi potenzialmente, definitivamente risolutiva di questa patologia; in alternativa sono disponibili anche tecniche (stimolazione vagale e più di recente la Deep Brain stimulation) che hanno valenza di terapie palliative su certi tipi di crisi nelle forme più gravi. Questa via terapeutica è fatta di numerosi steps diagnostici via via sempre più raffinati, allo scopo di individuare esattamente l area epilettogena e le modalità più consone di approccio chirurgico fatti 1

2 in ambiente di alta specializzazione e adusi a procedimenti chirurgici diagnostici, e poi eventualmente terapeutici, peculiari e posti in essere da personale con qualifiche professionali altamente specialistiche. Il CSR ha promosso un gruppo di studio sui PDTA della NCH dell epilessia farmacoresistente allo scopo di verificare la possibilità intraregionale di accedere a questi percorsi, evitando fughe verso centri più noti, ma non per questo più capaci, limitando quindi la spesa sanitaria compensatoria, senza peraltro voler limitare la libera scelta del singolo cittadino. L indagine è stata condotta sottoponendo ai vari centri ove ci si occupasse, a qualsivoglia livello, di epilessia un questionario volto a inquadrare le possibilità operative nel campo dell epilessia, sia clinico che neurofisiologico, neuropsicologico, di neuroimaging, genetico e di diagnostica, anche invasiva, e della terapia NCH disponibili in loco. Sono stati anche distinti 2 percorsi, adulti e bambini/adolescenti (coordinatori Dr. Campostrini e Prof. Guerrini) viste le diverse possibilità/peculiarità chirurgiche che ciascuno dei 2 gruppi offre. Dalle informazioni raccolte si è potuto dedurre una pianta (finora strettamente nota solo agli addetti ai lavori) del network regionale a disposizione a vari livelli per l assistenza a questa patologia, a cui potersi rivolgere a seconda dell Area Vasta di appartenenza del paziente, a seconda dei vari steps diagnostici necessari nel percorso. È stata altresì possibile l individuazione di 2 centri regionali (Meyer e Siena) che vantano già una esperienza ed una casistica pluriennale in campo di selezione, studio e trattamento chirurgico dell epilessia. Riportiamo qui di seguito i risultati dell indagine che indica le competenze che ogni centro che si occupa di epilessia offre ai cittadini e che costituiscono una funzione selettiva per le Epilessie farmacoresistenti ADULTO (coordinatore Dr Campostrini): Strutture che hanno risposto al questionario e coinvolti a vario livello nella gestione dei pazienti con epilessia con particolare riguardo allo specifico dell indirizzo terapeutico NCH AOUC AOUP AOUS Neurologia Centro epilessie Arezzo Neurologia Lucca Neurologia Livorno Neurologia Torregalli, Firenze Neurologia Osp. Versilia Neurologia-Centro Epilessie Prato Neurologia Grosseto Neurofisiopatologia Presidio Osp. Lotti Pontedera Neurologia e Neurofisiopatologia Empoli Fase 1 Clinica: STEPS DIAGNOSTICI EFFETTUATI DAI PRESIDI SOPRA ELENCATI 2

3 (Inquadramento della sintomatologia, ipotesi di lavoro e impostazione della diagnostica) AOUS, AOUP, AOUC, Firenze Torregalli, Arezzo, Grosseto, Livorno, Prato, Lucca, Pontedera, Versilia, Empoli. L AOUS possiede un team dedicato alla selezione Neurochirurgica. Fase 2 Diagnostica Strumentale: - Neurofisiologica: EEG standard ed in deprivazione di sonno: tutti i centri summenzionati EEG dinamico/ Video EEG diurna: Livorno, Prato, Arezzo, AOUS, AOUP, AOUC, Versilia. Pontedera, Firenze Torregalli Video EEG 24 H: AOUC, Firenze Torregalli, AOUP, AOUS, Arezzo Long Term- Video EEG: AOUC, AOUP, AOUS, Arezzo, Firenze Torregalli - Diagnostica Neuropsicologica (anche localizzatoria di aree eloquenti): Completa : AOUC, AOUP, AOUS, Arezzo Parziale (senza tests localizzatori): Firenze Torregalli (con completamento c/o Meyer), Lucca, Prato, Livorno, Pontedera - Diagnostica per immagini RMN <> 1.5 Tsl: Tutti i centri RMN 3 Tsl: AOUP, CNR Cisanello SPECT ictale/interictale- PET: AOUC, AOUP, AOUS, Prato, Arezzo frmn/wada Tests: AOUP, AOUC, Arezzo, CNR Cisanello - Valutazione genetica e metabolica Laboratori presenti a Meyer, AOUS, AOUP Fase 3 Disponibilità Neurochirurgica Diagnostica e Interventistica Specifica: Valutazione invasiva (registrazioni intracraniche): AOUS Lobectomia temporale e amigdalo-ippocampectomia. Lobectomie extratemporali. Resezioni lobari: AOUS. Impianto e regolazione di Stimolatore Vagale /Deep Brain Stimulation: AOUC, AOUP, AOUS 3

4 Awake surgery e mappaggio funzionale corticale intraoperatorio: AOUS (in AOUC competenze per il Parkinson, eventuale standardizzazione e addestramento di personale per quanto riguarda l Epilessia). Istopatologia: Anatomopatologo dedicato allo studio delle lesioni intrinsecamente epilettogene (malformazioni dello sviluppo corticale, tumori glioneuronali): AOUS. Fase 4 Outcome e follow up post chirurgico: Completo (elettroclinico, Neuropsicologico, Radiologico): AOUP, AOUS, Arezzo Parziale (Prato, Livorno, AOUC, Firenze Torregalli, Pontedera) Solo NPS: Lucca Reinvio al centro proponente per il periodico controllo del paziente. BAMBINO (coordinatore Prof Guerrini) Quadro riassuntivo rilevamento delle risorse locali disponibili per la selezione/valutazione pre-chirurgica e follow-up del paziente operato in età pediatrica Centri che hanno risposto al questionario e coinvolti nel Rilevamento: 8 Neurologia Pediatrica, Dipartimento Neuroscienze, AOU Meyer, Firenze Neuro Psichiatria Infantile, Dipartimento Neuroscienze, AOU Meyer, Firenze IRCCS Stella Maris, Pisa UOC Neurofisiopatologia, Presidio Ospedaliero Lotti, Pontedera, Pisa USFMIA Pisa ASL 5 Struttura Territoriale Salute Mentale infanzia adolescenza, Siena ASL 7 Centro Epilessia, Ospedale S.Donato, Arezzo Sez Pediatria- Dip. Pediatria, AOUS, Siena Fase 1 Clinica; (raccolta dati anamnestici, primo inquadramento epilettologico, impostazione terapia medica, identificazione pazienti farmacoresistenti): AOU Meyer (ambulatorio dedicato), IRCCS Stella Maris, Presidio Ospedaliero Lotti Pontedera; Ospedale S. Donato Arezzo; AOUS. Presenza di team dedicato alla chirurgia dell aepilessia:aou Meyer Fase 2 Diagnostica Strumentale non Invasiva: Neurofisiologica: EEG standard veglia e sonno /Video EEG diurna: AOU Meyer; IRCCS Stella Maris; Presidio Ospedaliero Lotti Pontedera; Ospedale S. Donato Arezzo; AOUS EEG dinamico: Pontedera. 4

5 Long Term- Video EEG (almeno 24 ore di registrazione): AOU Meyer; IRCCS Stella Maris; AOUS. Diagnostica Neuropsicologica Specificamente mirata alla valutazione prechirurgica: AOU Meyer. Livello cognitivo e test specifici: IRCSS Stella Maris; Ospedale S. Donato Arezzo; Pisa USL 5; Siena USL 7; AOUS. Diagnostica per immagini RMN <> 1.5 Tesla AOU Meyer; IRCCS Stella Maris; Presidio Ospedaliero Lotti Pontedera; Ospedale S. Donato Arezzo; AOUS. RMN 3 Tesla: AOU Meyer. SPECT ictale/interictale: AOUS. frmn: AOU Meyer. Valutazione genetica e/o metabolica AOU Meyer; IRCCS Stella Maris; Ospedale S. Donato Arezzo; AOUS. Fase 3 Disponibilità Neurochirurgica Preoperatoria e Operatoria: Reparto NCH generale (solo lesionectomie): AOUS NCH con competenze specifiche nell ambito della chirurgia dell epilessia pediatrica e possibilità di effettuare oltre alle lesionectomie anche lobectomie temporali ed extratemporali,resezioni multilobari, emisferectomie/emisferotomie: AOU Meyer Valutazione invasiva (registrazioni intracraniche intra ed extraoperatorie): AOU Meyer Awake surgery e mappaggio funzionale corticale intraoperatorio: AOU Meyer Impianto e regolazione di Stimolatore Vagale/Deep Brain Stimulation: AOU Meyer; AOUS. Istopatologia: Anatomopatologo dedicato allo studio delle lesioni cerebrali in generale: AOUS Anatomopatologo dedicato allo studio delle lesioni intrinsecamente epilettogene (malformazioni dello sviluppo corticale, tumori glioneuronali): AOU Meyer. FASE 4 Outcome e Follow Up post Chirurgico: Elettroclinico, Neuropsicologico, NeuroRadiologico: AOU Meyer; IRCCS Stella Maris, Ospedale S. Donato Arezzo; AOUS. Elettroclinico e neuro radiologico: Presidio Ospedaliero Lotti Pontedera. Solo Neuropsicologia: Pisa USL 5 e Siena USL 7. 5

6 SEDI per il PERCORSO dell ADULTO Fase I: CLINICA: Individuazione delle epilessie farmacoresistenti AOUC, AOUS, AOUP, Firenze Torregalli, Prato, Lucca, Pontedera, Livorno, Grosseto, Versilia, Arezzo, Empoli Ambulatorio nella UO Neurologia o Centro Epilessie AOUS TEAM dedicato alla NCH epilessia

7 Fase II: Diagnostica Neurofisiologica Tutti i centri EEG standard/ Deprivazione di sonno AOUP, AOUC, AOUS, Livorno, Prato, Versilia, Pontedera, Arezzo, Firenze Torregalli EEG Dinamico/ Video EEG diurna Firenze Torregalli, Arezzo, AOUC, AOUP, AOUS Video EEG 24 H AOUC, AOUP, AOUS, Firenze Torregalli, Arezzo Long term Term Video EEG

8 Fase II: Valutazione genetica e metabolica AOUP, AOUC, AOU Meyer

9 Fase II: Diagnostica Neuropsicologica con Test localizzatori AOUC, AOUP, AOUS, Arezzo COMPLETA Prato, Lucca, Livorno, Firenze Torregalli, Versilia, Pontedera Parziale (Senza test localizzatori) Fase II: Diagnostica per Immagini Tutti i centri RMN 1.5 Tsl AOUP, CNR Cisanello AOUC, AOUP, AOUS, Prato, Arezzo RMN 3 Tsl frmn PET/SPECT ictale e interictale AOUC, AOUP, Arezzo, CNR Cisanello

10 Fase III: NCH Diagnostica ed Interventistica Specifica AOUS Valutazioni Neurofisiologiche invasive AOUS Lobectomie temporali, extratemporali. Resezioni polilobari AOUS Mappaggio funzionale intraoperatorio. Awake Surgery AOUC, AOUP, AOUS NCH palliativa (Stimolatori vagali e DBS)

11 Fase III: Istologia con Anatomia Patologica dedicata alle lesioni epilettogene AOUS Fase IV: Outcome e Follow Up Post Chirurgico AOUP, AOUS, Arezzo Completo: Elettroclinico, NPS, radiologico AOUC, Prato, Livorno, Firenze Torregalli, Pontedera Parziale (clinico ed elettrofisiologico) Lucca Solo Neuropsicologia

12 SEDI per il PERCORSO PEDIATRICO Fase I: CLINICA AOU Meyer, AOUS, Pontedera, IRCCS Stella Maris, Arezzo Ambulatorio nelle UO Neurologia/NPI o Centro Epilessie AOU Meyer Team dedicato alla NCH delle Epilessie

13 Fase II: Diagnostica Neurofisiologica EEG Standard/ Video - EEG diurna EEG dinamico Long-term video - EEG AOU Meyer, AOUS, Pontedera, IRCCS Stella Maris, Arezzo Pontedera AOU Meyer, AOUS, IRCCS Stella Maris Fase II: Diagnostica Neuroimmagini RMN 1,5 T RMN 3 T SPECT ictale interictale/pet fmri/wada Test AOU Meyer, AOUS, Pontedera, IRCCS Stella Maris, Arezzo AOU Meyer AOUS AOU Meyer

14 Fase II: Diagnostica Neuropsicologica Livello cognitivo e Test specifici Mirata alla valutazione prechirurgica IRCCS Stella Maris, Pisa ASL 5, Arezzo, AOUS, Siena ASL 7 AOU Meyer Valutazione genetica e metabolica AOU Meyer, AOUS, IRCCS Stella Maris, Arezzo

15 Fase III: DISPONIBILITA NCH PREOPERATORIA E OPERATORIA Valutazioni neurofisiologiche invasive Intra ed extraoperatorie Solo Lesionectomie Lesionectomie, lobectomie Temporali ed extratemporali Resezioni multilobari Chirurgia palliativa (stimolazione vagale/dbs) AOU Meyer AOUS AOU Meyer AOU Meyer, AOUS Istopatologo dedicato allo studio lesioni epilettogene Istopatologo dedicato allo studio delle lesioni Cerebrali in generale AOU Meyer AOUS

16 Fase IV: OUTCOME Completo (elettronico, neuropsicologico, neuroradiologico) Elettroclinico e neuroradiologico Solo neuropsicologico AOU Meyer, IRCCS Stella Maris, Arezzo, AOUS Pontedera Pisa ASL 5, Siena ASL 7

17 Identificativo Centro di appartenenza Nome Data di nascita Sviluppo precoce

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20 DATI GENERALI Esame neurologico Etá esordio crisi Tipo crisi Frequenza crisi

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23 Eziologia N farmaci utilizzati Terapia in corso RMN 1.5 T

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26 ESAMI EFFET RMN 3 T RMN 7T Video-EEG (1 h) nell'età pediatrica Video-EEG (> 24 h) Valutazione NPS

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29 ETTUATI SPECT critica PET RMN funzionale Grid SEEG ECcoG

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32 Monitoraggio intraoperatorio Consulenza Genetica Indagini genetiche ATTIVITA' CHIRURGIC N. casi indagati N. casi indagati portati ad non portati ad intervento intervento chirurgico chirurgico

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35 CA N.casi portati a chirurgia palliativa (VNS)